?法結合坐位調膝法治療膝骨關節炎的效果

邵 盛 龔 利 孫武權 朱清廣 孔令軍 李建華 儲宇舟 付陽陽 何鵬飛 房 敏

1.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院推拿科，上海 200437；2.上海市中醫藥研究院推拿研究所，上海 200437

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種退行性變性疾病，多發于中老年人，嚴重影響患者生活質量，并造成一定的社會經濟負擔，該病主要表現為疼痛和關節活動受限[1-2]。臨床研究顯示[3]，推拿作為非藥物療法治療KOA 效果確切，能有效地減輕疼痛，改善膝關節功能。三維步態分析可以對步態進行客觀化的評定。本研究通過臨床隨機對照試驗，觀察法結合坐位調膝法治療KOA 患者的臨床效果，為推拿手法治療KOA 提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年4 月—2018 年4 月于上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院（以下簡稱“我院”）推拿科就診的早中期KOA 患者60 例作為研究對象。按照隨機數字表法將其分為治療組和對照組。治療組30 例，男5 例，女25 例；年齡60～70 歲，平均（64.30±2.59）歲；中位體重指數（BMI）23.84（17.22，31.22）kg/m2；中位病程1.5（0.3，6.0）年；早期12 例，中期18 例。對照組30 例，男6 例，女24 例；年齡60～70 歲，平均（65.20±3.49）歲；中位BMI 24.17（16.16，35.88）kg/m2；中位病程2.0（0.2，8.0）年；早期16 例，中期14 例。兩組患者性別、年齡、BMI、病程、疾病分期等一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

納入標準：①符合早、中期膝骨關節炎診斷標準[4]；②年齡60～70 歲；③了解本研究內容并簽署知情同意書；④治療過程中未接受其他干預措施。排除標準：①有膝關節手術史和/或嚴重外傷史；②患有嚴重的膝關節畸形、骨關節結核、骨髓炎；③患有惡性腫瘤、類風濕性關節炎、急性傳染病；④合并嚴重心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病；⑤有出血傾向或血液病；⑥有嚴重皮膚破損或皮膚病。

1.2 方法

兩組均接受推拿手法治療，參照房敏主編的十二五規劃教材《推拿學》[5]。

1.3 觀察指標

膝關節功能評定：采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（Western Ontairo and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）量表[6]。WOMAC量表3 個維度的Cronbach’s α 系數為0.67～0.82，組內關系數為0.82～0.88，聚合效度和區分效度良好[7]。此次采用視覺模擬評分進行評定，總分共240 分，評分內容包括疼痛（0～50 分）、僵硬（0～20 分）和日常活 動（0～170 分）3 個維度，每項評分越高，病情越嚴重。

步態相關參數評定：步長（cm）、步幅（cm）、步速（cm/s）、雙側支撐相（%）、膝關節最大屈曲角度（°）。由我院步態分析中心的專業技術人員應用三維動作捕捉系統采集患者相關步態參數，其中所得數據由EvaRT 5.0 （Motion Analysis CorP，USA）、Orthotrak.va-ot 624（Motion Analysis CorP，USA）及Visual 3D（C-Motin.Inc，USA）系統軟件進行數據處理和分析。

1.4 療效評定標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[8]和《22 個專業95個病種中醫臨床路徑》[9]制訂療效判定標準。依據如下：疼痛、腫脹、壓痛消失，膝關節活動功能正常證候，積分減少≥95%，為臨床控制；疼痛、腫脹、壓痛消失，膝關節活動無明顯受限，70%≤證候積分減少＜95%，為顯效；疼痛、腫脹、壓痛基本消失，膝關節活動輕度受限，30%≤證候積分減少＜70%，為有效；疼痛、腫脹、壓痛無改善，膝關節功能障礙，證候積分減少＜30%，為無效。其中中醫證候積分參考中醫四診資料分級量化表評定，采用尼莫地平法計算[8]。總有效率=（臨床控制+顯效+有效）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

