聯合喜遼妥局部應用的標準化流程顯著降低胺碘酮所致靜脈炎的發病率

陳笑花，徐海燕

（上海市交通大學附屬仁濟醫院附屬寶山分院CCU，上海 200436）

胺碘酮是以Ⅲ類抗心律失常藥物作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼有I、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用，廣泛用于臨床實踐中，對于心房顫動、心房撲動、陣發性室上性心動過速治療效果較佳[1]。在胺碘酮被廣泛應用于臨床的同時，在推薦的劑量范圍內，靜脈炎仍是與胺碘酮外周輸注相關的重大并發癥。靜脈應用胺碘酮是通過外周導管給藥的，在輸液部位可引起輕度至重度血栓性靜脈炎[2]，從而延長患者住院時間，增加住院費用。為防止因胺碘酮輸注而引起靜脈炎，首選中心靜脈導管，但是并非總是可以通過中心靜脈導管來給藥，特別是在緊急情況下或短期內，而且，使用這種方法可能會使患者面臨其他風險，例如血栓形成事件和機械并發癥。如何最大程度地避免外周靜脈滴注胺碘酮藥物過程中降低靜脈炎發病率及嚴重程度仍然是目前亟待解決的問題。喜遼妥，通用名是多磺酸粘多糖乳膏，主要成分是多磺酸粘多糖，全身、局部或皮膚應用可抑制微血管中血栓形成及血管周纖維蛋白沉積，降低局部靜脈中的全血粘度，改善血管周組織的微循環和營養，促進水腫和血腫的吸收，刺激受損組織再生，有抗炎、抗滲出和促進傷口愈合的作用，且沒有刺激性，藥物安全性高。本研究的目的是觀察在標準化流程管理中聯合喜遼妥局部應用在防治外周靜脈滴注胺碘酮藥物所致靜脈炎的應用效果。

1 材料與方法

1.1 實驗設計

這是一項隨機雙盲安慰劑對照臨床實驗研究。選擇2018年1月～2019年1月在我院CCU住院需要使用胺碘酮藥物靜脈輸注治療的患者作為研究人群。使用樣本量公式計算，如果本研究的樣本量為90%，α等于0.05，且損耗率為20%，則計算得出的樣本量為每組至少20名患者。將納入的患者按照入院先后順序編號，隨機抽取在信封中事先放入對照組）、實驗組標簽進行分組。參與研究人員事先不知道干預藥物（藥物和安慰劑）的種類。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準為：（1）需要使用胺碘酮藥物靜脈輸注治療；（2）年齡≥18歲；（3）對無過敏。排除標準為：（1）有多磺酸粘多糖過敏史者：（2）治療前上肢靜脈已發生靜脈炎者；（3）在靜脈使用胺碘酮治療的同時還靜脈輸注其他容易導致靜脈炎的藥品；（4）嚴重心肺肝腎功能不全及其他嚴重急慢性軀體疾病；（5）患有自身免疫性疾病。

1.3 干預方法

對照組的患者采用的是常規的管理模式，也就是利用常規方法，根據醫囑予外周靜脈穿刺并在穿刺點周圍5 cm范圍內涂抹凡士林軟膏，適當按摩5～10 min，靜脈滴注藥物，按要求30 min-1h巡回一次，及時護理記錄。藥物滴注完畢后，外周靜脈不予拔除，每日2次涂抹凡士林軟膏直至停止輸注胺碘酮。實驗組使用的是標準化的管理流程進行外周靜滴胺碘酮注射液，其中具體流程是：核對醫囑，確定無誤后方可進行下一步；在用藥之前告知患者藥品可能會產生的不良反應，特別是靜脈炎的表現，并簽署用藥告知書一式兩份。同時對患者的情況進行評估，首先詢問患者有無過敏史，是否有對胺碘酮過敏的情況。對患者年齡、靜脈條件、病史等進行評估。評估之后選取合適的靜脈、注射部位。靜脈選取禁用下肢靜脈，選取粗直、彈性良好。進行上肢留置針，留置針型號可選BD封閉式留置針24號后敷貼固定。在用藥過程中，使用5%葡萄糖注射液20ml沖洗，在穿刺點周圍5 cm范圍內涂喜遼妥，量為3～5 cm長度的軟膏，適當按摩5～10 min，充分滲透皮膚，通過滲入皮下組織預防胺碘酮所致的靜脈損傷。用藥時用5%葡萄糖注射液作為溶媒，濃度1.2 mg/ml～1.5 mg/ml，不超過2 mg/ml，外周留置針靜脈滴注，滴注時注意控制滴速在1.5 mL～2 ml/min，同時密切觀察患者是否有不良反應。如果患者無靜脈炎發生，藥物滴注結束后用5%葡萄糖注射液沖洗再拔針，并且每日2次在穿刺點周圍涂抹喜遼妥，直至停止輸注胺碘酮。對患者藥物的反應進行觀察，需要使用心電監護儀，每1 h左右巡視一次，監測患者的血壓、脈搏、心跳以及穿刺部位的情況，如果在此期間患者發生靜脈炎，則需要停止用藥，用5%葡萄糖注射液沖洗拔針后再根據靜脈炎分級對癥處理。

