自擬補腎活血方治療多囊卵巢綜合征月經過少合并月經稀發的臨床觀察

李 橋 劉天楠 邊小慧 林曉華

1.河北中醫學院研究生院，河北石家莊 050000；2.河北中醫學院附屬醫院 河北省中醫院婦科，河北石家莊 050000

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）作為婦科常見疾病，發病率約占婦科內分泌病的10%[1]。隨著現代社會節奏的加快、工作壓力的增大、生活方式的改變，其發病率逐漸增高，全球發病率高達5%～10%[2]。PCOS 以雄激素過高、持續無排卵、卵巢多囊改變為臨床表現，并且常伴有胰島素抵抗和肥胖，故易伴發糖尿病、心血管疾病及子宮內膜癌等疾病，應及時治療。月經過少和月經稀發是本病的主要臨床表現，中醫認為本病的主要病機為腎虛血瘀。本研究采用自擬補腎活血方治療PCOS 月經過少合并月經稀發患者，現將觀察結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—12 月就診于河北省中醫院（以下簡稱“我院”）婦科門診的PCOS 月經過少合并月經稀發患者，共60 例。按照隨機數字表法將其分為治療組和對照組，治療組30 例，平均年齡（27.20±5.60）歲，平均病程（15.67±7.90）個月；對照組30 例，平均年齡（25.77±4.28）歲，平均病程（14.40±7.95）個月。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究方案經醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：①年齡16～35 歲；②月經稀發；③符合PCOS 月經過少腎虛血瘀證的診斷標準；④自愿加入本臨床研究，簽署知情同意書。排除標準：①經檢查為器質性病變或其他內分泌異常導致月經過少、月經稀發；②近3 個月內服用激素類藥物、避孕藥或相關藥物；③患有貧血、結核、血栓等嚴重慢性消耗性疾病或合并心腦血管、肝、腎、造血系統疾病。

1.2 診斷標準

PCOS 診斷標準參照鹿特丹標準[3]：①稀發排卵或無排卵；②高雄激素臨床表現和/或高雄激素血癥；③卵巢多囊改變，超聲提示一側或雙側卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥12 個和/或卵巢體積≥10 mL。3 項中符合2 項并排除其他引起高雄激素及排卵障礙原因。

月經稀發診斷標準：月經周期不規則，周期超過35 d 但短于6 個月[4]。

月經過少腎虛血瘀證診斷標準參考《中醫婦科學》[5]及《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]：月經周期正常，經量明顯少于平時正常經量的1/2，或少于20 mL，或行經時間不足2 d，甚或點滴即凈。腎虛血瘀證，主癥：①月經血量少，色暗，經質稀薄或有血塊；②腰骶酸痛。次癥：①頭暈、耳鳴或耳聾；②性欲減退；③小腹或少腹疼痛，痛處不移；④口干不欲飲。舌脈：舌淡紫，或有瘀斑、瘀點，苔薄，脈沉弦或澀。主癥必備，次癥1～2 項加舌脈即可診斷。

1.3 方法

治療組采用自擬補腎活血方，方藥組成如下：菟絲子30 g、熟地黃15 g、丹參20 g、桑寄生15 g、續斷15 g、淫羊藿15 g、當歸15 g、阿膠15 g、陳皮10 g。月經周期第5 天開始服藥，日1 劑，分早晚2 次溫服，經期停藥，下次月經來潮第5 天繼續服用，連續3 個月經周期。

對照組采用右歸膠囊，患者于月經周期第5 天開始口服右歸膠囊（江西銀濤藥業有限公司，國藥準字Z20030134），1.8 g/次，3 次/d。月經周期第5 天開始服藥，經期停藥，下次月經來潮第5 天繼續服用，連續3個月經周期。

1.4 觀察指標

1.4.1 月經血量、月經周期 根據月經失血圖（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）[7]，月經血量判定標準如下：血染面積≤整個衛生巾面積的1/3，為輕度，記1 分；1/3＜血染面積占整個衛生巾面積≤3/5，為中度，記5 分；3/5＜血染面積基本為整個衛生巾≤1，為重度，記20 分。遺失血塊大小判定標準如下：血塊＜1 元硬幣為小血塊，記1 分；血塊≥1 元硬幣為大血塊，記5 分。遺失血量無法用血塊表示，則估計其為記錄量的幾分之幾進行記錄。要求患者在治療期間統一使用“七度空間”245 mm 衛生巾，將月經情況填寫在月經血量評估表中。有研究證實PBAC 評估月經血量具有與“金標準”很高的相關性，評分≥100 分為月經過多的標準[7]，即評分≥100 分者月經血量≥80 mL，1.25 分=1 mL，以此類推，以得分估計月經血量。總分≤25 分為月經血量≤20 mL。同時觀察兩組患者治療后月經周期的變化。

1.4.2 中醫證候積分 根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]制訂中醫證候積分判定標準，具體如下：主癥包括月經血量、行經時間、月經特點及腰骶酸痛，根據不同程度分別記0、2、4、6 分；次癥包含少腹或小腹刺痛、頭暈、耳鳴、性欲減退、口干不欲飲，根據不同程度分別記0、1、2、3 分。

