關于煙臺市基層衛生事業發展的調研與思考

包信勇 金 玲 王盛平 于子偉 鹿 寧 姜曉明 李國良 陳振鐸

煙臺市衛生健康委員會，264003 山東 煙臺

近年來，在煙臺市委、市政府的堅強領導下，全市醫療衛生健康事業取得了長足發展，建立起了較為完善的醫療衛生服務體系。截至2019年底，全市醫療衛生機構5 271所，衛生技術人員4.8萬人，床位總數4.3萬張。全市醫療機構共有三級醫院17家，其中，三級甲等綜合醫院3家，煙臺毓璜頂醫院位居全國地市級醫院第4名，躋身全國醫院百強行列。全市醫療機構有6個院士工作站，有3個國家級(中醫類)重點專科和62個省級重點專科，有“泰山學者”4名，國家、山東省、煙臺市級有突出貢獻的中青年專家分別有2人、7人和13人。2019年全市人均期望壽命達到80.47歲。2019年孕產婦、嬰兒和5歲以下兒童死亡率分別為6.57/10萬、2.67‰、3.68‰。全市優質醫療資源較為豐富，大多數疑難危重疾病在本市就可以得到有效救治，為廣大群眾提供了較好的醫療衛生保障。但衛生資源分布城鄉差距較為突出，優質醫療資源主要集中在城區，基層力量比較薄弱。本文以煙臺市為例，從基本情況、存在的問題及原因、改進措施和建議等方面進行了闡述。通過對相關數據和實例的分析，結合長期實踐經驗，提出加快提升基層醫療衛生機構服務能力的建議。

1 基本情況

2019年全市常住人口712.18萬，其中城鎮居民463.43萬、農村居民248.75萬。共有鄉鎮衛生院105處、社區衛生服務中心52處，在編在崗職工6 251名、自聘返聘職工2 942名、離退休人員3 191名。現有村衛生室(社區衛生服務站)3 035處，共有鄉村醫生4 318名。2019年度，全市157處鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)完成門急診526.21萬人次，出院19.95萬人次，開展手術10 883例。

2 存在的問題及原因

2.1 基層醫療機構業務功能發生轉變

近10年來，隨著經濟的發展，人們對優質醫療資源的需求不斷提高。基層醫療機構承擔的公共衛生服務項目日益增多，部分機構出現了“重公衛輕醫療”的現象，基層醫療機構臨床科室設置人員減少、公共衛生服務科室人員力量增強，臨床的門急診量和住院量出現了逐年下降的趨勢，全市157處鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)2019年與2014年比較，門急診量下降30.68%，住院量下降10.80%，手術例數下降8.26%。原因如下：

(1)基層藥品種類偏少。根據國家基本藥物制度，基層醫療衛生機構用藥按照“國家基本藥物目錄(基層醫療衛生機構配備使用部分)”規定執行，因此，基層用藥還不能完全滿足臨床需求和群眾要求，影響了臨床業務開展。

(2)公共衛生任務繁重。基層承擔的公共衛生服務項目日益增多，達到14大類。基本公共衛生和家庭醫生簽約服務考核嚴、任務重，人力投入約占全體職工的1/2，臨床醫師轉崗到公共衛生崗位的人員越來越多，基層臨床學科建設“捉襟見肘”。

2.2 基層醫療衛生機構財政投入不足

鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)屬于公益一類事業單位，多數縣市區受財力限制，實際投入沒有按照公益一類足額保障，部分縣市區基層醫療衛生機構甚至處于“自負盈虧”和“自我發展”狀態。統計結果顯示，全市超過80%的鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)已經出現不同程度虧損。由于經費短缺，藥品配備不足，群眾買不到想購買的藥，從事鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)醫務人員收入少。

2.3 基層醫療衛生機構人才短缺

截止到2019年底，全市157處鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)人員編制總量為7 696名，現有在編在崗人員6 251名，空編率達18.78%(表1)，距離5%的空編控制上限[1]還有很大差距。衛生專業技術人員學歷偏低，本科及以上學歷1 596名，占25%左右；在專業分布上，全科、中醫、麻醉、影像、婦科、兒科等專業技術人才尤其缺乏。基層醫療衛生機構人才短缺原因分析如下：

(1)人才引進困難。基層工作環境艱苦、待遇低，成長空間有限，多數醫學院校畢業生不愿到基層工作，即使降低報考門檻，仍有很多崗位因達不到開考比例而取消招聘計劃，很多專業“招空”現象每年都有。

