DSC-PWI聯合頸動脈CTA在短暫性腦缺血發作的應用價值

王象萍 樓存誠 戴月紅 陳狄洪 王燦云 張秀文

短暫性腦缺血發作（TIA）是常見缺血性腦血管病之一，研究表明TIA并非良性狀態，在發病48h內繼發卒中風險非常高［1-2］，TIA的早期診斷及治療對缺血性腦血管病的一級預防有重要意義。近年來的腦灌注成像研究表明，腦動態磁敏感對比增強灌注成像（DSC-PWI）能提供腦組織血流動力學信息。而在目前的縣域醫共體模式下，既能避免因64排螺旋CT行腦CT灌注所帶來的大量射線，又能無創評估頸動脈系統狹窄程度并獲得腦組織灌注信息的評估模式值得探討，因此本研究通過DSC-PWI聯合頸動脈CT血管造影（CTA）的方法，探討其對TIA患者的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組患者均為本院在2017年1月至2019年6月期間經神經內科篩選并證實的TIA患者，均在發作間歇期行DSC-PWI及CTA檢查，總計38例，其中男26例，女12例；年齡31～75歲，平均（62.5±8.5）歲；高血壓22例，高血脂12例，高血糖9例；臨床表現為突發單側肢體肌力減退8例，頭暈、頭痛伴認知減低9例，頭暈10例，因發現頸動脈斑塊狹窄11例，無合并嚴重心肺功能不全患者。上述入組患者均滿足以下條件：（1）發病后24h內擴散加權成像（DWI）呈陰性；（2）TIA符合全國第四屆腦血管疾病會議修訂的標準；（3）排除雙側頸動脈系統狹窄和具有或合并椎基底動脈重度狹窄患者；（4）無合并其他顱腦疾病，如出血、腫瘤，也無顱腦手術史。所有患者在進行DSC-PWI及CTA前均對其本人或家屬告知了檢查方法及內容，并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 （1）入選組患者均行常規MRI成像、DSC-PWI及頸動脈CTA掃描。常規MR序列包括橫斷位 T1WI、T2WI、FLAIR、DWI（b 值為 1000s/mm2）及矢狀位T1WI。（2）DSC-PWI檢查：成像設備為西門子1.5T MRI（MAGNETOM Aera 1.5T），采用單次激發GRE-EPI序列快速成像，TR/TE=1600/30ms，掃描矩陣：128×128。連續進行50次動態掃描，獲得1000幅原始圖像。掃描開始5s后采用高壓注射器以5ml/s流速經肘靜脈快速團注對比劑0.2mmol/kg Gd-PTDA。（3）頸動脈CTA檢查：在Philips 64排螺旋CT機進行，選取為主動脈弓至頭頂，對比劑追蹤觸發點選擇主動脈弓位置，觸發CT值選擇160HU，以4ml/s速度采用120kV、220～250mA掃描條件，掃描層厚為0.9mm、層間距為0.45mm，獲得頸動脈CTA橫斷位圖像。

1.3 觀察指標及評估方法 由兩名神經影像亞專業副主任醫師評價CTA及DSC-PWI圖像。（1）腦DSCPWI：原始圖像均傳至后處理工作站，計算信號強度-時間曲線，采用MRPerfusion專門軟件進行后處理，計算出全腦灌注參數圖，包括相對腦血流量（rCBF）、相對腦血容量（rCBV）、相對平均通過時間（rMTT）和達峰時間（TTP）圖。據TTP、rMTT、rCBV、rCBF偽彩圖的不同表現，將灌注表現異常者分為3期［4］：Ⅰ期，表現為TTP延遲，rMTT延遲或正常，rCBV正常或輕增高，rCBF基本正常；Ⅱ期，表現TTP、rMTT延遲，rCBV正?；蜉p度下降，rCBF基本正?；蜉p度下降；Ⅲ期，表現為TTP、rMTT延遲，rCBF下降，rCBV下降。DSC-PWI灌注值測量：選擇半卵圓中心層面，測量顳頂葉灌注參數。感興趣區（region of interest，ROI）選取盡量避開腔梗灶、側腦室、顱骨骨質區域。先對患側進行測量，再測量對側鏡像區域。測量指標：①患、健側顳頂葉rCBV、rCBF、MTT、TTP值；②rCBV、rCBF、rMTT、rTTP（相對灌注值=患側灌注值/健側鏡像區域灌注值）。本次采用自身對照，同時將所得相對灌注值進行比較。（2）頭頸部CTA：CTA橫斷位圖像數據進行MPR、MIP及VR重建，通過MIP及MRP觀察并測量管腔內徑判定狹窄程度，采用北美癥狀性頸動脈內膜切除術標準（NASCET）：輕度0%～29%，中度30%～69%，重度70%～99%，閉塞100%，并據此將CTA狹窄程度依次分為3組：輕度組、中度組、重度或閉塞組。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以表示，相對灌注值進行單樣本t檢驗；采用Spearman相關系數分析頸動脈不同狹窄程度與顳頂葉相對灌注值相關性。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 頸動脈CTA、DSC-PWI一般結果比較 見表1。典型DSC-PWI實例圖見圖1A-F。由于樣本量較少，本樣本間一般結果差異性未做統計學檢驗。