1.4.3 臨床療效 臨床療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]制訂，具體如下：停藥后月經血量、月經特點、行經時間恢復正常，中醫各癥狀消失，95%≤積分減少≤100%，為痊愈；停藥后月經血量增加，月經特點、行經時間明顯改善，其他中醫癥狀消失或減輕，70%≤積分減少＜95%，為顯效；停藥后月經血量增加，月經特點、行經時間較治療前改善，其余中醫癥狀較治療前減輕，30%≤積分減少＜70%，為有效；停藥后月經血量、月經特點、行經時間均無改善，積分減少＜30%，為無效。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（）表示，如果呈正態分布且方差齊，組間采用獨立樣本t 檢驗，組內采用配對樣本t 檢驗。等級資料采用Ridit 分析。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后PBAC 評分、月經周期比較

治療前兩組患者PBAC 評分、月經周期比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組患者PBAC 評分均較治療前升高，治療組月經周期較治療前縮短，且治療組PBAC 評分高于對照組，月經周期顯著短于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。對照組治療前后月經周期比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較

治療前兩組患者中醫證候積分比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組患者中醫證候積分均較治療前降低，且治療組中醫證候積分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者臨床療效比較

治療組痊愈、顯效、有效、無效患者分別為11、12、6、1 例，對照組分別為5、7、12、6 例。經過Ridit 分析，治療組平均Ridit 值為0.397，對照組平均Ridit 值為0.603，差異有統計學意義（P ＜0.05）。本次療效統計等級采用痊愈、顯效、有效、無效的順序排序，則Ridit 值越小，顯示臨床療效越好，且兩組置信區間無明顯交叉重疊，故治療組臨床療效優于對照組。

表1 兩組患者治療前后PBAC 評分、月經周期比較（）

表1 兩組患者治療前后PBAC 評分、月經周期比較（）

注：PBAC：月經失血圖

表2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較（分，）

3 討論

PCOS 的主要臨床表現為月經失調、多毛癥、痤瘡等，其中月經失調為最主要癥狀，包括月經稀發、月經血量少及閉經。本研究主要討論PCOS 月經過少合并月經稀發，其病因為卵巢內雄激素抑制卵泡發育，造成卵巢多囊性改變及排卵障礙，導致月經過少及月經稀發[8]。西醫治療本病大多采用對癥治療，可有效改善月經周期，降低雄激素水平，并促進排卵，但對月經血量影響不大。

本病在中醫中屬于 “月經過少”“閉經”“月經后期”等范疇，《脈經》最早論述了“經水少”，《金匱要略》謂“至期不來”。中醫認為月經的正常來潮與腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸關系密切，其中腎居于主導地位，腎藏精，主生殖，腎氣充盛，則月事以時下。無論月經周期后錯、經量過少、閉經或是不孕，都取決于腎的功能是否正常[9]。腎精、腎氣的盛衰是月經產生的基礎，若腎精腎氣不足，則氣血生化無源，運化精微無力，脈道澀滯而致瘀，血瘀可致子宮內膜微循環欠佳[10]。臨床上兩者多相互影響，腎虛不能正常發揮生理功能而致血瘀，血瘀則影響腎精、腎氣的盛衰及運行。林寒梅等[11]認為PCOS 的關鍵病機為腎虛血瘀，其中腎虛為本，血瘀為標。另有研究表明月經過少的主要證型為腎虛血瘀型[12]。李靈芝教授認為月經過少宜補腎祛瘀，活血調經[13]。李恩恩[14]運用補腎活血湯治療月經過少患者30 例，結果顯示其能明顯改善患者的月經血量及子宮內膜厚度。

本研究中對照組采用右歸膠囊，出自《景岳全書》，其成分為熟地黃、附子、肉桂、山藥、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、當歸、杜仲，具有溫補腎陽、填精止遺的功效。現代藥理研究證實，右歸丸能夠調節下丘腦-垂體-卵巢軸，促進孕酮分泌，并促進排卵障礙性不孕癥大鼠的卵泡發育[15-16]。治療組采用自擬補腎活血方，以菟絲子、熟地黃、丹參為君藥，補益肝腎，活血通經；續斷、淫羊藿、桑寄生、當歸為臣藥，溫腎助陽，補血活血；阿膠、陳皮為佐藥，健脾補血。本方補腎藥物解決氣血生化無源的問題，在此基礎上加用活血藥，解決了脈道澀滯不暢的問題，二藥合用，改善子宮內膜局部微環境的血流灌注情況，進而改善月經血量及月經周期，其作用機制也得到現代藥理研究的證實。PCOS 患者月經紊亂主要原因為排卵障礙，王隆卉等[17]通過對PCOS 大鼠的研究發現，補腎活血法治療本病可能是通過降低血漿卵泡刺激素、黃體生成素及睪酮水平，調節下丘腦-垂體-卵巢軸，從而促進排卵。方藥中菟絲子、淫羊藿、桑寄生等藥物具有促卵泡成熟發育的作用[18-20]。熟地黃、丹參具有增加子宮動脈血流灌注量的作用[21-22]。當歸、阿膠能夠促進造血功能，提升血小板數量[23-24]。

本研究顯示治療組PBAC 評分高于對照組，臨床療效優于對照組，月經周期短于對照組，中醫證候積分低于對照組（P ＜0.05）。自擬補腎活血方治療PCOS 月經過少合并月經稀發效果確切，可有效恢復患者月經血量及月經周期，改善中醫證候，值得臨床推廣。但本研究存在樣本量小、臨床觀察時間短、月經血量估計有誤差等問題，使得研究存在一定的局限性，期待在今后的研究中擴大樣本量，延長臨床觀察時間，完善各項觀察指標，為臨床應用提供有力的科學依據。