急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者血清淀粉酶與疾病轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素分析

魏霞 夏金明

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP）在我國是急診常見的危重癥，占急診中毒的20%～50%，病死率3%～40%［1］。而重度AOPP并發(fā)癥多，病死率高，對(duì)心、肝、肺、腎、胰腺等多臟器有毒性作用，甚至導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。AOPP毒素進(jìn)入人體引起組織器官損傷［2］，有研究報(bào)道，AOPP患者常伴有不同程度的血淀粉酶升高，甚至并發(fā)急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP），占AOPP并發(fā)癥的11.54%［3-4］。因此，本研究回顧性分析62例不同程度AOPP的患者，分析合并高淀粉酶血癥是否是疾病嚴(yán)重程度的判斷指標(biāo)，高淀粉酶血癥與患者預(yù)后是否有相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室于2015年1月至2019年6月收治的62例AOPP患者，其中男31例，女31例；年齡17～87歲，平均（43.58±15.16）歲；敵敵畏中毒29例，樂果中毒13例，甲胺磷中毒11例，三唑磷中毒4例，毒死蜱中毒3例，馬拉硫磷中毒2例。納入標(biāo)準(zhǔn)［1］：有明確的有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史，有不同程度的急性中毒的膽堿能危象的臨床表現(xiàn)，全血膽堿酯酶活力明顯下降，符合AOPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)［6］：存在黃疸、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、慢性感染和腫瘤、自身免疫性疾病，合并有嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全、膽石癥、慢性胰腺炎、高甘油三酯血癥的患者及入組前1個(gè)月內(nèi)有肝臟毒性藥物使用史。依據(jù)《急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)》AOPP中毒程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［7］分為：輕度中毒組（13例），中度中毒組（6例），重度中毒組（43例）。本研究通過杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，并與患者或家屬簽定知情同意書。

1.2 治療方法 所有AOPP患者入院后均予以溫水機(jī)器洗胃，洗至無色無味，20%甘露醇或5%硫酸鎂口服導(dǎo)瀉，常規(guī)予以抗膽堿能藥物阿托品微泵維持至阿托品化、膽堿酯酶復(fù)能劑氯解磷定靜脈滴注解毒，護(hù)肝護(hù)胃等支持治療。重度AOPP患者給予血液灌流，1次/d，連續(xù)3d，如出現(xiàn)呼吸衰竭，立即氣管插管予以呼吸機(jī)輔助通氣，并及時(shí)防治并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后抽取患者的靜脈血液5ml，以3000r/min離心15min，分離血清，美國貝克曼全自動(dòng)生化分析儀采用丁酰硫代膽堿/鐵氰化鉀法檢測(cè)血清膽堿酯酶、脂肪酶（試劑盒購自上海科華生物工程股份有限公司），采用Somogyi法檢測(cè)淀粉酶活性（試劑盒購自北京百奧萊博科技有限公司）。ST2000干式血?dú)夥治鰞x檢測(cè)血?dú)夥治觥８文I功能采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非參數(shù)采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析，預(yù)后分析采用二元Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淀粉酶正常組與增高組組間比較 按照淀粉酶標(biāo)準(zhǔn)值是否＞110U/L將62例病例分為淀粉酶正常組及淀粉酶增高組，分析組間情況。見表1。

表1 淀粉酶正常組與淀粉酶增高組組間比較

表1 淀粉酶正常組與淀粉酶增高組組間比較

注：ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶

中度中毒組 5 1重度中毒組 23 22膽堿酯酶（U/L） 1727.13±2100.55 1183.12±2108.71 0.99淀粉酶（U/L） 66.42±20.26 329.77±284.58 0.00脂肪酶（U/L） 48.94±45.96 590.63±913.06 0.02尿素氮（U/L） 3.67±1.65 5.08±2.08 0.44肌酐（μmol/L） 57.44±16.54 79.16±31.70 0.03總膽紅素（μmol/L） 17.12±6.36 18.37±13.23 0.00間接膽紅素（μmol/L） 5.62±2.70 7.24±7.36 0.02 ALT（U/L） 24.11±46.38 28.00±19.76 0.70 AST（U/L） 44.78±85.96 41.41±35.33 0.20 CRP（mg/dl） 11.10±18.10 28.79±47.01 0.00 pH 7.35±0.09 7.31±0.14 0.27住院天數(shù)（d） 8.46±6.71 11.76±8.69 0.11血液灌流（n） 是 25 22 0.08否12 3轉(zhuǎn)歸（n） 好轉(zhuǎn) 32 18 0.20死亡或自動(dòng)出院 5 7項(xiàng)目 淀粉酶正常 淀粉酶增高 P值年齡（歲） 41.76±14.73 46.28±16.78 0.486性別（男/女） 15/22 16/9 0.12 AOPP分組（n） 輕度中毒組 9 4 0.267