(2)人才流失。醫務人員培養周期較長，一般需要8～10年才能成為業務骨干，一旦工作能夠獨當一面，部分人員就會選擇調離或辭職。此外，住院醫師規范化培訓管理制度進一步加劇了人才流失速度，很多臨床醫師規范化培訓結束后直接就被二級醫院或三級醫院招錄。2016—2018年全市鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)招聘人員314名，流失人員59名，招進的是新人，流失的是骨干，對基層醫療衛生工作影響很大。

表1 基層醫療衛生機構空編率

2.4 鄉村醫生人才結構不合理

全市共有行政村6 443個，現有村衛生室2 767個，在崗鄉村醫生4 318名，平均每村擁有鄉村醫生0.67名，離每個村衛生室配備2名鄉村醫生的基本標準[2]差距很大。從鄉村醫生年齡構成來看，30歲以下鄉村醫生占0.56%，31～50歲占39.90%，51歲以上占比59.54%，年齡結構老化，后備力量明顯不足。鄉村醫生從知識結構來看，執業醫師(含助理)569人，占13.75%。主要原因如下。

(1)鄉村醫生收入低。藥品收入是鄉村醫生收入來源之一，目前藥品實行零差率銷售。其他收入包括基本藥物定額補貼、公共衛生考核補助以及一般診療費收入等，年收入低于1.5萬元的鄉村醫生占到了76.7%。調查結果，全市75%的鄉村醫生對自己的收入水平不滿意，25%的鄉村醫生滿意程度為一般。棲霞市曾于2017年集中招聘鄉村醫生，面向社會發布招聘鄉村醫生崗位134個，但僅有11人報名，實際錄用9人。

(2)鄉村醫生工作負擔較重。新醫改政策實施后，由于民生工程和人口老齡化逐步增加，鄉村醫生除了常規的診療活動以外，要從事大量的公共衛生和醫療保健工作。原則上每1 000人應配備不少于1名鄉村醫生，調查結果，全市平均每名鄉村醫生要服務人群1 500人左右。

(3)鄉村醫生招聘條件有新規定。2015年以后新進入村衛生室的鄉村醫生，需持有執業(助理)醫師資格證書或大專及以上學習經歷，目前取得執業(助理)醫師資格要通過國家統一考試。

3 工作措施和建議

為貫徹落實以基層為重點的新時期衛生與健康工作方針，破解基層發展難題，2019年，煙臺市委、市政府出臺了《關于加快提升基層醫療衛生機構服務能力的意見》(煙發〔2019〕22號)，通過建立健全編制、人事、財政、醫保、能力建設等多方面體制機制，有效解決基層衛生體制機制運行中出現的新情況、新問題，讓城鄉居民就近看得上病、看得好病。下一階段，我們將深入推動和促進基層醫療衛生機構發展的政策措施有效落地。

3.1 完善財政供給和經費補助，化解合規債務

落實好政府辦基層醫療衛生機構工資、績效、“五險一金”、政策性補助及離退休人員經費等[3]；足額撥付基本公共衛生服務項目、基本藥物制度專項經費；足額安排基層醫療衛生機構發展所需基本建設和設備購置補助經費[4]；縣級政府利用3年時間化解基層醫療衛生機構合規債務[5]。

3.2 合理核編定崗、創新人才招聘

合理核定基層醫療衛生機構人員編制和崗位，到2021年以縣市區為單位的空編率控制在5%以下[1]。基層醫療衛生機構公開招聘時，可適當降低或不設開考比例劃定合格分數線。對急需緊缺醫學專業人才，招聘大學及以上學歷或中級及以上專業技術職稱的高層次人才，可采取直接面試的方式公開招聘[5]。

3.3 鞏固優化鄉村醫生隊伍

合理配備鄉村醫生，積極推行“縣招鄉聘村用”制度，強化鄉村醫生在崗培訓[4]。

3.4 加大村衛生室投入支持

自2020年起，對納入一體化管理的村衛生室，市縣兩級財政每年分別給予1萬元的運行經費補助；納入全市設置規劃，達到市級以上建設標準的新建村衛生室，市縣兩級財政分別給予每處2萬元的一次性建設補助[5]。

3.5 推動優質醫療資源下沉

推進掛職“業務院長”和“百名專家聯鎮街”措施，加大對扶貧重點鄉鎮和薄弱衛生院的幫扶力度[5]。

3.6 加快全民健康信息化建設

進一步推進基層醫療機構信息化建設，實現互聯互通、數據共享[4]。