改進型PDCA 循環在外科學專業學位碩士研究生臨床教學管理中的應用

王 磊 劉 浩 鄭素芳 劉修恒▲

1.武漢大學人民醫院泌尿外科，湖北武漢 430060；2.武漢大學人民醫院教學辦公室，湖北武漢 430060

隨著社會現代化不斷推進，高質量的醫療保障體系具有重要的實際意義[1-2]，而外科專業臨床工作者的業務能力與優質的醫療服務密不可分。外科醫師只有具備較豐富的理論知識和操作能力，才能熟練地完成日常臨床實踐[3]。對于專業學位研究生的培養而言，住院醫師規范化培訓（以下簡稱“住培”）是重要的環節之一，其主要目標是培養能夠勝任日常臨床工作的臨床醫師[4-5]。因此，在住培階段如何高效地促進理論知識、臨床技能的掌握是專業學位碩士研究生培養階段的關鍵[6]。

美國質量統計控制專家Shewhat 最早提出PDS（plan do see），之后美國質量管理專家戴明在此基礎上改進，形成了PDCA 循環，也稱戴明循環[7]。其中P（plan）含義為計劃，確定方針和目標；D（do）含義為執行，實現計劃中內容的細節；C（check）含義為檢查，通過有效的方法進行檢查與評價；A（action）含義為總結，對上述三步的結果進行總結，并作出相應的處理，并將暫時無法解決的問題引入下一個PDCA 循環中尋求改進，由此呈螺旋式上升[8]。本課題組針對如何促進外科學專業學位研究生教學效果的培養模式進行探索，首次將改進型PDCA 教學法應用于教學管理工作中。改進型PDCA 循環教學和傳統PDCA 循環教學的不同之處在C 環節[9]，改進型C 過程包括2 個C：檢查（check）和溝通（communication），即把相關經驗和教訓與帶教老師充分溝通，對成功的經驗加以總結并推廣；而對失敗的教訓進行系統分析，以免重現[10]。

本研究通過運用改進型PDCA 循環教學模式對外科專業學位碩士研究生進行管理，注重培養其臨床思維和動手能力，強化訓練技能操作規范，在碩士研究生的培養中取得了較好的效果，現報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年9 月—2019 年8 月在武漢大學人民醫院（以下簡稱“我院”）進行住培的外科學專業型碩士研究生150 名，按照隨機數字表法將其分為傳統教學組、傳統型PDCA 教學組、改進型PDCA 教學組，每組50 名。納入標準：①在我院進行輪轉住培的外科學專業型碩士研究生；②所有學生知情和同意參與本研究。排除標準：因個人原因可能中途退出住培的學生。

1.2 研究方法

傳統教學組：采用傳統教學管理模式。傳統型PDCA 教學組：采用傳統型PDCA 循環管理教學方法。改進型PDCA 教學組：采用改進型PDCA 循環管理教學方法。本研究的所有帶教老師皆為各科室教學經驗豐富的主治醫師，并由各科室教學秘書進行監督管理。

1.2.1 傳統教學方法 由帶教老師根據大綱確定教學內容，講授臨床理論知識與技能操作要點，教學結束后進行相關臨床工作實踐。

1.2.2 傳統型PDCA 循環管理教學方法 ①計劃（plan）：建立教學團隊，包括科室教學負責人、帶教醫師（高年資主治醫師）、教學秘書等，并由教學團隊根據住培教學大綱制訂內容，確定各科室帶教的具體實施細節，經過教學團隊討論后確定最終的教學計劃。②執行（do）：這是PDCA 循環最重要的一步。首先對帶教老師進行嚴格的教學培訓，規范并統一教學內容和考核模式，保證各組學員的考核結果具有可比性，然后在教學的過程中由教學秘書進行監督。③檢查（check）：在教學結束后，由科室教學負責人確定理論和技能考核內容，并完成評分。④總結處理（action）：總結教學經驗，然后進入新一輪的PDCA 循環之中。

1.2.3 改進型PDCA 循環管理教學方法 在傳統型PDCA 循環管理教學方法的基礎上增加溝通（communication）環節，即在教學過程中若出現理論知識或臨床操作上的問題，及時與帶教老師充分溝通，由帶教老師對成功的經驗加以肯定并適當推廣，對不足之處予以指正或提供改進的建議。

1.2.4 考核結果 本研究中每位學生的最終成績為輪轉一年中所有科室出科考試的平均分數，由病歷書寫考核、基礎理論考核和臨床操作考核三部分組成，采用統一的評分標準，且各部分考核的滿分均為100 分。學生對改進型PDCA 循環管理教學方法的滿意程度，采用我院自制且經過專家評估合格后的教學質量評估問卷表。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較使用LSD 法，計數資料采用例數或百分率表示。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組考核成績的比較

