膽道排石合劑聯合經皮經肝膽道硬鏡碎石取石術治療肝內膽管結石的效果

吳 健 朱亞青 陳 彬

廣州中醫藥大學第一附屬醫院三外科，廣東廣州 510405

我國肝內膽管結石發病率高，肝內膽管結石是指位于左右肝管匯合部以上的膽管內結石[1]。由于肝內膽管結石分布的復雜性與廣泛性，目前手術治療策略并不能完全祛除肝膽管殘留結石，國內術后殘石率仍居高不下，為5.0%～19.5%[2]。經皮經肝膽道鏡碎石取石術（PTCSL）對肝內外膽管結石的治療獲得了良好效果，但PTCSL 術后結石復發率高，為9.0%～44.7%[3-6]，而且結石殘留是影響復發的重要因素。因此，本研究將廣州中醫藥大學第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）院內制劑膽道排石合劑聯合PTCSL 應用于肝內膽管結石的治療中，并取得較好的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年11 月—2018 年12 月我院收治的63 例明確診斷為肝內膽管結石的患者。其中男34 例，女29 例；年齡38～84 歲，平均（65.0±10.8）歲。按照隨機數字表法將其分為觀察組（32 例）和對照組（31 例），兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。所有患者均有膽道感染的臨床癥狀，主要表現為發熱、黃疸和右腹痛等。術前均行肝臟增強計算機斷層掃描術（CT）檢查或增強核磁共振（MR）檢查及磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查，排除肝內腫瘤，評估是否合并葉萎縮或膽管狹窄，根據結石部位、膽管擴張程度設計經皮經肝穿刺膽道引流術（PTCD）穿刺部位及取石路徑。所有患者在完善相關檢查的同時給予積極抗感染、護肝等對癥治療。63 例患者術前先行PTCD 及膽汁培養后，根據患者全身情況擇期行PTCSL。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 手術器械 B 超儀、硬質膽道鏡、高壓水泵、氣壓彈道碎石或鈥激光系統。

1.2.2 手術方法 術前B 超引導下經皮經肝穿刺目標膽管，置入8 F 的膽道外引流管。術中采取氣管插管全麻，麻醉后導尿和留置胃管。先將親水導絲經PTCD管置入肝內膽管，拔除PTCD 管，再次經親水導絲置入擴張器，從8 F 擴張器開始逐級擴張竇道，逐次更換10、12、14、16 F。在進行16 F 擴張時將16 F 鞘管套在16 F 擴張器上一同送進目標膽管，使膽道通過鞘管與外界直接相通。更換擴張器或置入鞘管時必須全程在B 超實時監控下進行，確保其沿導絲進入膽管內，未傷及門靜脈或肝動脈。經鞘管沿導絲置入膽道硬鏡進行碎石取石。術畢從鞘管內置入相當口徑的引流管進行膽道外引流，退出鞘管。對于未能當次手術取凈結石的患者，術后2 個月可根據患者身體情況及復查CT 或MR 的結果再次行PTCSL 術。

1.3 研究方法

對照組行PTCSL 治療，觀察組在對照組的基礎上，術后口服我院院內復方制劑膽道排石合劑（粵藥制字Z20070852，成分：金錢草、威靈仙、茵陳、廣木香、姜黃、郁金、積殼、柴胡、青皮），2 次/d，50 mL/次，分早晚兩次溫服，治療6 個月。

1.4 觀察指標

①兩組術后再次行PTCSL 的次數以及1 年內復發率情況；②兩組治療過程中的術后第3、7 天以及術后2 個月PTCD 管引流膽汁量；③兩組治療2 個月后復查CT 或MR 評價兩組的治療效果，并將患者結石取凈程度分為3 級[7]：A 級（結石完全取凈），B 級（結石減少量≥50%），C 級（結石減少量<50%）

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，對兩組各時間段術后PTCD 管引流膽汁量行兩因素重復測量方差分析。計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后行PTCSL 的次數及1 年內復發率比較

觀察組術后再次行PTCSL 的次數、1 年內的復發率均低于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

2.2 兩組術后PTCD 管膽汁引流量比較

整體分析發現，組間比較、時間點比較及交互作用比較，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：與術后第3 天比較，觀察組術后第7 天、2 個月PTCD 管膽汁引流量增多，且術后2 個月多于術后第7 天，差異均有統計學意義（均P ＜0.05），對照組各時間點PTCD 管膽汁引流量比較，差異無統計學意義（均P ＞0.05）。組間比較：術后第3 天，兩組PTCD 管膽汁引流量比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；術后第7 天、2 個月觀察組PTCD 管膽汁引流量均多于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表3。

表2 兩組術后行PTCSL 的次數及1 年內復發率比較

表3 兩組術后PTCD 管膽汁引流量比較（mL，）

表3 兩組術后PTCD 管膽汁引流量比較（mL，）

注：與本組術后第3 天比較，*P ＜0.05；與本組術后第7 天比較，#P ＜0.05；與對照組同時間點比較，△P ＜0.05；PTCD：經皮經肝穿刺膽道引流術

2.3 兩組結石取凈程度的比較

觀察組結石取凈程度優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組結石取凈程度的比較[例（%）]

