基于產婦和胎兒因素構建新生兒窒息風險評分系統

郭學齊 蘭曉紅 陳艷

新生兒窒息是指新生兒出生后1min內未能建立起規律呼吸或無自主呼吸，其可能因素包括產前、產時、產后等多方面［1］。據研究報道，國內新生兒窒息發病率約為4.7%～8.9%，其中25%存活窒息兒會出現永久性腦損害，是新生兒致傷、致殘的重要原因之一［2-3］。盡管新生兒窒息危害嚴重，但如果能夠及時發現并經過合理治療，一般預后良好。目前國內外公認根據包括心率、呼吸節律、皮膚顏色、肌張力、喉反射等五項內容的Apgar評分來診斷新生兒窒息。但是這五項指標是基于新生兒產后的指標進行評分的，存在一定的滯后性。及早診斷新生兒窒息意義重大，因此，有必要基于產婦及胎兒的指標來早期識別新生兒窒息高風險個體。風險評分系統能夠對疾病風險做出定量評估，作為一種工具現已被廣泛應用于疾病管理和預防之中，便于醫護人員針對高危患者采取更有個體化的預防措施［4-5］。本研究旨在依據影響新生兒窒息的產前高危因素建立個體化風險預測評分系統，以幫助醫護人員早期系統地篩選出高危新生兒窒息患兒，以便有針對性地采取預防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集本院產科2018年9月1日至2019年10月31日間分娩的153例窒息新生兒作為病例組，選取同時期分娩的2237例非窒息新生兒作為對照組。本研究已經通過本院倫理委員會審核。

1.2 方法 通過電子病歷收集相關臨床資料，包括：新生兒性別、產婦年齡、既往懷孕次數、剖宮產、妊高癥、宮內感染、母體貧血、妊娠期糖尿病、產婦有基礎疾病、胎膜早破、前置胎盤、臍帶繞頸、羊水污染、低出生體重兒、產程異常、胎兒宮內窘迫等。

1.3 診斷標準 根據包括心率、呼吸節律、皮膚顏色、肌張力、喉反射等五項內容的1min Apgar評分診斷新生兒窒息［6］。評分總分共10分，＜8分即診斷為新生兒窒息。

1.4 統計學分析 采用 SPSS 22.0統計軟件。計數資料以n或%表示，采用χ2檢驗或F精確檢驗；計量資料依據正態性采用t檢驗或者非參數秩和檢驗。對兩組患者先進行Logistic單因素分析，有統計學意義的則納入Logistic多因素分析，并根據標準回歸系數（β值）構建發病風險評分系統［5］；利用受試者工作特征（ROC）曲線判斷模型分辨度，應用靈敏度、特異度評估其真實性，并依據截斷值確定高危人群。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 新生兒窒息相關因素單因素分析 單因素分析結果顯示，產婦年齡（χ2=28.747，P＜0.001）、前置胎盤（χ2=52.540，P＜0.001）、臍帶繞頸（χ2=100.766，P＜0.001）、低出生體重兒（χ2=55.446，P＜0.001）、產程異常（χ2=53.327，P＜0.001）以及胎兒宮內窘迫（χ2=72.842，P＜0.001），可能是發生新生兒窒息的相關因素，見表1。

表1 新生兒窒息相關因素單因素分析［n（%）］

2.2 多因素Logistic回歸分析及建立風險評分系統 多因素Logistic回歸結果顯示，在控制其它混雜因素后，產婦年齡≥35歲（OR：2.328，95%CI：1.580～3.430）、 前 置 胎 盤（OR：4.090，95%CI：2.618～6.391）、 臍 帶 繞 頸（OR：8.779，95%CI：5.161～14.932）、低出生體重兒（OR：4.233，95%CI：2.499～7.171）、 產 程 異 常（OR：3.295，95%CI：2.222～4.887） 以 及 胎 兒 宮 內 窘 迫（OR：4.523，95%CI：2.859～7.154）是發生新生兒窒息的獨立相關因素。根據多因素Logistic回歸分析結果得到新生兒窒息的獨立相關因素，利用多因素回歸的標準回歸系數（β值）進行賦值（四舍五入后取整數），從而得出各相關因素對應的風險分值。該模型風險總分值為8分，其中產婦年齡≥35歲為1分、前置胎盤為1分、臍帶繞頸為2分、低出生體重兒為1分、產程異常為1分、胎兒宮內窘迫為2分。

2.3 評分系統效能檢驗 以是否發生新生兒窒息為因變量，以風險總分值為自變量繪制ROC曲線。結果顯示，該評分系統ROC曲線下面積為0.788，靈敏度為66.01%，特異度為79.12%，約登指數為45.13%，根據ROC曲線截斷值最終確定分值≥4分為高危人群，見圖1。

圖1 該風險評分模型預測發生新生兒窒息的ROC 曲線

3 討論

本研究通過收集到的臨床資料，初步構建了對發生新生兒窒息預測效能達0.788的風險預測評分系統。該風險評分系統能夠幫助醫療和護理人員系統地篩選出可能發生新生兒窒息的高危兒。除此之外，評分系統中所包含的變量如產婦年齡、前置胎盤、臍帶繞頸、低出生體重兒、產程異常以及胎兒宮內窘迫等預測因子也皆為臨床上易獲取的指標，顯著提高了本評分系統在臨床應用的可行性。

本研究提示產婦年齡≥35歲、前置胎盤、臍帶繞頸、低出生體重兒、產程異常以及胎兒宮內窘迫是發生新生兒窒息的獨立相關因素。以往研究報道提示前置胎盤是發生新生兒窒息的獨立危險因素之一，本資料結果與其相符。分析原因認為前置胎盤可引發產婦缺血缺氧，繼而導致胎兒缺血缺氧，從而增大新生兒窒息發生的危險性。胎兒臍帶繞頸后與母體的血液循環及氧氣交換常出現異常［7-8］，這也會導致新生兒窒息的發生。低出生體重兒是導致新生兒窒息的獨立危險因素，低出生體重兒常為早產兒，此部分患兒肺部發育尚未成熟，自主呼吸建立也不夠完善，因此容易出現新生兒窒息［9］。提示預防早產是降低新生兒窒息發生的重要內容之一。同時本研究表明，產程異常也是新生兒窒息的重要危險因素。原因可能包括以下兩點［10］：一方面，第二產程延長將導致缺氧狀態時間延長；另一方面，骨產道對胎兒的持續擠壓也將延長胎兒缺氧時間。胎兒窘迫作為胎兒缺氧的一種表現，若這種缺氧狀態不能及時得到消除，將可能最終導致新生兒窒息的發生。因此對于有宮內窘迫的胎兒，應加強心電監護，并及時查明原因，及早處置。

本研究亦存在一些局限性。第一，作為回顧性研究，本研究可能存在選擇偏倚。為此作者通過預先設置病例定義來降低該偏倚風險。其次，本研究為單中心研究，作者未收集其它醫院的數據進行外部驗證，因此該風險評分模型應用于其它醫療機構或地區人群時應有所慎重。再者，由于本研究發生尿路感染的人數偏少，因此，作者未抽取部分患者進行模型的內部驗證。盡管如此，基于產婦和胎兒因素的新生兒窒息風險評分系統卻是首次建立，其可以為本地區發生新生兒窒息的早期風險評估和管理提供有用的信息。