變應(yīng)性因素對(duì)不同年齡段兒童慢性鼻-鼻竇炎的影響

黃曉芳 柴鳴雷 夏曉青 張鷹 伍慧麗

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是兒童鼻部常見(jiàn)病之一，小兒的鼻竇發(fā)育不健全，鼻竇與鼻腔相通的暗道細(xì)長(zhǎng)，而鼻竇的竇口相對(duì)較大，鼻腔和鼻竇黏膜較嫩弱，炎癥反應(yīng)易引起黏膜水腫，使竇口阻塞引流不暢，阻礙了分泌物排出，加之鼻竇黏膜血管豐富利于細(xì)菌繁殖等因素，使其在兒童中有較高的發(fā)病率，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率達(dá)20%～42.2%［1-2］。研究證實(shí)，炎癥反應(yīng)是兒童CRS最常見(jiàn)的原因，通常見(jiàn)于急性上呼吸道感染和（或）變應(yīng)性疾病。但對(duì)于兒童CRS發(fā)病機(jī)制仍不完全明確。本資料旨在通過(guò)研究變應(yīng)性因素與兒童CRS的相關(guān)分析，進(jìn)一步探討變應(yīng)性因素在兒童CRS發(fā)病過(guò)程中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2019年7月在本院兒科門(mén)診就診的CRS患兒101例，其中男61例，女40例；年齡3～12歲，平均（5.65±2.17）歲；病程3～28個(gè)月，平均（6.5±1.09）個(gè)月；其中合并支氣管哮喘14例。并按年齡分為＜7歲組（69例）和≥7歲組（32例）。CRS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)《兒童鼻-鼻竇炎診斷和治療建議（2012年，昆明）》［3］。另隨機(jī)選取同一時(shí)期在本院進(jìn)行健康體檢兒童80例設(shè)為對(duì)照組，其中男48例，女32例，平均年齡（5.9±2.4）歲；＜7歲組（54例），≥7歲組（26例）。

1.2 方法 （1）血標(biāo)本的采集和處理：取所有入組兒童晨起空腹靜脈血2ml，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血免疫球蛋白IgE及各項(xiàng)過(guò)敏原的特異性IgE，均為定量檢測(cè)；采用浙大迪訊生物過(guò)敏原特異性IgE檢測(cè)試劑；各項(xiàng)過(guò)敏原包括塵螨、霉菌、花粉、貓毛、狗毛、蟑螂、樟樹(shù)樺樹(shù)梧桐樹(shù)、混合草、牛奶、蛋白、蝦、蟹、貝、鱈魚(yú)、芒果、菠蘿、黃豆、花生、菠菜、腰果、牛、羊；將IgE≥165IU/ml定義為陽(yáng)性，各項(xiàng)過(guò)敏原的特異性IgE≥0.35IU/ml定義為陽(yáng)性。（2）客觀病情評(píng)分：①鼻竇CT評(píng)分法：對(duì)患者治療前進(jìn)行鼻竇CT冠狀位高分辨掃描，并采用Lund-Mackey鼻竇CT評(píng)分法分別進(jìn)行打分。即將被測(cè)鼻竇分成額竇、前組篩竇、后組篩竇、竇口鼻道復(fù)合體、上頜竇和蝶竇6個(gè)部分，每個(gè)部分根據(jù)竇腔嚴(yán)重程度計(jì)0～2分，鼻竇無(wú)病變計(jì)0分，部分病變計(jì)1分，全部病變計(jì)2分，竇口鼻道復(fù)合體無(wú)陰影計(jì)0分，有陰影計(jì)2分，每側(cè)0～12分，總分0～24分。②鼻內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評(píng)分：臨床考慮CRS患兒均請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診，進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，并采用Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評(píng)分法分別對(duì)左右鼻道進(jìn)行打分。即評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：息肉：0=無(wú)息肉，1=息肉僅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；水腫：0=無(wú)，1=輕度，2=嚴(yán)重；鼻漏：0=無(wú)，1=清亮、稀薄鼻漏，2=粘稠、膿性鼻漏；總分0～12分。③病情近期轉(zhuǎn)歸評(píng)估：所有患者進(jìn)行綜合性治療，治療方案依據(jù)《兒童鼻-鼻竇炎診斷和治療建議（2012年，昆明）》［3］進(jìn)行。治療3個(gè)月后病情轉(zhuǎn)歸評(píng)估，完全控制：臨床癥狀、體征消失、鼻內(nèi)鏡檢查無(wú)異常，鼻黏膜充血水腫消失，中鼻道及總鼻道無(wú)分泌物；基本控制：鼻塞、流涕等臨床癥狀改善，鼻內(nèi)鏡檢查部分區(qū)域鼻黏膜水腫，鼻道少許分泌物；未控制：臨床癥狀體征及鼻內(nèi)鏡檢查無(wú)改變。完全控制率及基本控制率總和為治療有效率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以表示，組間比較分析采用t檢驗(yàn)；不同組之間分類發(fā)生率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。血IgE水平與兒童CRS發(fā)病率、Lund-Mackey鼻竇CT評(píng)分相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)分析；以O(shè)R值對(duì)血IgE、過(guò)敏原塵螨特異性IgE在兒童CRS發(fā)病中進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與CRS組兒童變應(yīng)性因素比較 見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與CRS組兒童變應(yīng)性因素比較

