多模式復(fù)溫管理對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

金清河 顏雷雷 黃 秀

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科，325000 浙江 溫州

創(chuàng)傷失血性休克是急診科臨床較為常見的一種急危重癥，主要指的是患者遭受強(qiáng)烈的外部暴力沖擊，造成機(jī)體內(nèi)部出現(xiàn)臟器損傷、多發(fā)性骨折、大量出血等嚴(yán)重癥狀，危及生命安全[1]。低體溫是創(chuàng)傷失血性休克患者最為致命的并發(fā)癥，其在重癥創(chuàng)傷失血性休克患者中的發(fā)病率高達(dá)50%以上，不僅會(huì)加劇患者體內(nèi)凝血機(jī)制功能性障礙、增高動(dòng)脈血管血黏度，還會(huì)增加創(chuàng)傷失血性休克患者酸中毒的并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因，應(yīng)當(dāng)引起足夠重視[2-3]。傳統(tǒng)的復(fù)溫管理模式比較單一，缺乏規(guī)范化、系統(tǒng)化的復(fù)溫監(jiān)測設(shè)備和管理流程，且普遍存在對(duì)低體溫患者的感知度較弱等缺點(diǎn)，復(fù)溫效果不佳[4]。因此，積極尋求科學(xué)、有效的復(fù)溫管理模式就顯得尤為重要。多模式復(fù)溫管理是一種新型的體溫管理模式，通過制定標(biāo)準(zhǔn)化、多模式復(fù)溫管理流程，提高創(chuàng)傷失血性休克患者的體溫管理水平[5]。基于此，本文對(duì)多模式復(fù)溫管理對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者低體溫、應(yīng)激反應(yīng)的影響進(jìn)行干預(yù)研究，以期為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2019年3月至2020年4月期間某醫(yī)院收治創(chuàng)傷失血性休克患者104例作為研究對(duì)象，依隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組、對(duì)照組，各52例。干預(yù)組中男26例，女26例；年齡范圍19～69歲，平均年齡(41.79±3.92)歲；疾病類型包括顱腦損傷20例；多發(fā)性骨折16例；臟器損傷12例，其他4例；致傷原因包括高空墜落11例，車禍18例，重物砸傷10例，銳器刺傷9例，其他4例。對(duì)照組中男27例，女25例；年齡范圍18～68歲，平均年齡(42.08±3.36)歲；疾病類型包括顱腦損傷24例；多發(fā)性骨折14例；臟器損傷10例，其他4例；致傷原因包括高空墜落13例，車禍16例，重物砸傷9例，銳器刺傷12例，其他2例。兩組基本資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)檢查符合中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)制定的《創(chuàng)傷失血性休克診治中國急診專家共識(shí)》[6]中相關(guān)創(chuàng)傷失血性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者創(chuàng)傷至入院時(shí)間<12 h；③重要臟器損傷，創(chuàng)傷指數(shù)ISS≥16分且體溫<36.5℃；④符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)要求；⑤對(duì)研究均知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)術(shù)中缺氧、嚴(yán)重低血壓，出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后高熱(肛溫>40℃)等情況；②處于妊娠期、哺乳期的女性患者；③合并多臟器功能衰竭、呼吸功能抑制患者；④病歷資料不完整或者中途退出研究患者；⑤治療期間并發(fā)嚴(yán)重感染、彌散性血管內(nèi)凝血患者。