1.4 評價指標

（1）患者的一般情況

患者的一般情況被設計成調查問卷，包括患者的性別、年齡、分配的群體（實驗組或對照組）、診斷、基礎疾病的類型。

（2）靜脈炎的發生情況

按照美國靜脈輸液護理學會制定的標準，靜脈炎分為5級。0級：皮表無癥狀；1級：輸液部位皮膚發紅，一般無疼痛癥狀；2級：輸液部位皮膚紅、輕度腫脹，中度疼痛；3級：局部腫脹、疼痛，皮表紅色靜脈改變，可觸到條索樣的硬物；4級：除了上述癥狀以外，穿刺點周圍出現炎癥、感染、滲出。

2 結 果

2.1 患者一般情況

按照納入標準及排除標準共收入106例患者，采用隨機對照的方法隨機分為兩組：對照組（52例）和實驗組（54例），患者的一般情況中年齡、性別、BMI、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、靜脈胺碘酮總劑量、穿刺部位等均沒有顯著差異（P＞0.05）（見表1）。對照組中靜脈炎發病特點比較，結果顯示患有靜脈炎和未患有靜脈炎的患者的年齡比較有明顯差異（P＜0.05），并且高血壓可能是胺碘酮所致靜脈炎的危險因素（RR值1.500，95%CI：0.936-2.742），但P＞0.05（見表2）。

表1 兩組一般情況對比[±s，n（%）]

表1 兩組一般情況對比[±s，n（%）]

項目 對照組（n=52）實驗組（n=54） P年齡（歲） 69.04±12.30 69.87±11.66 0.7214性別（男/女） 23/29 20/34 0.4508 BMI（kg/m2） 25.02±2.638 24.61±2.445 0.4104吸煙史（n（%））16（30.77）14（25.92） 0.5800高血壓（n（%））36（69.23）41（75.92） 0.4395糖尿病（n（%））17（32.69）20（37.04） 0.6390胺碘酮總劑量（mg）1156±577.5 1194±754.2 0.7996穿刺位置手背（n（%）） 40（76.92）36（66.67） 0.2412手腕（n（%）） 5（9.62） 8（14.82） 0.4146前臂（n（%）） 4（7.69） 6（11.11） 0.5472肘關節（n（%）） 3（5.77） 4（7.41） 0.7342其他（n（%）） 0（0） 0（0）

表2 兩組靜脈炎比較[±s，n（%）]

表2 兩組靜脈炎比較[±s，n（%）]

項目 有靜脈炎（n=35） 無靜脈炎（n=17） P 相對危險度（RR）（95%CI）年齡（歲） 73.04±11.29 64.04±10.23 0.0077性別男16（69.57） 7（30.43） 0.7573 1.062（0.705，1.568）女19（65.52） 10（34.48） 0.7573 0.941（0.637，1.418）BMI 24.72±2.542 25.66±2.245 0.2005吸煙史 11（68.75） 5（31.25） 0.8825 1.031（0.638，1.498）高血壓 27（75.00） 9（25.00） 0.0761 1.500（0.936，2.742）糖尿病 12（70.58） 5（29.42） 0.7252 1.074（0.680，1.557）穿刺部位手背 27（67.50） 13（32.50） 0.9570 1.013（0.690，1.783）其他 8（66.67） 4（33.33） 0.9570 0.987（0.560，1.449）

2.2 聯合喜遼妥局部應用的標準化流程顯著減少及減輕外周靜脈滴注胺碘酮導致的靜脈炎

在對照組中總共入組52例，采用常規的管理模式，最終發生1級靜脈炎22例，2級10例，3級2例，4級1例，靜脈炎總的發病率達到67.3%（35/52），2級以上靜脈炎發病率占到17.3%（9/52）。而實驗組共入組54例，其中發生1級靜脈炎10例，無2～4級 靜脈炎，靜脈炎發生率18.5%，表明實驗組在接受胺碘酮注射液的過程中，靜脈炎的發病率及嚴重的程度均明顯低于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P值均＜0.01）。