2.2 不同年齡組CRS患兒變應(yīng)性因素與客觀病情評(píng)分相關(guān)性比較 見(jiàn)表2。

表2 不同年齡組CRS患兒變應(yīng)性因素與客觀病情評(píng)分相關(guān)性比較［分，］

表2 不同年齡組CRS患兒變應(yīng)性因素與客觀病情評(píng)分相關(guān)性比較［分，］

組別 n 鼻內(nèi)鏡評(píng)分 CT評(píng)分＜7歲 IgE陽(yáng)性（塵螨陽(yáng)性） 29（26） 4.3±0.8 10.69±3.45 IgE陰性 40 4.2±1.3 9.28±4.64≥7歲 IgE陽(yáng)性（塵螨陽(yáng)性） 24（24） 4.4±1.5 9.83±4.87 IgE陰性 8 4.3±0.7 9.25±5.44

2.3 治療后病情轉(zhuǎn)歸情況 IgE陽(yáng)性患兒中，完全控制20例，部分控制27例，未控制6例，治療有效率88.68%；IgE陰性患兒中，完全控制26例，部分控制19例，未控制3例，治療有效率93.75%；IgE陽(yáng)性患兒治療有效率偏低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 變應(yīng)性因素 IgE陽(yáng)性在兒童CRS發(fā)病率中的相關(guān)性比較：相關(guān)系數(shù)r=0.3（P＜0.05），顯著相關(guān)；其中，≥7歲兒童中的相關(guān)系數(shù)r=0.438（P＜0.05），顯著相關(guān)；＜7歲兒童中的相關(guān)系數(shù)r=0.266（P＜0.05），低相關(guān)。IgE陽(yáng)性在CRS發(fā)病率的危險(xiǎn)度比值比（OR）=3.915，其中，＜7歲組中OR值3.383，≥7歲組中OR值6.6；塵螨特異性IgE陽(yáng)性在CRS發(fā)病率的危險(xiǎn)度OR值4.037，其中，＜7歲組OR值2.676，≥7歲組OR值9。

3 討論

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)成人CRS與變態(tài)反應(yīng)之間的關(guān)系開(kāi)展了多個(gè)視角的研究，均提示不管是總陽(yáng)性率還是塵螨特異性IgE陽(yáng)性率，CRS組比健康對(duì)照組明顯較高；變應(yīng)原致敏及特異性IgE與CRS存在相關(guān)性［4-5］。本研究發(fā)現(xiàn)，CRS患兒中存在變應(yīng)性因素（IgE陽(yáng)性）的占52.5%，其中塵螨特異性IgE陽(yáng)性率達(dá)49.5%，明顯高于其他過(guò)敏原占比，提示塵螨仍為CRS患兒主要過(guò)敏原。按年齡分組后發(fā)現(xiàn)，≥7歲年齡組患兒IgE升高的比例高達(dá)75%，塵螨陽(yáng)性率亦高達(dá)75%。這與黃凱等［6］研究發(fā)現(xiàn)相似，說(shuō)明變態(tài)反應(yīng)在兒童 CRS的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。

