巴曲酶聯合阿托伐他汀對不同TOAST分型腦梗死神經功能的影響

周建波，楊小華

（湖北省天門市第一人民醫院神經內科2區，湖北 天門 431700）

腦梗死占全部腦血管病的70%左右，近年來腦血管病已經逐漸躍升至我國疾病死因首位，流行病學調查表明其發病率甚至有逐年增高的趨勢[1]，且該病具有高發病率、高病死率、高致殘率、高復發率等特點，嚴重影響患者的認知功能[2]。卒中后認知功能障礙不僅對卒中后肢體功能的恢復造成不利影響，也嚴重影響患者的日常生活能力，是部分腦卒中患者致殘的重要原因，給無數患者、家庭及社會帶來沉重的負擔及巨大的痛苦[3]。依據不同的病因和發病機制，急性腦梗死一般分為5 種類型：大動脈粥樣硬化性腦梗死（LAA）、心源性腦梗死（CE）、小動脈閉塞性腦梗死（SAA）、其他確定病因所致的腦梗死（SOE）和不明原因的腦梗死（SUE）。本研究嘗試通過比較巴曲酶聯合阿托伐他汀對不同TOAST亞型腦梗死患者神經功能及生活質量的影響，探討巴曲酶與阿托伐他汀聯合治療急性腦梗死的臨床療效及作用機制，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取天門市第一人民醫院2016 年11 月至2019 年10 月收治的急性腦梗死患者240 例（發病時間48 h以內），采用隨機數字表法分為對照組和治療組，每組120例。對照組男66例，女54例；年齡39～81歲，平均（48.65±8.42）歲；TOAST 分型：LAA 型48 例，CE 型12 例，SAA 型49 例，其他11 例。治療組男68 例，女52 例；年齡38～82 歲，平均（50.37±9.43）歲；TOAST 分型：LAA 型47 例，CE 型11 例，SAA型50例，其他12例。兩組患者年齡、性別等臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：所有腦梗死患者均符合中華醫學會全國腦血管病學術會議修訂的診斷標準，同時經過頭顱CT或MRI驗證診斷。排除標準：①本次腦梗死發病之前已經存在認知障礙者；②腦梗死之后遺留嚴重構音障礙、意識障礙者；③近2周使用各種抗凝、抗血小板藥物治療；或凝血功能異常者；④伴有嚴重心、肝、腎功能不全者；⑤合并惡性腫瘤者；⑥對巴曲酶過敏者；⑦腦梗死后存在假性癡呆者。

1.3 方法 對照組根據診療常規給予抗血小板聚集、改善循環等治療。治療組在常規用藥的基礎上加用巴曲酶及阿托伐他汀鈣片，用藥劑量及方法：①巴曲酶：第1天給予0.9%氯化鈉溶液100 mL+巴曲酶10 BU靜脈泵入，泵入時間1 h，共使用3 次，隔日1 次，隨后2 次巴曲酶劑量調整為5 BU，治療組給予第3 劑巴曲酶后次日加用抗血小板藥物。②阿托伐他汀鈣片：20 mg 口服每晚1 次，療程2 周。治療過程中患者如合并其他系統疾病如糖尿病、高血壓、冠心病等，根據病情給予對癥及支持治療。

1.4 觀察指標及評價標準 ①日常生活能力：采用修訂Bathel 指數（BI）評估，滿分為100 分，分數越高表示日常生活活動能力越好。②神經功能缺損：采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評估，總分為42 分，分數越高表示患者神經功能缺損程度越嚴重。對所選取患者在治療前后均進行BI及NIHSS量表評價。

1.5 臨床療效 顯效：患者NIHSS評分下降≥45%，癥狀均明顯緩解；有效：患者的癥狀有所緩解，NIHSS 評分下降18%～45%；無效：患者癥狀及體征前后比較變化不大或無差異，甚至NIHSS評分仍繼續升高。總有效率=（顯效+有效）/本組總例數×100%。

1.6 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用“±s”表示，予以t 檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后BI 及NIHSS 評分比較 治療前，兩組患者BI 及NIHSS 評分比較差異無統計學意義；治療后，兩組患者BI 及NIHSS 評分均較治療前明顯好轉（P＜0.05），且治療后治療組評分明顯優于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后BI及NIHSS評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of BI and NIHSS scores between the two groups before and after treatment(±s,scores)

表1 兩組治療前后BI及NIHSS評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of BI and NIHSS scores between the two groups before and after treatment(±s,scores)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

?

