ARDS高危患者氣管插管中可視喉鏡聯合PETCO2應用對救治質量影響

許 艷，杜葉平*，賈素紅，李 倩，肖春玲

（淮安市第二人民醫院急診科，江蘇 淮安 223002）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征，多由肺內原因和/或肺外原因而引起氧儲備能力差，患者常表現為急性起病、病因復雜、呼吸窘迫、病情危重，因高病死率而倍受關注，急診急救時對人工氣道建立的時限要求高[1-3]。此外，存在自主呼吸的ARDS高危患者，在判斷氣管導管位置時，既往采用聯合肺部聽診的方法，該方法易因自主呼吸音而影響操作者的判斷，需反復多次多種方式判斷，從而影響人工氣道建立時間，延誤有效救治時機[4-5]。呼氣末二氧化碳（PETCO2）是一種不僅可以監測通氣也能反映循環功能和肺血流情況的較新的無創監測技術，具有高度的靈敏性，為常規麻醉監測手段[6]。我院急診科在接診ARDS患者時采用可視喉鏡聯合PETCO2技術，可有效提高一次插管成功率，縮短氣管插管時間，盡早進行機械通氣治療，迅速改善患者肺部循環，改善血氣結果，成功提高救治質量。本文將我院2017年1月～2020年7月間68例應用可視喉鏡進行氣管插管的ARDS高危患者聯合應用不同協助方法的救治評測及預后結局進行回顧分析并總結如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2017年1月～2020年7月間68例應用可視喉鏡進行氣管插管的ARDS高危患者，其中聯合應用聽診器的32例患者為A組，另外36例應用可視喉鏡聯合PETCO2進行氣管插管的患者作為B組。納入標準：①患者診斷符合1999年中華醫學會呼吸病學分會制定的ARDS診斷標準；臨床表現為急性起病、呼吸頻數大于30次/分和（或）呼吸窘迫，PaO2／FiO2≤200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[7]。②胸部X線檢查顯示為兩肺浸潤陰影。排除心源性肺水腫患者。其中，A組：男20例，女12例，年齡18～89歲，平均（62.56±10.12）歲；APACHEⅡ評分（19.64±6.18）分；診斷：肺挫傷3例，有毒物質吸入2例，全身嚴重感染10例，嚴重多發傷8例（多發骨折4例、連枷胸1例、嚴重腦外傷3例）、休克2例，藥物中毒4例，急性肺栓1例，氣道異物1例、血氣胸2例。B組：男22例，女14例，年齡19～92歲，平均（63.83±11.47）歲；APACHEⅡ評分（18.89±6.05）分；診斷：肺挫傷4例，有毒物質吸入3例，全身嚴重感染11例，嚴重多發傷7例（多發骨折3例、連枷胸1例、嚴重腦外傷3例）、休克3例，藥物中毒3例，急性肺栓2例，氣道異物1例、血氣胸1例。兩組患者臨床資料比較無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 A組：應用可視喉鏡進行氣管插管，聯合應用聽診器進行肺部聽診，通過呼吸音聽診以鑒別氣管導管是否在氣管內，通過聽診有無呼吸音，雙肺呼吸音是否對稱、一致。①兩肺聽診呼吸音對稱，說明氣管插管成功，導管位置合適。②兩肺聽診呼吸音不對稱，說明單肺通氣，或者導管插入過深。③如聽診無呼吸音，說明氣管導管誤入食道[8]。

1.2.2 B組：應用可視喉鏡進行氣管插管，聯合應用PETCO2，通過監測氣管導管內呼氣末的CO2濃度。①如果PETCO2偏低，每次通氣都沒有改變，或者為0，證明氣管導管是在食道內。②如果PETCO2高或正常值，且每次通氣末都一致，證明氣管導管在肺內，而且通氣時將血液中CO2帶出，從而證明氣管導管在氣管內[9]。

1.3 觀察指標

①記錄兩組患者氣管插管情況，以及判斷導管位置正確和判斷導管在位時間情況，并進行對比。②分別于插管前后，對兩組患者的動脈血檢測血氧分壓(PaO2)，二氧化碳分壓（PaCO2）進行監測，記錄并計算氧合指數（PaO2／FiO2）以進行對比。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件檢驗，計數資料以例（%）表示，組間比較采用x2檢驗，計量資料數據以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

B組患者一次性氣管插管成功率、判斷導管位置正確率明顯高于A組（均P＜0.05），預后結局中，兩組病死率無明顯差異（P＞0.05）。見表1。B組判斷導管在位時間及氣管插管所用時間較A組均明顯縮短（均P＜0.05）；A組插管后機械通氣時間為(6.57±1.65)d，B組插管后機械通氣時間為(7.12±1.83)d，組間比較無統計學差異（P＞0.05）。見表2。兩組插管前及插管成功后動脈血氣分析結果中PaO2、PaCO2、氧合指數（PaO2／FiO2）差異均不明顯，無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表1 A、B組一次性插管成功率、判斷導管位置正確率和病死率比較[n(%)]

