非酒精性脂肪性肝病患者血清尿酸、血糖與冠心病的關系

王曉晗 沈 亮 陳云清 沈月玉 高 晨 侯震濤 韓 豐 冀子中

1 嘉興市第一醫院消化內科, 314000 浙江 嘉興; 2 嘉興市第一醫院心血管內科, 314000浙江 嘉興;3 嘉興市第一醫院感染科, 314000 浙江 嘉興

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)已成為世界性的公共衛生負擔，其發病率正在迅速增長，影響著全球25%的人口[1-2]。依據病變組織是否伴有炎癥反應和纖維化，NAFLD可分為單純性脂肪肝(NAFL)、脂肪性肝炎(NASH)、NASH相關性肝硬化。NAFLD的發展與肥胖、2型糖尿病、高脂血癥、高血壓等密切相關，NAFLD被認為是代謝綜合征的肝臟表現[3-4]。

越來越多的臨床和流行病學證據表明， NAFLD不僅與肝臟相關的發病率和死亡率有關，而且使冠心病(coronary heart disease，CHD)的風險更高[5-7]。血清尿酸(serum uric acid,SUA)是嘌呤代謝的主要終產物，SUA水平與多種代謝相關疾病有聯系，如肥胖、血脂異常、糖代謝異常、高胰島素血癥，以及心血管疾病均可合并高尿酸血癥[8]。本回顧性研究的目的是研究非酒精性脂肪性肝病患者中血清尿酸、血糖與冠心病的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究在浙江省嘉興市第一醫院進行，該研究符合赫爾辛基宣言，并得到了機構倫理委員會的批準。研究人群的身高、體質量、生活習慣、血壓、體格檢查、實驗室化驗和影像學檢查均被記錄。納入標準：①該院2016年1月至2016年12月心血管科住院并進行了冠狀動脈造影檢查；②影像學提示有脂肪性肝病的患者。排除標準：①有大量飲酒史(乙醇量：男性> 30克/天,女性> 20克/天)；②慢性肝??；③病毒性肝炎；④自身免疫性肝炎；⑤Wilson疾病及其他慢性肝臟疾?。虎扌难芗膊∈?包括心力衰竭、擴張性心肌病、心房纖維性顫動等)；⑦嚴重腎臟疾??；⑧惡性腫瘤。共有219名患者符合研究條件。

1.2 實驗室檢測

病人經過8 h的禁食后，由訓練有素的專業護士在早上抽取患者的靜脈血。用標準方法測定血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、谷氨酰胺轉移酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、肌酐(Cr)、SUA、血糖(GLU)水平、超敏C反應蛋白(CRP)等。

1.3 冠心病定義

根據患者冠脈造影結果，有2名高年資心內科醫生共同評價。冠狀動脈主支血管，其中包括左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈，任何一支主支血管狹窄>50%即定義為冠心病。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般情況

入選的219例患者，男性134例，女性85例，平均年齡(60.47±10.25)歲，診斷為冠心病 157例(占71.69%)。平均體質量指數(BMI)(24.52±6.39)kg/m2，平均血清尿酸(357.17±93.06)μmol/L，平均血糖(6.00±1.78)mmol/L，其他生化指標情況見表1。

表1 患者一般臨床資料(n=219)

2.2 NAFLD合并冠心病情況

在所有的NAFLD患者中，非冠心病患者62例，平均年齡(58.85±7.65)歲，男性27例，女性35例；冠心病患者157例，平均年齡(61.10±11.07)歲，男性107例，女性50例。合并冠心病者較非冠心病患者的ALT、AST、GGT、Cr、SUA、GLU升高、HDL降低，差異均有統計學意義。見表2。

