某市城鄉居民對分級診療制度的認知、態度和就醫行為調查

劉海霞 陳 帥 杜 清 胡乃寶 孫紅衛 趙海泉

1 濱州醫學院公共衛生與管理學院，264003 山東 煙臺；2 西安交通大學醫學部公共衛生學院，710061 陜西 西安 ；3 濱州市疾病預防控制中心，256600 山東 濱州

2015年國務院辦公廳發文在全國試點分級診療工作，在公立醫院改革試點地區開展分級診療試點，推動建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式[1]。山東省于2015年開始逐步全面推進分級診療，2017年政府工作報告中指出分級診療試點城市擴大到85.0%以上地市，并把推進分級診療制度作為“十三五”期間深化醫療改革的主要目標和重要任務[2-3]。本研究立足于分級診療制度的運行現狀，通過對某市城鄉居民進行問卷調查，了解居民對分級診療的認知和態度，分析居民就醫機構選擇及其影響因素，為建立科學就醫理念、有效促進分級診療制度提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

表1 調查樣本分配表

1.2 調查工具

本研究采用自行編制的《某市居民對分級診療的認知、態度和就醫機構選擇調查問卷》進行調查。問卷內容主要包括居民對分級診療的認知、態度、分級診療背景下醫療機構的選擇情況。

1.3 質量控制

為保證調查的可靠性，首先進行了預調查，并對調查員進行培訓，以確保數據完整、真實、可靠。問卷回收后當場進行問卷審核，剔除無效問卷，對回收的有效問卷采用EpiData 3.1軟件錄入數據庫，在錄入時建立check文件，進行核對和邏輯檢錯。為保證數據的準確性，隨機抽取10份數據進行驗證。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。采用描述性統計分析方法分析居民對分級診療的認知、態度和就醫行為情況，采用多重對應分析法分析居民向下級醫院轉診的影響因素。分級診療制度的知曉率=(對分級診療制度非常了解、比較了解、基本了解的人數合計)/總調查人數×100%。多重對應分析是以圖形化方式展示多個分類變量間的關系的一種高級分類資料分析方法，分析數據的典型格式是列聯表或交叉頻數表，表示不同變量分類的個體對結果的不同選擇，常用來揭示行變量類別間與列變量類別間的聯系。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

共發放問卷160份，回收147份，有效問卷122份，有效率83.00%。122名調查對象中，男女分別占28.69%和71.31%，城鄉居民分別占51.64%和48.36%，其中，66.39%的調查對象具有本科學歷；49.18%的人參加城鎮職工基本醫療保險，23.77%和12.30%的居民分別參加的城鎮居民醫療保險和城鎮職工基本醫療保險；從最近就診距離來看，42.62%的居民距最近就診機構的距離不足1公里，36.07%的居民就診距離為1～<3公里。見表2。

表2 調查對象基本情況(n=122)

2.2 居民對分級診療制度的知曉情況和態度

2.2.1知曉與滿意情況

調查居民對分級診療制度的知曉率為36.06%(44/122)。另有38.53%的居民表示“聽說過或基本不了解”，25.41%的人表示完全沒有聽說過分級診療。從居民對分級診療制度執行的滿意度情況來看，27.05%的居民對分級診療非常滿意，37.70%的居民比較滿意。見表3。

表3 居民對分級診療的知曉和滿意情況(n=122)

2.2.2居民對分級診療制度不滿意原因

居民對現行分級診療制度不滿意的原因主要為基層醫療機構醫療條件差、各地區分級診療制度缺乏統一規范、醫療保障制度不健全3個方面(圖1)；從分級診療運行過程中存在的問題的認知來看，主要認為存在“各級醫院互聯網機制不完善”“病人不信任基層服務”“國際對基層醫療機構扶持力度低”和“基層人才缺乏”等問題(圖2)。

圖1 對分級診療不滿意的原因分布

圖2 分級診療現存問題

2.2.3居民對分級診療相關措施的認知情況

調查對象對于“雙向轉診”和“建立醫聯體”2項措施的認知率較低，只有9.83%(12/122)聽說過雙向轉診,18.03%(22/122)聽說過醫聯體。從實施分級診療后大醫院為基層醫療機構提供幫助來看，調查對象31.76%認為大醫院能夠為基層醫院提供遠程問診服務，21.18%認為能夠提供慢病管理服務，25.88%認為能夠提供醫生培訓幫助。見表4。

表4 居民對分級診療相關措施的認知

2.3 調查對象對醫療機構的選擇情況

從居民口述患病首選的醫療機構來看，31.97%的居民選擇縣/市/區醫院或中醫院， 22.13%和21.31%的居民分別選擇衛生室/站和私人診所就醫；從選擇該醫療機構的原因來看，前三位的原因分別為病情嚴重程度、醫療設備先進程度和醫療保險報銷。見表5。

表5 居民患病首選醫療機構及其原因(n=122)