表2 A、B組判斷導管在位、氣管插管及機械通氣時間比較（±s）

表2 A、B組判斷導管在位、氣管插管及機械通氣時間比較（±s）

組別 n 判斷導管在位時間(秒) 氣管插管所用時間(秒) 機械通氣時間（d）A組 32 23.66±2.33 60.24±1.35 7.56±1.38 B組 36 12.32±2.43 26.31±3.54 7.32±1.47 t值 - 19.5821 50.9894 0.6915 P值 - ＜0.001 ＜0.001 0.4916

表3 A、B組插管前后動脈血氣分析結果比較（±s）

表3 A、B組插管前后動脈血氣分析結果比較（±s）

項目插管前 t值 P值插管后 t值 P值A組（n=32）B組（n=36） A組（n=32）B組（n=36）PaO2（mmHg） 60±3.12 61±2.92 -1.365 0.1769 96±3.45 99±2.31 -1.418 0.161 PaCO2（mmHg） 22±3.21 23±2.23 -1.505 0.137 34±2.55 35±1.96 -1.824 0.073 PaO2／FiO2（mmHg） 146±2.88 145±3.24 1.3380 0.1855 208±3.48 209±2.53 -1.366 0.177

3 討 論

當前，國際上對ARDS的診斷及嚴重程度分層的判斷多采用“柏林定義”方法，同時需要與多種疾病進行鑒別診斷，明確鑒別診斷前提下的治療方案中，目前機械通氣和非機械通氣治療尚無統一定論，其有效治療方法也仍在繼續探索[10]。據周光偉、鄭禾等臨床多項報道證明，早期的可視喉鏡進行氣管插管的有創機械通氣治療，可以更好的進行治療監測與指導治療，盡快緩解患者病情危重程度，預后評測優于無創機械通氣方案[11-12]。

機械通氣前氣管插管所使用的普通光纖喉鏡，需要在口、咽、聲門同軸下直視插管，易受患者口咽部結構、體位限制及肥胖程度的影響，不易暴露聲門，在困難氣道時應用則插管難度更大[13-14]。可視喉鏡通過影像系統采集信息后將圖像傳至屏幕上從而間接暴露聲門，無需充分提起下頜直視聲門，就可將咽喉部結構清晰地到顯示在液晶屏幕上，在操作過程中能清晰地觀察到咽喉部結構以及導管所到達的位置，能很好地暴露聲門，觀測聲門的運動，在聲門開放時將氣管導管送入氣管內。減少導管對咽喉部不必要的刺激和創傷，同時避免誤插入食道的可能[15]。據阮義峰[16]等相關學者報道，對意識和反射并未完全消失的患者，插管過程中直接上提喉鏡顯露聲門時，對舌根、咽喉部的刺激和插入氣管導管對氣管的刺激，可導致強烈的心血管反應，還可出現嗆咳、屏氣、惡心、嘔吐、反流等不良反應乃至嚴重并發癥。

有自主呼吸、或/和清醒患者判斷氣管導管是否在肺內時肺部聽診易受患者自主呼吸、屏氣影響，出現誤判斷。PETCO2監測是判斷氣管插管是否成功的金標準, 氣管插管插入氣道只要通氣1次即能監測出PETCO2波形和數值, 可迅速客觀判斷氣管插管位置[17-18]。

通過回顧性分析，可視喉鏡聯合PETCO2方法，可有效鑒別氣管導管是否在氣管內，提高依從性插管成功率效果明顯，可明顯縮短操作時間，但對氣管插管深度、以及是否單肺通氣，PETCO2指標反應不敏感，對改善肺循環，改善血氣分析結果作用兩組相似。可視喉鏡聯合聽診器鑒別氣管導管是否在氣管內，是通過呼吸音聽診來間接判斷的，受外界影響因素多，甚至在食道內也可聽到通氣聲音類（似呼吸音）易發生誤判，但可鑒別導管深度位置，鑒定是否有單肺通氣。本研究顯示，可視喉鏡聯合PETCO2監測應用于ARDS等急危重癥患者氣管插管中，可提高一次氣管插管成功率，可明顯縮短患者插管時缺氧時間。

應用可視喉鏡為ARDS高危患者進行氣管插管以開通有創機械通氣治療，可為患者搶救贏得寶貴時間。插管時聯合聽診器或者PETCO2方法，對患者肺通氣與換氣遠期預后影響沒有明顯差異。總之，應用可視喉鏡聯合PETCO2氣管插管法，在臨床應用中更為方便、可行，對ARDS高危患者中的應用早期效果更具有優勢。