基于多重對應分析的早期乳腺癌保乳手術影響因素研究

李 習 劉美娜 張秋菊

哈爾濱醫科大學公共衛生學院衛生統計學教研室, 150081 黑龍江 哈爾濱

社會生活方式的改變，乳腺癌發病趨向年輕化，發病率呈上升趨勢[1-2]。隨著對乳腺癌生物學特性的深入認識及臨床診斷技術不斷提高，增加了乳腺癌早期診斷率；由于乳腺癌患者對形體美和高生活質量的追求，保乳手術已成為乳腺癌手術治療的一種重要手段。大量研究表明，早期乳腺癌保乳治療聯合放化療可以獲得與乳房切除術相近的局部復發率和長期生存率，患者術后生活質量大大提高[3-5]。保乳手術已經成為歐美等發達國家早期乳腺癌患者的常規手術方式，而我國應用較少，保乳手術僅在少數醫院開展且使用率很低。本研究利用多重對應分析二維圖分析患者特征及腫瘤特征與是否選擇保乳手術的關系，獲得保乳治療的影響因素，為提高保乳手術率提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取某醫院2015年5月至2018年6月，初次診斷并接受保乳或乳房全切手術的早期乳腺癌患者2 423例；191(7.88%)例患者接受保乳手術，2 232(92.12%)例患者接受乳房切除手術。早期乳腺癌定義為腫瘤直徑小于3 cm，同側腋窩淋巴結無轉移或僅有小轉移，無遠處轉移。收集患者病歷資料，內容包括患者特征、腫瘤特征和手術方式。患者特征包含患者年齡、家庭住址、工作狀態、既往病史、確診年份、生育次數；腫瘤特征包含腫瘤位置、腫瘤多病灶、組織學分級、腫瘤分期、腋窩淋巴結狀態；手術方式包括保乳手術和乳房全切手術。

1.2 入選標準

納入標準：①所有入選患者均經影像學檢查、病理穿刺活檢確診為早期乳腺癌；②無手術禁忌證且可積極配合手術治療者；③無重要器質性疾病。

排除標準：①伴有乳頭偏斜、異常溢液等癥狀；②雙側乳腺癌患者；③合并內科疾病者；④凝血功能障礙；⑤腫瘤直徑>3 cm，且存在腋窩淋巴結轉移者。

1.3 統計學方法

本研究所涉及變量均為定性變量，數據分析方法為χ2檢驗和多重對應分析。χ2檢驗分析列聯表中患者特征及腫瘤特征與手術方式的關系；多重對應分析納入χ2檢驗中有統計學意義的因素，分析影響因素與保乳手術的對應關系，從而確定保乳手術的影響因素。

因子分析是利用行變量或列變量的載荷圖來描述各變量之間的接近程度。多重對應分析方法是一種聯合Q型和R型因子分析的多維圖示分析技術，將變量類別的比例結構以點的形式在較低維的空間中進行展示，所有行列變量同時展示在一張以公共因子為坐標軸的圖上，分析行變量之間、列變量之間、行列變量之間的關系；通過閱讀對應分析圖，可以直觀地發現各分類變量間、變量各類別間的關系[6-7]。本研究利用多重對應分析的二維圖分析患者特征及腫瘤特征與是否選擇保乳手術的關系；根據變量類別點在圖中的位置、距離及方向，確定變量間及變量類別間的對應關系；應用SAS 9.3統計學軟件進行數據分析。

2 結果

2.1 保乳手術和乳房切除術的患者特征單因素分析

乳腺癌患者主要集中在40～60歲，40歲以下的占12.46%；接受保乳手術的比例最高(18.54%)是40歲以下患者，隨著年齡增長，保乳手術比例下降；家庭住址、工作狀態、既往病史影響早期患者保乳治療，居住在城市，有工作，無既往病史的保乳手術率相對更高；保乳手術率在不同生育次數間差異最大，尚未生育過的乳腺癌患者保乳手術率高達23.08%，見表1。

表1 保乳手術和乳房切除術的患者特征分析

2.2 保乳手術和乳房切除術的患者腫瘤特征單因素分析

左側和右側腫瘤保乳手術率接近，乳腺癌患者腫瘤多病灶保乳手術率只有2.52%，低于單病灶的8.16%；腫瘤組織學分級1級保乳手術率高于2、3級(13.51% vs 7.93% vs 5.96%，P=0.035)；Ⅰ期患者保乳手術率高于與Ⅱ期患者(12.03% vs 3.72%，P<0.001)；臨床檢查腋窩淋巴結陰性相比于陽性的患者保乳手術率高(9.36% vs 4.41%，P<0.001)，見表2。