2.3 聯合喜遼妥局部應用的標準化流程顯著延緩外周靜脈滴注胺碘酮導致的靜脈炎發病時間

由于本次實驗入組病例胺碘酮靜脈治療結束時間均在6d之內，故統一將觀察終點定為因發生靜脈炎需要更換留置針時間或因治療結束統一終點時間為144 h。通過比較兩組患者靜脈炎發病時間，結果對照組患者的靜脈炎發病時間在26.12±20.67 h，留置針中位生存時間在48（16,144）h,在靜脈滴注胺碘酮2h后開始逐漸發生靜脈炎而導致留置針的存活率逐漸降低，而實驗組靜脈炎發病時間為72.00±19.60 h，在靜脈滴注胺碘酮的48 h內基本無靜脈炎發生，而在48h后開始逐漸發生靜脈炎而導致留置針的存活率逐漸降低，且直至停止胺碘酮靜滴其靜脈炎發病率＜50%,表明實驗組顯著延緩外周靜脈炎滴注胺碘酮導致靜脈炎的發病時間（P＜0.01）（圖.1A）。比較兩組累積風險曲線，對照組在靜脈滴注胺碘酮2 h后累積風險曲線急劇上升，在實驗組中，累積風險曲線上升較緩慢，較對照組危險度更低（P＜0.01）（圖.1B）。

圖1 對照組和實驗組留置針存活率及累積風險曲線

A.對照組和實驗組留置針存活率比較，采用COX回歸分析。B.對照組和實驗組留置針累積風險曲線比較，采用Logistic回歸分析。

3 討 論

在本研究中，對照組患有靜脈炎和未患有靜脈炎的患者的年齡比較有明顯差異（P＜0.05），提示年齡可能是胺碘酮靜脈炎的危險因素，但也有研究指出年齡不是胺碘酮靜脈炎的危險因素，考慮到這種差異，有必要進行更大樣本量的描述性研究以評估年齡與靜脈炎發病率之間的關系。在本研究中，性別、BMI、吸煙史、高血壓、糖尿病、注射部位等未發現顯著性差異，且在不同的研究中，這些因素的差異比較大，因此需要更大樣本的流行病學調查來評估。需要指出的是，在本研究中，高血壓患者胺碘酮靜脈炎的相對危險度較高，可能是胺碘酮所致靜脈炎的危險因素，但P＞0.05，需要更大樣本量進一步評估高血壓與胺碘酮靜脈炎之間的關系。

在本實驗中制定了本院的胺碘酮靜脈炎標準化流程，但是由于單單標準化流程仍有38%的幾率發生靜脈炎，故尋求與其他藥物或治療方法聯合的方法進一步降低靜脈炎的發病率。在以往的研究中發現，其全身、局部或皮膚應用可抑制微血管中血栓形成及血管周纖維蛋白沉積，降低局部靜脈中的全血粘度，改善血管周組織的微循環和營養，促進水腫和血腫的吸收，促進局部血液循環，刺激受損組織再生，有抗炎、抗滲出和促進傷口愈合的作用，因此在本實驗中挑選含有多磺酸粘多糖的喜遼妥軟膏作為預防和治療胺碘酮所致靜脈炎的藥物。在本實驗中護理中采用了標準化流程聯合喜遼妥局部應用后，實驗組患者靜脈炎的發病率以及嚴重的程度明顯低于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05），而且靜脈炎發生時間明顯推遲（P＜0.05），表明結合喜遼妥靜脈使用標準化的流程管理方法，能夠最大程度地減少胺碘酮在注射過程中，患者出現的靜脈炎現象，這樣的護理工作對于提高患者的生活質量，減少并發癥的發生，保證患者的康復有積極的作用。因此值得在臨床護理中推廣使用。

我們的研究存在一些局限性，即樣本量小，研究持續時間短，勢必有選擇偏倚。建議對更大樣本量，更長的時間進行進一步的研究。對于護理人員，應考慮探索預防因胺碘酮輸注而引起的靜脈炎的預防方法。

終上所述，在這項研究中顯示，與對照組相比，實驗組靜脈滴注胺碘酮導致的靜脈炎發病率及發病嚴重程度較小，且發生時間延遲。聯合喜遼妥軟膏局部應用的標準化流程，可減少靜脈炎的發生率并有助于延緩其發生。但是，需要更多的研究來證實這一點。