表1 頸動脈CTA與DSC-PWI一般結果比較

圖1 典型DSC-PWI實例圖。男，65歲，突發頭暈6h入院。A:頭頸CTA的MPR顯示左側頸內動脈長節段重度狹窄直至閉塞。B:DWI顯示未見異常。C、D分別顯示左側顳頂葉區TTP、MTT較對側延遲。E、F分別顯示左側顳頂葉區rCBF、rCBV輕度下降

2.2 頸動脈狹窄的TIA患者顳頂葉灌注改變 重度或閉塞組rTTP、rMTT改變差異有統計學意義（P＜0.05），即患側rMTT、rTTP延遲，與健側比較差異具有統計學意義（P＜0.05）；重度組、閉塞組rCBV、rCBF及輕、中度組相對灌注值變化差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。3期之間僅有rCBV差異有統計學意義（P＜0.01），患側 rMTT、rTTP、rCBF 差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 頸動脈狹窄程度與顳頂葉相對灌注值改變

表2 頸動脈狹窄程度與顳頂葉相對灌注值改變

P值rTTP rMTT rCBF rCBV rTTP rMTT rCBF rCBV輕度 1.02±0.02 0.96±0.01 1.01±0.07 1.00±0.05 1.250 -1.810 1.000 0.480 0.254 0.130 0.362 0.560中度 1.03±0.03 1.06±0.09 0.94±0.11 0.97±0.15 1.690 1.220 -1.790 -0.730 0.100 0.249 0.089 0.512重度或閉塞組 1.15±0.04 1.45±0.44 0.92±0.22 1.08±0.16 4.890 3.450 -1.250 2.110 0.001 0.001 0.097 0.062狹窄程度 rTTP rMTT rCBF rCBV t值

表3 DSC-PWI不同分期相對灌注值的比較

表3 DSC-PWI不同分期相對灌注值的比較

分期 rTTP rMTT rCBF rCBVⅠ期 1.07±0.02 1.22±0.03 0.98±0.02 1.02±0.02Ⅱ期 1.12±0.05 1.61±0.49 0.97±0.23 1.21±0.12Ⅲ期 1.10±0.04 1.41±0.27 0.80±0.11 0.89±0.09 F值 3.542 1.029 2.876 7.829 P值 0.054 0.369 0.078 0.005

2.3 頸動脈狹窄程度與顳頂葉灌注改變關系 頸動脈不同程度狹窄各組相對灌注值變化結果顯示，當狹窄程度≥70%時，患側rMTT、rTTP延遲且與健側比較差異具有統計學意義（P＜0.01），rCBV、rCBF差異無統計學意義（P＞0.05）。采用獨立樣本F檢驗，僅中、重度兩組rTTP、rMTT差異具有統計學意義（P＜0.05），rCBV、rCBF差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 中度組、重度或閉塞組相對灌注值比較

表4 中度組、重度或閉塞組相對灌注值比較

狹窄程度 rTTP rMTT rCBV rCBF中度組 1.03±0.05 1.05±0.11 0.96±0.12 0.93±0.09重度或閉塞組 1.11±0.05 1.42±0.26 0.94±0.23 0.90±0.14 F值 -3.612 -2.879 -1.976 0.329 P值 0.002 0.006 0.058 0.805

2.4 隨訪結果 隨訪26例灌注異?；颊哌^程中，發現有3例（11.5%）TIA患者在6個月內發生急性缺血性腦血管病事件，其中2例因血管閉塞長度過長，血管重塑失敗，1例因為血壓波動幅度大，導致發生分水嶺型腦梗死，其余患者在6個月內均未見急性缺血性腦血管病事件發生。