2.4 不良反應

本研究中只有1 例病例在術中出現鞘管和導絲脫出肝臟，需要術中再次B 超引導穿刺置管。所有病例無腹腔內出血、膽漏、開腹手術等嚴重并發癥發生。

3 討論

肝內外膽管結石病是膽道外科的常見病，病因病理機制復雜，根治困難，結石殘留率及復發率較高[8-9]。肝切除一直是肝內膽管結石的主要治療手段[10-11]。由于肝內膽管結石可以局限在1 個或多個肝葉或者肝段，甚至肝內廣泛分布[12]，而且多伴有肝內膽管狹窄，肝切除無法完全切除病灶及膽管狹窄，單憑外科手術治療肝內膽管結石，術后殘留結石在所難免。術后殘留結石或結石復發，又進一步導致反復手術。所以即使手術技術和手術方式不斷提高和改良，肝內膽管結石復發率仍高達4.2%～40.0%，再次手術率高達37.1%～74.4%[13]。

PTCSL 是在PTCD 的基礎上，經竇道擴張后置入保護性鞘管獲得1 個治療的通道，膽道硬鏡通過此通道進行反復取石，具有可重復性，直至結石取凈為止，為多次手術造成的腹腔嚴重粘連或者不能耐受再手術患者提供了另一種治療手段，一項實用且安全有效的微創技術，肝內膽管結石清除率可達80%～90%[14-16]。PTCD 穿刺成功后，根據患者情況先行膽道引流，可以減輕膽道壓力和控制膽道感染，再擇期在全麻下行竇道擴張術，擴張器可自8 F 開始逐步擴張至16 F，第1 次行PTCSL 不建議擴張超過16 F，超過16 F 會增加膽漏及膽道出血的風險。硬質膽道鏡口徑（2.8 mm）可以方便進入16 F 鞘管，通過的鞘管直達膽道內結石[17]。全部操作在鞘管和擴張膽管內進行，操作時器械不與竇道壁接觸，不傷及竇道壁，減少或避免了術后出血和膽漏的并發癥[18]。取石過程中配合氣壓膽道碎石或鈥激光碎石系統進行碎石，同時使用高壓水泵往膽管內注水，注意控制水壓和流速，利用水流沖走結石，較大的碎石用取石網籃套出。遇到膽管狹窄，可使用硬質膽道鏡、取石網籃直接擴張，或者球囊擴張后試行通過。對于膽道硬鏡的視野盲區，可使用纖維膽道鏡配合取石。在整個取石過程中，操作注意輕柔，切忌不可使用暴力，避免造成膽道出血[19]。此外不要追求1 次取凈結石，手術時間過長及大量沖洗液進入膽管及腸道，會造成患者水中毒、低體溫、細菌入血而引發感染甚至休克。此外，通過經皮經肝路徑取石不會觸動十二指腸乳頭，避免術后胰腺炎，保留奧迪括約肌功能[20-21]。本研究中只有1 例病例在術中出現鞘管和導絲脫出肝臟，需要術中再次B 超引導穿刺置管。所有病例無腹腔內出血、膽漏、開腹手術等嚴重并發癥發生。

本研究將我院院內制劑膽道排石劑聯合PTCSL應用到了肝內膽管結石的治療中，并將其與單純進行PTCSL 的效果進行了比較。結果發現，兩組患者術后2 個月復查CT 或MRCP 時，可見觀察組結石取凈程度優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），觀察組術后行PTCSL 的次數比對照組明顯減少，而且復發率低，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。觀察組術后PTCD管引流膽汁量較對照組明顯增多，有利于肝內小結石通過PTCD 管排出，差異有統計學意義（P ＜0.05）。這可能與膽道排石合劑能夠促進肝臟分泌膽汁有關，從而有利于結石的排出，減少PTCSL 手術次數，預防肝內膽管結石術后復發，減輕患者痛苦及經濟壓力。膽道排石劑中金錢草、威靈仙、茵陳為方中主藥，三者合用具有清熱化濕、利膽排石退黃之功效。配以柴胡、枳殼、郁金、木香、青皮、姜黃，全方共奏疏肝利膽、清熱排石、化濕祛瘀之效[22]。膽道排石合劑屬于清肝消炎利膽類中藥，可以改善膽道的內環境，改善膽管壁的炎性改變，使結石與膽管壁的粘連松動，增加膽汁分泌，降低膽汁黏稠度，加快膽汁流速，加強肝膽管內沖洗作用[23-25]。PTCSL 碎石后肝內膽管有大量細小或者泥沙樣結石殘留，配合服用膽道排石合劑，增加膽汁分泌并稀釋膽液，加快殘留小結石通過膽道引流管或十二指腸排出。在臨床實踐中患者在服用膽道排石合劑以后，再次行PTCSL時術中可以明顯發現膽管壁炎癥情況較術前改善的現象，膿絮及殘留結石也較術前減少。

綜上所述，PTCSL 能有效清除肝內膽管結石，聯合使用膽道排石合劑，可以促進膽汁分泌、稀釋膽液、促進結石排出體外、降低手術次數和術后復發率，可以預防結石的復發，值得臨床推廣應用。