2.2 與預(yù)后相關(guān)因素比較 62例患者中有50例好轉(zhuǎn)，有12例死亡或自動(dòng)出院，Logistic二元回歸模型顯示AST的值增高預(yù)示死亡或自動(dòng)出院的風(fēng)險(xiǎn)增加（OR=1.133，95% CI：1.007～1.275）。其他指標(biāo)如直接膽紅素、總膽紅素、AST、肌酐、尿素氮、CRP值等與死亡或自動(dòng)出院風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)。

2.3 淀粉酶與相關(guān)指標(biāo)Person回歸 分析淀粉酶與膽堿酯酶、尿素氮、ALT、AST、血pH值、血肌酐、尿素氮等指標(biāo)相關(guān)性，采用Pearson回歸分析，發(fā)現(xiàn)淀粉酶與脂肪酶、ALT、AST相關(guān)（P＜0.05）。見表2。

表2 血清淀粉酶與脂肪酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶相關(guān)性分析

3 討論

血淀粉酶是AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一［8］，有研究顯示，AOPP患者血淀粉酶水平越高，其疾病嚴(yán)重程度越高，其淀粉酶水平與疾病預(yù)后密切相關(guān)［9］。因此，本資料對(duì)納入所有AOPP患者的血淀粉酶進(jìn)行檢測(cè)并進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示，AOPP者有高淀粉酶血癥患者中，雖然膽堿酯酶無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩組間脂肪酶、總膽紅素、間接膽紅素、CRP值之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明高淀粉酶組肝功能損傷、炎癥損傷更重，需完善胰腺影像學(xué)如腹部超聲或CT檢查，以免漏診誤診，影響疾病預(yù)后。若確診AP，在進(jìn)行阿托品和氯解磷定解毒治療的同時(shí)，應(yīng)積極給予并發(fā)癥治療，及時(shí)予以抑制胰酶分泌保護(hù)胰腺治療，防止胰腺壞死，從而減少AOPP并發(fā)癥發(fā)生率，改善AOPP預(yù)后，提高治愈率。

有機(jī)磷農(nóng)藥和氧化產(chǎn)物在肝內(nèi)直接損傷肝細(xì)胞，使肝細(xì)胞膜通透性增加，由于ALT在肝臟中含量最多，正常肝內(nèi)ALT活力比血清內(nèi)該酶總活力約高103～104倍，ALT從細(xì)胞內(nèi)釋放至血液中，引起 ALT增高明顯。另外，AST在心肌、肝臟、腦組織中含量最高，且其活力在肝內(nèi)較ALT高3倍，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后AST升高較ALT升高明顯且早［10］。有機(jī)磷中毒后引起膽紅素增高的機(jī)理可能因肝細(xì)胞受損，其攝取、結(jié)合和排泄膽紅素的能力發(fā)生障礙，非結(jié)合膽紅素潴留于血中，同時(shí)因肝細(xì)胞損害結(jié)合膽紅素不能正常地排入細(xì)小膽管而增高；大量應(yīng)用低滲阿托品，使血液形成低滲，紅細(xì)胞溶解破裂，引起膽紅素增加，故作者認(rèn)為肝功能異常是AOPP病情重的預(yù)測(cè)因子，根據(jù)Logistic回歸也提示AST的異常是預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，高淀粉酶血癥對(duì)AOPP患者的肝腎功能損傷有不良影響，淀粉酶水平與膽紅素水平相關(guān)，臨床上應(yīng)重視對(duì)患者血清淀粉酶水平的監(jiān)測(cè)，尤其是淀粉酶異常合并肝功能異常的患者臨床預(yù)后差。然而，本研究尚有不足之處，樣本量較小可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏差，可以通過大樣本研究進(jìn)一步論證。