改進型PDCA 教學組的病歷書寫考核、基礎理論考核、臨床操作考核成績均高于傳統型PDCA 教學組、傳統教學組，傳統型PDCA 教學組的病歷書寫考核、基礎理論考核、臨床操作考核成績均高于傳統教學組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 各組考核成績的比較（分，）

表1 各組考核成績的比較（分，）

注：與傳統教學組比較，*P ＜0.05；與傳統型PDCA 教學組比較，#P ＜0.05

2.2 改進型PDCA 組對教學模式的問卷調查結果

改進型PDCA 循環教學模式能夠促進學生理論知識和臨床操作技能的掌握，不僅有助于學生分析、解決問題能力的提高，而且也有助于臨床思維、應變能力和醫患溝通能力的提升。見表2。

表2 改進型PDCA 教學組關于教學模式的問卷調查表[例（%）]

3 討論

隨著我國醫療體制的不斷完善和深入，對臨床工作者的要求越來越高，因此培養優秀的臨床醫師顯得尤其重要[11]。住培對于專業學位碩士研究生而言，是由醫學生成為臨床醫師的關鍵學習階段[12]，也是將書本上的基礎理論知識和實踐相結合的重要學習過程，因此臨床帶教住培學員的教學質量和水平對專業學位醫學生的成長起著決定性作用[13]。此外，外科學作為一門實踐性很強的學科，在專業學位碩士研究生的培養中，需要更加有效的教學模式來促進基礎理論知識和臨床操作能力的掌握、激發臨床思維能力和醫患溝通能力的提升[14-15]。

PDCA 循環教學是一種全面、有效的教學模式，能夠根據學習結果進行反饋并在下一輪的PDCA 過程中做出調整，使學習目標更加條理化和清晰化，是一個螺旋式進步的學習過程。作為一種成熟的教學模式，PDCA 循環管理教學方法已經被廣泛應用到臨床教實踐中，如護理、神經外科等學科[16-19]，并取得了良好的教學效果。本研究結果顯示，通過傳統型PDCA循環管理教學方法帶教后，傳統型PDCA 教學組的病歷書寫考核、基礎理論考核、臨床操作考核成績均高于傳統教學組，差異有統計學意義（P ＜0.05），提示傳統型PDCA 教學模式可積極促進專業型碩士研究生對理論知識和操作技能的掌握，值得在專業學位碩士研究生的培養中推廣，這與之前的研究結果一致[20-21]。

經典的PDCA 教學模式包括計劃、執行、檢查及總結四個部分，經過一輪教學循環后總結相關的經驗并帶入下一論的教學活動中[22]。雖然傳統型PDCA 循環教學方法與傳統教學組比較，有提高教學質量與效果的優勢，但其也有不足之處，即處于本輪PDCA 教學活動中的相關問題將得不到有效的總結處理。基于這樣的情況，我們提出了改進型PDCA 循環管理教學方法。改進型和傳統型PDCA 教學模式的不同之處在于C 過程中增加交流環節，即學生在學習過程中發現問題后及時和帶教老師溝通并制訂相應的解決方案，進行總結處理后納入下一個PDCA 循環進行改進。本研究結果顯示，改進型PDCA 教學組的病歷書寫考核、基礎理論考核、臨床操作考核成績均高于傳統型PDCA 教學組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。此外本研究針對改進型PDCA 循環管理教學方法進行了問卷表調查，結果顯示，超過96%的學生認為改進型PDCA 教學模式能夠促進基礎理論知識和臨床操作技能的掌握，不僅有助于學生分析、解決問題能力的提高，而且也有助于臨床思維、應變能力和醫患溝通能力的提高；94%學生對于改進型PDCA 教學模式的實施表示支持。分析原因，一方面，傳統教學方法缺乏系統化和程序化的教學模式和嚴格的質量把控，容易使學生在臨床理論知識和外科基本操作能力方面出現差異化顯著的現象；另一方面，通過改進型PDCA教學循環模式的5 個教學環節使學生全面掌握基礎理論知識和臨床實踐能力，同時學生能夠及時發現問題并通過自己思考、與帶教老師協商等方式解決問題，從而使學生的綜合素質得到全面的提升。因此，改進型PDCA 教學模式更有利于外科學專業型碩士研究生臨床知識、技能操作、醫患溝通等方面的全面發展。

綜上所述，改進型PDCA 教學模式有助于外科專業學位碩士研究生理論知識體系的完整構建、臨床實踐能力的顯著提升、臨床思維能力的明顯增強，從而全面提升自身能力和綜合素質，對今后的臨床從業工作具有重要意義，值得在外科專業學位碩士研究生的培養中全面推廣。