CRS與變態(tài)反應(yīng)的關(guān)系研究日益深入，其最基本的原理為抗原抗體反應(yīng)激發(fā)多種炎癥介質(zhì)的釋放，引起血管通透性增加，鼻腔鼻竇黏膜水腫。腫脹的黏膜阻塞鼻竇竇口，從而導(dǎo)致竇口鼻道復(fù)合體引流不暢，分泌物潴留，細(xì)菌滋生繁殖，加重感染的進(jìn)一步發(fā)生，最終導(dǎo)致CRS。對(duì)于變應(yīng)性因素與CRS嚴(yán)重程度的相關(guān)性目前仍存在爭(zhēng)議。本資料結(jié)果顯示，IgE陽(yáng)性和IgE陰性的患兒在鼻內(nèi)鏡評(píng)分和鼻竇CT評(píng)分上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即變應(yīng)性因素不影響CRS在鼻黏膜形態(tài)表現(xiàn)及鼻竇CT上表現(xiàn)的嚴(yán)重程度。考慮其可能原因，一方面由于兒童的鼻竇發(fā)育較晚，額竇常在12歲以后快速發(fā)育，且鼻腔、鼻竇的黏膜較厚，故鼻竇CT的檢查結(jié)果在兒童慢性鼻竇炎的病情評(píng)估中有一定局限性，需要結(jié)合病史分析和其他臨床檢查做出判斷；另一方面亦可提示鼻竇黏膜病變的患病率和受累程度并不是由特應(yīng)性狀態(tài)決定的。

有觀點(diǎn)認(rèn)為，變應(yīng)性因素可能在CRS起病的早期發(fā)揮一定作用，對(duì)變應(yīng)性鼻炎患者纖毛擺動(dòng)頻率與纖毛清除率的研究顯示，變態(tài)反應(yīng)延緩了鼻腔、鼻竇黏膜纖毛的清潔作用，導(dǎo)致了CRS［7］。由此可以推測(cè)，在CRS早期，變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致黏膜水腫、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，竇腔清潔能力下降，為病原微生物的定植并進(jìn)一步產(chǎn)生病變提供了先決條件；而當(dāng)病程發(fā)展到中后期時(shí)，多因素共同發(fā)揮作用，此時(shí)變態(tài)反應(yīng)這一單因素對(duì)病變嚴(yán)重程度的影響已不明顯。另外，變態(tài)反應(yīng)同時(shí)也是導(dǎo)致鼻竇炎癥持續(xù)性和反復(fù)性的原因之一。

對(duì)本資料CRS患兒治療轉(zhuǎn)歸分析發(fā)現(xiàn)，IgE陽(yáng)性患兒治療有效率偏低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮兒童CRS經(jīng)過(guò)系統(tǒng)正規(guī)治療，病情緩解率高，變應(yīng)性因素對(duì)疾病治療轉(zhuǎn)歸有影響，但非決定因素，鼻竇局部解剖結(jié)構(gòu)、全身及局部免疫狀態(tài)、致病菌譜等綜合因素均可影響疾病轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，變應(yīng)性因素與兒童CRS發(fā)病密切相關(guān)，為兒童CRS發(fā)病的危險(xiǎn)因素，在學(xué)齡兒童中尤為顯著；塵螨為CRS患兒的主要過(guò)敏原；變應(yīng)因素參與CRS的發(fā)病，卻不是疾病嚴(yán)重程度及治療轉(zhuǎn)歸的決定因素。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該充分重視并認(rèn)識(shí)到兒童CRS患者中的變應(yīng)性因素，積極規(guī)范地給予局部糖皮質(zhì)激素等抗炎、抗過(guò)敏治療。對(duì)于兒童CRS患者，應(yīng)進(jìn)行變應(yīng)原檢查，如果變應(yīng)原以塵螨為主，且變應(yīng)分級(jí)較高者，進(jìn)行特異性免疫治療可能有益。