表2 保乳手術和乳房切除術的患者腫瘤特征描述

2.3 保乳手術多重對應分析二維圖展示結果

多重對應分析納入χ2檢驗有統計學意義的10個因素，結果確定了2個公共因子，公共因子1解釋數據變異的43.5%，公共因子2解釋數據變異的42.6%；二維度多重對應分析圖的橫坐標為公共因子1，縱坐標為公共因子2，所有患者特征及腫瘤特征同時標記在圖上，見圖1。

圖1 保乳手術多重對應分析二維圖

根據變量類別點在圖中的位置、距離和方向確定變量間及變量類別間的對應關系，見圖1。(1)圖中各類別分散分布于上或下、左或右象限，變量類別點距離越遠，差異越明顯；絕大部分點圍繞乳房全切術，說明絕大部分患者選擇乳房全切術。(2)從坐標軸中心向“保乳”連線并做反向延長線，圖中其他點在該實線上的垂點與“保乳”的距離越短，說明該點代表的患者更有可能選擇保乳手術(圖中以年齡分組為例作垂線)；保乳手術的年齡排序為40歲以下、40～歲、50～歲、60歲以上；產次的排序為0次、1次、2次及以上；組織學分級排序為1級、2級、3級。(3)由坐標軸中心向任意兩點做向量，向量夾角是銳角表明兩類別相關聯(以家庭住址和腫瘤分期為例作向量)；圖中可以看出，城市和Ⅰ期均與保乳向量呈銳角，農村和Ⅱ期均與保乳向量呈鈍角，說明Ⅰ期相較于Ⅱ期，城市相較于農村患者的保乳手術率更高。(4)以“保乳”為圓心作圓，半徑逐漸增大，最先進入圓內的點為最有可能選擇保乳手術的患者。進入圓內的順序是零生育的患者，其次是組織學分級1級的患者，同時發現50歲以下、有工作、生產1次、Ⅰ期和城市以相近的半徑距離入圓。其他變量可依此方法得出變量各類別排序及變量與變量之間的關系。綜上，發現生育次數是影響患者選擇保乳手術最重要的因素，其次是患者年齡、腫瘤組織學分級和分期。

3 討論

乳腺癌的治療理念不斷更新，保乳手術已經成為早期乳腺癌治療的常規術式。在歐美國家60%～70%的早期乳腺癌患者接受了保乳手術[8]，而我國保乳手術率偏低，本研究納入患者的保乳手術率僅7.88%。獲得影響保乳手術的因素對提高保乳手術率具有重要意義。分析影響患者選擇保乳手術的因素，本研究利用χ2檢驗分析列聯表中患者特征及腫瘤特征與手術方式的關系；進一步利用多重對應分析獲得影響因素與保乳手術的對應關系。

結果發現，患者生育次數是影響患者選擇保乳手術最重要的因素，其次是患者年齡、腫瘤組織學分級和分期。未生育、年輕的早期乳腺癌患者對保乳治療的接受程度高，在可生育年齡、有生育訴求的女性患者，保乳不僅是對形體美的追求，同樣也有哺育后代的考慮；國外有研究顯示40歲以下的早期乳腺癌患者比其他年齡的保乳手術率低[9-10]，而本研究40歲以下的早期乳腺癌患者對保乳治療的接受程度高，這可能與患者年齡構成有關，歐美國家65歲以上患者占多數，而我國女性從30歲開始乳腺癌的發病隨年齡增加呈上升趨勢，高發年齡為40～50歲[11]，其次40歲以下患者未生育比例高也是引起該年齡段保乳手術率相對較高的原因；在低腫瘤組織學分級和腫瘤早期接受保乳手術，手術風險低，根治的可能性大，一定程度上提高了腫瘤組織學分級1級和Ⅰ期患者的保乳比例[12]；城市患者醫療可及性好，提高了早期病例的篩查與術后輔助治療的依從性，間接提高了城市患者保乳手術率[13-14]。

綜上，患者是否選擇保乳治療，生理、心理和社會因素都會對其產生影響。在具有保乳治療適應癥的患者中，接受保乳手術的比例偏低。為提高我國保乳手術率，應提高患者對保乳手術的認識[15]。加強醫患溝通，臨床醫生在掌握患者適應癥的前提下，讓患者和家屬充分了解乳腺癌的生物學特性和保乳手術的可實施性，減輕患者的心理負擔，推廣保乳手術治療，提高早期乳腺癌患者的生活質量。