3 討論

TIA是臨床常見腦血管病，一般將TIA分為三種類型：血流動力學型、微栓塞型和梗死型［4］。血流動力學型TIA是在動脈嚴重狹窄基礎上血壓波動導致的遠端一過性供血不足引起的，血壓低時發生，血壓高時緩解，此類型占大部分。

以往研究表明CTA與DSA在評估頸動脈狹窄方面存在高一致性［5］，CTA可簡單明了地顯示動脈狹窄位置及程度、血管走向，為后續治療提供重要信息，在本研究38例入組TIA患者中重度或閉塞組25例（65.8%），顯示在符合入組標準的TIA患者中，重度或閉塞組比例偏高，這與部分患者已行頸動脈或MRA等篩查以及臨床證實后再行CTA檢查有關。

DSC-PWI檢查是首過對比劑法灌注成像，在血腦屏障完整時，首次通過腦組織的對比劑僅限于血管內而未向血管外間隙擴散，缺血狀態的腦組織血腦屏障仍完整，可準確評估腦梗死前期患者血流動力學改變。DSC-PWI在目前主流的1.5TMRI即可完成檢查，在縣域醫共體中易于推廣普及，避免了CTP中多期掃描產生的放射線損傷。

本研究入組TIA患者中，常規MRI及DWI均無異常改變，但DSC-PWI顯示灌注異常者占68.4%，說明此部分患者雖未發生急性缺血性腦血管病事件，但腦組織已處于低灌注狀態；結果表明，發現有92.3%的灌注異常者存在頸內動脈重度狹窄或閉塞，且以PWI 2期和3期患者為主，明顯高于1期，這與以往采用CTA與CTP一站式評估的研究報道［6］一致。灌注異?；颊咧?，單因素方差分析顯示各期之間僅有rCBV差異有統計學意義，而MTT、TTP延遲與血管狹窄程度存在正相關，rCBV升高與血管狹窄存在一定正相關，rCBF未發現明確關聯。組間比較顯示中、重度或閉塞組TTP、MTT存在統計學差異，提示重度或閉塞組在灌注上表現TTP、MTT延遲較中度組明顯，這與Lu Jie等［3］研究報道相似，得出TTP、MTT、CBV患側健側差異存在統計學意義，CBF差異無統計學意義，PWI各期之間除CBF外，其余3個參數差異均存在統計學意義，重度或閉塞患者TTP、MTT延遲更明顯。而在中度組與輕度組患者中，PWI出現異常者僅2例，同樣說明頸內動脈系統狹窄在≥70%時出現血流動力學改變的比例會明顯增高，且重度或閉塞組患者應盡早選擇血管重塑的方式改善顱內供血情況，后續隨訪也發現此類患者在積極預防和治療后，23例灌注異?；颊咴?個月內未出現急性缺血性腦血管病事件。有2例因為血管閉塞長度過長而無法重塑，導致腦內低灌注狀態無法改善，而在6個月內發生急性缺血性腦血管病事件；1例因血壓波動過大發生分水嶺型腦梗死。作者認為，本身低灌注區域的腦組織已形成了側支循環，其血流量和血容量維持相對穩定的狀態，在入組TIA患者中，表現為灌注2期（rCBF、rCBV輕微減低）患者最多，但這對其預后不利，因為rCBF減低，rCBV正?；蜉p微減低、甚至增高可能提示代償能力逐漸接近飽和，此類患者的臨床干預仍然值得考慮［7］；在發現頸動脈重度以上狹窄或腦內低灌注狀態后，積極的內科治療以及頸動脈剝脫術或支架植入術，可使部分患者獲益，減低急性缺血性腦血管病的發生。若狹窄程度＜70%時，本次入組病例均顯示腦組織血流動力學基本不受影響，但對于此類患者，作者在后續隨訪過程中發現，采取降脂抗血小板等治療后，無一例出現腦梗死事件，可能提示與頸動脈斑塊成分有關。

總之，DSC-PWI聯合頸動脈CTA掃描操作簡單，對設備要求不高，在基層醫院中易于開展，可較為準確地分析頸動脈狹窄性的TIA患者（尤其是頸動脈系狹窄≥70%患者）的動脈狹窄情況及腦血流動力學，可對其缺血程度進行較為準確的評估，為TIA的預防、診療、隨訪提供影像學依據。