2.2 治療組各亞型治療前后BI 及NIHSS 評分比較 治療后，治療組BI 評分LAA 型及CE 型較治療前差異無統計學意義，SAA 型及其他型較治療前評分均顯著下降（P＜0.05）。治療后，治療組NIHSS評分LAA型、SAA型及其他型較治療前均顯著下降（P＜0.05），CE 型較治療前差異無統計學意義，見表2。

2.3 兩組臨床療效比較 治療后，對照組顯效和有效共61例（50.83%），無效59例（49.17%），治療后治療組顯效和有效共87例（72.50%），無效33例（27.50%），治療組總有效率明顯高于對照組（χ2=11.915，P=0.001）。對照組與治療組中LAA型及SAA 型臨床療效比較差異有統計學意義（P＜0.05），CE型及其他型療效比較差異無統計學意義，見表3。兩組在治療期間均無嚴重不良反應。

表2 治療組各亞型治療前后BI及NIHSS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of BI and NIHSS scores before and after treatment for each subtype in the treatment group(±s,scores)

表2 治療組各亞型治療前后BI及NIHSS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of BI and NIHSS scores before and after treatment for each subtype in the treatment group(±s,scores)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

?

表3 兩組不同TOAST亞型的療效比較[n（%）]Table 3 Comparison of the efficacy of different TOAST subtypes between the two groups[n(%)]

3 討論

急性腦梗死病因不同、發病機制更是錯綜復雜，血脂異常是動脈粥樣硬化的誘因，也是發生急性腦梗死的獨立危險因素之一[4]。而腦梗死不僅會引起各種神經系統缺損癥狀和體征，還可以導致記憶障礙、視空間障礙以及失語、失用、失認等眾多的認知功能障礙[5-6]，根據不同的評估手段，卒中后認知功能障礙的發生率可達11.6%～55.0%[5，7]，尤其是卒中后1年內認知功能障礙發生的危險性急劇增加；而卒中后認知功能障礙嚴重影響患者作為康復主體參與康復治療的積極性、主動性，最終延緩患者康復進程及恢復效果，從而影響患者神經功能及日常生活能力的恢復，早期及時有效的治療和干預可以顯著改善患者預后[8]。本研究結果也提示，48 h 內給予巴曲酶和阿托伐他汀鈣對改善患者2 周的NIHSS及BI評分效果顯著。

巴曲酶又名凝血酶樣酶、去纖維蛋白酶，是由矛頭蛇蛇毒提取而成，其中含有兩種類酶：類凝血酶和類凝血激酶。巴曲酶對血液可產生凝血和止血的雙重作用，而大劑量時主要作為血液抗凝藥使用。大劑量巴曲酶具有分解纖維蛋白原、抑制血小板聚集、誘發內皮細胞釋放組織纖溶酶原激活物、促進纖維蛋白酶生成及促進血栓溶解的作用，能夠顯著降低血漿中纖維蛋白含量，降低血液黏滯度[9]，同時抑制紅細胞聚集、增強紅細胞變形能力、降低血管阻力，從而改善局部微循環[10]，防止血栓形成；此外巴曲酶還可以提高血流量，抑制血管痙攣，保護內皮細胞，減輕缺血再灌注損傷。而阿托伐他汀為羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶的競爭性抑制劑，而該酶屬于膽固醇合成的限速酶[11]，因此，阿托伐他汀鈣可以抑制內源性膽固醇的合成，調節患者的血脂水平，縮小斑塊內的脂質內核，降低斑塊表面張力，固化斑塊表面的纖維帽，進而穩定動脈粥樣硬化斑塊。此外，阿托伐他汀還能改變紅細胞的變形及攜氧能力，促進血管內皮細胞增殖，可以有效改善局部微循環，減輕細胞的損傷，并能抑制患者體內的炎癥水平，促進神經功能恢復[12]。

本研究結果顯示，巴曲酶聯合阿托伐他汀鈣治療急性腦梗死2 周后患者神經功能缺失及日常生活能力評分與對照組有明顯差別，有效率也明顯提高，提示巴曲酶聯合阿托伐他汀鈣對早期神經功能的恢復是有益的。治療組LAA 型、SAA 型及其他型治療后NIHSS 評分較治療前均顯著下降，而CE 型無明顯變化，提示急性腦梗死神經功能的康復可能與病因有關，CE型患者起病更急，病情更重，預后相對更差，也提示警惕心源性卒。總體而言巴曲酶聯合阿托伐他汀鈣治療急性腦梗死效果顯著，兩藥聯用不僅可以改善血流動力學，緩解微血管病變，提高神經細胞的血供及氧供，進而減輕癥狀；而且可以促進血管內皮細胞增殖，抑制患者體內的炎癥水平，減輕細胞損傷，促進神經功能恢復。

綜上所述，巴曲酶聯合阿托伐他汀鈣治療急性腦梗死療效顯著，能明顯改善患者神經功能及日常生活能力，最終有效改善患者預后，且無嚴重不良反應，值得臨床推廣運用。但鑒于本研究中TOAST 分型僅局限性考慮病因、樣本量不多、治療隨訪時間短等因素，因此，結果并不能作為應用指南，有待臨床加大樣本進一步研究。