1.2 方法

1.2.1干預(yù)組

干預(yù)組患者在常規(guī)復(fù)溫基礎(chǔ)上接受多模式復(fù)溫管理。①定期組織急診科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行低體溫相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和考核，具體內(nèi)容包括創(chuàng)傷失血性休克患者低體溫影響因素，低體溫危害、體溫監(jiān)測方式及復(fù)溫管理流程。②根據(jù)創(chuàng)傷失血性休克患者到達(dá)急診后的首測體溫，評(píng)估患者的低體溫等級(jí)，并制定分級(jí)復(fù)溫管理流程。③針對(duì)創(chuàng)傷指數(shù)ISS≥16，體溫在35～36℃創(chuàng)傷失血性休克并發(fā)低體溫患者，需要提早做好復(fù)溫準(zhǔn)備；保持患者皮膚溫暖干燥，空調(diào)溫度調(diào)節(jié)至25～28℃范圍，每半小時(shí)內(nèi)測試患者的體溫變化，如復(fù)溫效果不明顯，可適度采取輸注加溫液體、加蓋棉被等措施。④針對(duì)創(chuàng)傷指數(shù)ISS≥16，體溫34～35℃創(chuàng)傷失血性休克并發(fā)低體溫患者，需要在傳統(tǒng)復(fù)溫基礎(chǔ)上，增加復(fù)溫毯(溫度42℃)，并同時(shí)提高輸注液體溫度(37℃)。⑤針對(duì)體溫低于34℃的重度低體溫創(chuàng)傷患者，為了避免創(chuàng)傷失血性休克患者機(jī)體組織發(fā)生氧合功能障礙，導(dǎo)致酸中毒，適度給予患者進(jìn)行濕熱吸氧治療，同時(shí)將濕化氧氣瓶加熱至38～44℃，提高復(fù)溫效果。

1.2.2對(duì)照組

對(duì)照組患者接受常規(guī)復(fù)溫管理模式，首測體溫低于36℃啟動(dòng)復(fù)溫，采用傳統(tǒng)復(fù)溫程序，清理創(chuàng)傷引起的血漬、局部皮膚浸漬，避免潮濕，保持患者皮膚干燥溫暖。調(diào)節(jié)搶救室的空調(diào)溫度調(diào)至25～28℃，為患者加蓋棉被，使用暖風(fēng)機(jī)、復(fù)溫毯(設(shè)置40℃)等設(shè)備，輸注加溫(36.5～37℃)液體。與此同時(shí)，減少因治療操作而引起的肢體外露，當(dāng)體溫達(dá)到37℃時(shí)，停止復(fù)溫。按治療要求0.5 h、1 h、2 h再次監(jiān)測體溫。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者干預(yù)前后血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平及干預(yù)后平均補(bǔ)液量、休克指數(shù)、低體溫等并發(fā)癥發(fā)生率。①休克指數(shù)：休克指數(shù)是臨床判定休克有無，能夠反映重癥創(chuàng)傷患者的休克輕重程度。休克指數(shù)=脈率/收縮壓。休克指數(shù)=0.5，表示無休克；1.0<休克指數(shù)<1.5，表示有休克；休克指數(shù)>2.0，表示嚴(yán)重休克[7]；②血流動(dòng)力學(xué)：采用選取PHILIPS IU22彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)患者搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index, PI)、收縮期峰值流速(peak systolic velocity, PSV)、阻力指數(shù)(resistance index, RI)及舒張末期峰值(peak diastolic peak, DEV)等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)實(shí)施測定，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作[8]；③應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：早晨患者空腹情況下采集5 mL上肢靜脈血，行3 000 r/min離心處理10 min，分離血清，置入-70℃冷凍環(huán)境下保存，待測，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)患者的血清NE、ACTH、Cor表達(dá)進(jìn)行測定，并經(jīng)氧化酶法測定GLU水平，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作[9]；④并發(fā)癥：包含低體溫、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、低氧血癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者休克指數(shù)、平均補(bǔ)液量對(duì)比

干預(yù)后，干預(yù)組患者平均補(bǔ)液量、休克指數(shù)均低于對(duì)照組(P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者休克指數(shù)、平均補(bǔ)液量對(duì)比

2.2 2組患者干預(yù)前、后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平對(duì)比

干預(yù)后，2組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)PI、PSV、RI、EDV水平均升高，且干預(yù)組各指標(biāo)升高的差值均高于對(duì)照組(P<0.001)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前、后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平對(duì)比