應用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布或近似正態分布，以均數±標準差（）表示，組內治療前后比較采用配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；若數據不符合正態分布，以中位數（最小值，最大值）表示，組內和組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組總有效率比較差異無統計學意義（χ2=0.41，P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后WOMAC 量表評分比較

治療前，兩組患者WOMAC 各項積分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組WOMAC 疼痛、僵硬、日常活動積分及總分均顯著低于治療前，且治療組WOMAC 疼痛、日常活動積分及總分均低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后WOMAC 量表評分比較（分，）

表2 兩組治療前后WOMAC 量表評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，#P ＜0.05

2.3 兩組治療前后步態參數比較

治療前，兩組患者步態相關參數比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組的步長、步幅、步速增加，雙側支撐相延長，膝關節最大屈曲角度增大，且治療組步長、步幅、步速和雙側支撐相均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

3 討論

膝骨關節炎發病機制復雜，主要有炎癥反應學說、關節腔內高壓學說、生物力學失衡學說等[10-11]，其中下肢生物力學改變對本病的影響引起很多學者的關注。研究顯示[12-15]，下肢力線異常和肌肉力量減退影響KOA 的發生與發展，膝關節正常的力線出現異常，使軟骨承受非生理性的負荷，加速軟骨損害和關節退變，導致關節畸形和步態異常。下肢肌力下降，尤其是股四頭肌肌力減弱與KOA 嚴重程度相關。

我國《骨關節炎診療指南（2018 年版）》[16]明確骨關節炎可以采用階梯化治療方案，包括基礎治療與手術治療，其中基礎治療有健康教育、針灸推拿、藥物治療等。手法治療作為推薦的基礎治療之一，具有舒筋通絡、活血散瘀、滑利關節的作用[17]。本研究中兩組患者都采用法治療。結果顯示，治療5 周后，兩組WOMAC 量表各項積分均明顯降低（P ＜0.05），提示兩組患者在接受法治療后，膝關節疼痛和僵硬的癥狀得到緩解。法作用特點是施術面積大，著力柔和、持久，能促進其血液循環，松解粘連，解除痙攣，從而減輕疼痛[18-19]。KOA 患者多有不同程度的膝關節活動受限，如何在減輕疼痛的基礎上盡快恢復關節功能尤為重要。治療組在法基礎上增加坐位調膝法，治療后WOMAC 量表總分、疼痛、日常活動積分顯著低于對照組（P ＜0.05），提示法結合坐位調膝法能更有效地緩解疼痛，改善功能。研究顯示[20-21]，主動運動可以增加關節活動度，促進炎癥物質吸收，減輕局部疼痛。治療組采用的坐位調膝法源于推拿結合主動性運動的學術思想，操作時強調患膝主動運動，在坐立位變化過程中糾正下肢異常運動模式。

表3 兩組治療前后步態參數比較（）

表3 兩組治療前后步態參數比較（）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，#P ＜0.05

KOA 患者多有疼痛所致步態失穩的表現，因而會采取減慢步速和減小步距來緩解疼痛[22-23]。本研究中，治療組在治療5 周后步長、步幅、步速、雙側支撐相均較對照組增加（P ＜0.05），提示治療組患者的步行能力和穩定性提高，患膝疼痛和功能障礙得到改善。與對照組單一的法比較，治療組在法松解下肢前后側肌群痙攣的基礎上，施以坐位調膝法，增加患膝的主動運動，并在主動運動的過程中對下肢力線進行調整，從而有效減輕疼痛，改善屈伸受限。現代康復研究認為[24-25]，關節松動術可以改善關節活動范圍，提高關節穩定性。坐位調膝法作為一種髕股關節松動手法，可能是通過調整髕股關節在冠狀面的空間位置關系，恢復髕股關節失穩狀態，從而改善功能障礙。