2.4 轉診治療及其影響因素分析

2.4.1是否愿意向下級醫院轉診治療

18.03%的居民表示非常愿意向下級醫院轉診治療，37.70%的居民比較愿意向下級意愿轉診治療，32.79%的居民基本愿意轉診，還有11.48%的居民比較不愿意或非常不愿意向下級醫院轉診；不愿意向下級醫院轉診的主要原因是不利于連續及時治療、不信任下級醫療機構和增加不必要的收費(重復檢查)。見表6。

表6 向下級醫院轉診治療的意愿及其原因(n=122)

2.4.2向下級醫院轉診治療意愿的多重對應分析

將是否愿意向下級醫院轉診治療與性別、學歷、就業狀況、家庭人均年收入、目前的居住地、是否贊成實行分級診療制度等做多重對應分析。變量賦值見表7，分析結果見圖3。

表7 變量賦值表

圖3 多重對應分析

(1)第一象限：居住在農村、家庭收入2萬元以下的居民，會視情況而定是否向下級醫院轉診治療；

(2)第二象限：男性、在業、學歷為初中及以下、收入為2～<4萬元或6～<8萬元、不贊同我國實行分級診療的居民，更不愿意向下級醫院轉診治療；

(3)第三象限：女性、家庭收入8～<10萬元或10萬元及以上、贊成我國實行分級診療制度的居民，更愿意向下級醫院轉診治療；

(4)第四象限：家庭人均年收入2萬元以下、農村的居民更愿意向下級醫院轉診治療。

3 討論

3.1 分級診療認知度偏低

分級診療作為一種醫療服務制度，形式多采用基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治[3]。從患者就醫的角度來看，分級診療意味著“小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的患者有序分流[4-5]。本調查結果顯示，居民對分級診療制度的知曉率為36.06%,了解渠道主要為新聞報刊和網絡社交等，即使聽說過分級診療，對分級診療制度的具體措施和內容不夠了解，對于雙向轉診和醫聯體兩項措施是的認知率較低，只有9.83%聽說過雙向轉診、18.03%聽說過醫聯體，66.69%的人認為大醫院能夠為基層醫院提供幫助，其中22.13%的人認為大醫院能夠為基層醫院提供遠程問診服務，18.03%的人認為能夠提供醫生培訓幫助，分別14.75%和13.93%的人認為大醫院能夠為基層醫療機構提供慢病管理和名醫查詢幫助。婁鵬宇、張黎的研究發現，社區居民對分級診療非常熟悉的比例為6.25%，聽說過的占46.25%，還有47.5%的人不知曉，了解渠道大部分也是依靠電視/報紙/網絡[6]。因此，在推行和完善分級診療制度的同時，加大社區宣傳，提高居民對分級診療的認知，也有利于改觀其對基層醫療機構的認知和態度。

3.2 對基層醫療機構不夠認可

本文研究發現，居民不愿意去基層醫療機構就醫，主要是因為對基層醫療機構的認可和信任度偏低，認為基層醫療機構醫療條件差、各地區分級診療制度缺乏統一規范、基層醫療機構的設備不健全，該調查結果與王世杰[7]的研究結論一致。從機構選擇上來看，很多居民反應基層醫療機構存在服務項目少、技術水平低、設備條件差等諸多問題，對基層醫療機構的不夠信任。部分居民由于擔心不利于及時連續的治療、增加不必要的收費、轉診手續復雜等原因導致居民即便病情好轉也不愿向下級醫療機構轉診，使更多的醫療資源被浪費。根本原因還是我國轉診制度仍有不足之處，居民對雙向轉診并不看好，老百姓對基層醫療機構不信任，依從性低。隨著人們健康意識的不斷提高，健康知識的知曉率提高的同時，但疾病認知與“現狀”的不對稱導致其對基層醫療機構服務能力持懷疑態度，醫療需求層次不斷“提高”，看病就醫趨高、趨大、趨上、趨重，促生“看病難”的同時加重了“看病貴”[3]。

3.3 向下級醫院轉診治療意愿不強烈

調查發現，只有18.03%的居民非常愿意向下級醫院轉診治療，71.00%的居民比較愿意或基本愿意轉診。雖然大部分口頭表達愿意向下級醫院轉診，但在問及不愿意向下級醫院轉診的主要原因時又表達強烈，主要覺得向下級醫院轉診不利于連續及時治療，或者對下級醫療機構不夠信任。分級診療雖然在有序推進，但由于基層醫療衛生機構資源利用不足，服務能力欠佳，醫技人員技術力量薄弱，進而導致患者基層就診意愿較低。同時，雖然政府主導分級診療的力度不小，但制度頂層設計的不完善、組織管理欠規范，缺少有效的、專職的協調管理部門，各級醫改辦的設置又存在上下部門不對口、工作協調不順暢等問題[3]。因此，實現分級診療服務需要有效發揮大數據、云計算、物聯網、移動互聯網等信息化技術在分級診療中的作用[8]，互聯網+分級診療對于解決醫療衛生資源縱向流動，實現優質便民醫療服務和居民自我健康管理，緩解和降低衛生支出都將發揮絕大作用[9]。