2.3 2組患者干預(yù)前、后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平對(duì)比

干預(yù)后，兩組患者血清應(yīng)激反應(yīng)NE、ACTH、Cor、GLU水平均降低，且干預(yù)組各指標(biāo)降低的差值均高于對(duì)照組(P<0.001)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前、后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平對(duì)比

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

干預(yù)組患者低體溫、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、低氧血癥等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

3 討論

隨著社會(huì)生活水平的不斷提高，交通運(yùn)輸、建筑施工等行業(yè)的不斷發(fā)展，重度創(chuàng)傷失血性休克的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢。研究發(fā)現(xiàn)，一旦重癥創(chuàng)傷失血性休克患者的體溫低于35℃，機(jī)體內(nèi)的基礎(chǔ)代謝循環(huán)系統(tǒng)會(huì)受到影響，降低機(jī)體重要器官及血液的氧消耗量，進(jìn)而影響機(jī)體凝血功能[10]；低體溫降低患者凝血級(jí)聯(lián)酶反應(yīng)效率，與此同時(shí)，低體溫狀況會(huì)破壞機(jī)體凝血—纖溶機(jī)制，影響患者救治效果及預(yù)后[11]。多模式復(fù)溫管理是一種新型的、針對(duì)重癥創(chuàng)傷失血性休克患者的體溫管理模式，通過促進(jìn)臟器組織灌注恢復(fù)等方式，降低低體溫對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者的機(jī)體損傷[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組患者平均補(bǔ)液量、休克指數(shù)均低于對(duì)照組，提示多模式復(fù)溫管理能夠有效降低重癥創(chuàng)傷失血性休克患者的休克病情進(jìn)展，減少平均補(bǔ)液量和治療時(shí)間，進(jìn)而有利提高臨床搶救的成功率。干預(yù)后，兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)PI、PSV、RI、EDV水平均提高，且干預(yù)組高于對(duì)照組，說明多模式復(fù)溫管理模式能夠有效改善重癥創(chuàng)傷失血性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)PI、PSV、RI、EDV指標(biāo)水平，利于促進(jìn)患者各項(xiàng)生命體征的平穩(wěn)，與涂加園等[14]研究結(jié)論相一致。多模式復(fù)溫管理通過縮短低體溫持續(xù)時(shí)間，改善創(chuàng)傷失血性休克患者的血液流變學(xué)PI、PSV、RI、EDV等指標(biāo)，降低患者動(dòng)脈血管內(nèi)的血液黏度；不僅利于患者機(jī)體代謝微循環(huán)的康復(fù)進(jìn)程，提高體內(nèi)重要臟器組織和血液攝取氧的能力，促進(jìn)患者的有氧代謝系統(tǒng)問題，提高血氧飽和度[15]。與此同時(shí)，多模式復(fù)溫管理模式還有助于改善重癥創(chuàng)傷失血性休克患者體內(nèi)腸系膜微循環(huán)系統(tǒng)，進(jìn)一步促進(jìn)機(jī)體組織器官微循環(huán)的改善[16]。干預(yù)后，兩組患者血清應(yīng)激反應(yīng)NE、ACTH、Cor、GLU水平均增高，且干預(yù)組低于對(duì)照組，說明多模式復(fù)溫管理能夠有效降低創(chuàng)傷失血性休克患者的應(yīng)激反應(yīng)，通過雙重調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)，維持創(chuàng)傷失血性休克患者血壓、心率及脈搏等生命特征穩(wěn)定，與姚曉麗等[17]研究結(jié)論一致。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者低體溫、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、低氧血癥等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示多模式復(fù)溫管理模式可以有效預(yù)防創(chuàng)傷失血性休克患者的機(jī)體熱量丟失，減少治療期間低體溫、寒戰(zhàn)及躁動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生，為臨床搶救和預(yù)后康復(fù)提供有力保障，與韓春彥[18]研究結(jié)論一致。