表2 NAFLD患者是否合并冠心病的單因素分析

2.3 NAFLD合并CHD的危險因素分析

將單因素分析有統計學意義的性別、年齡、ALT、AST、GGT、Cr、SUA、GLU、HDL納入自變量，應用logistic回歸分析方法對NAFLD合并冠心病的危險因素分析。變量賦值：性別(女=0，男=1)；年齡(實際年齡)；各生化指標(實際值)；NAFLD是否并冠心病(否=0，是=1)。結果顯示，性別、年齡、血糖、血清尿酸為NAFLD合并冠心病的影響因素。在NAFLD患者中，男性患者發生冠心病的風險較女性大(OR=2.296，95%CI：1.153～4.572)，血糖升高發生冠心病的危險程度增加(OR=1.426，95%CI：1.077～1.887)，血清尿酸升高發生冠心病的危險程度升高(OR=1.005，95%CI：1.001～1.009)。見表3。

表3 NAFLD合并冠心病患者的危險因素

3 討論

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)無論在西方國家還是在我國都是當今常見的慢性肝病，NAFLD患者被認為是心血管事件的高危人群[9-10]。本文通過總結我院行冠脈造影的患者發現：在NAFLD患者中，CHD患者較非CHD患者ALT、AST、GGT、Cr、SUA、GLU升高，HDL降低；男性患者血糖升高，發生冠心病的危險程度增加，而血清尿酸與冠心病的相關性不強。

既往研究報道[11]冠心病合并非酒精性脂肪性肝病患者的心功能及臨床預后較單純冠心病患者差。一項德國22 048例患者的研究[9]表明：NAFLD是冠心病、心梗和心房顫動的獨立危險因素。一項454例橫斷面研究[5]：脂肪肝患者的Gensini評分平均值明顯高于非脂肪肝患者。logistic回歸分析發現脂肪肝、尿酸和血糖水平是Gensini評分高的危險因素，無論是否存在肥胖，NAFLD都是冠心病的危險因素。一項120名患者的研究[12]發現：NAFLD和內臟脂肪厚度與冠心病和Gensini評分呈正相關，年齡、男性、膽固醇、肝臟硬化、內臟脂肪厚度是冠心病的決定因素。NAFLD是冠心病的獨立預測因子，并且與冠狀動脈狹窄的嚴重程度有關。然而，它不能預測冠心病患者的臨床結果[6]。

尿酸是嘌呤代謝的最終產物，當SUA存在于動脈粥樣硬化斑塊的環境中時，SUA轉化為一種促氧化劑并促進氧化應激，并通過這一機制參與包括心血管疾病(CVD)在內的人類疾病的病理生理過程。雖然SUA與CVD之間的因果關系尚未得到證實，但SUA可能是一種致病機制，通過增強心血管危險因素對血管組織和心肌的有害影響，參與CVD的病理生理過程[8]。既往研究顯示，尿酸升高與冠心病及冠狀動脈病變嚴重程度呈正相關[13-15]，與本研究的結果一致。

糖尿病是一種復雜的、多因素的疾病，糖尿病是一種與心血管系統疾病有關的疾病。40歲以上的糖尿病患者中，有四分之三將死于心血管疾病，而且比非糖尿病患者更有可能死于首次心血管疾病[16]。有模型估計[17]，減少20%的添加糖攝入將減少肝脂肪變性、NASH、肝硬化、HCC、肥胖、T2D和冠心病的患病率。當添加糖的攝入量減少50%時，這些影響按比例增加。有研究發現，較高的肝脂肪含量和肝纖維化可能預示著糖尿病患者更嚴重的心血管風險[18]。因此，控制血糖對防控冠心病有重要意義[19]，對于NAFLD患者尤甚。在肥胖和NAFLD患者中有冠心病傾向、2型糖尿病傾向[20]，在體檢中確定NAFLD患者將使我們能夠具體管理潛在的危險因素，以改善總體預后。NAFLD患者可能受益于旨在降低冠心病和其他心臟及心律失常并發癥風險的強化監測和早期治療措施[21]。

NAFLD合并冠心病發病率較高，及時了解其發生的危險因素，控制好血糖及血清尿酸水平，加強干預，降低冠心病的發生率。