多發性骨髓瘤患者血液異常分離結果的臨床意義

褚娜利 范 洪 郭 麗 許 迪 張 華 張靖宇▲

1.河北省滄州中西醫結合醫院實驗診斷科，河北滄州 061001；2.河北省滄州中西醫結合醫院血液科，河北滄州 061001

多發性骨髓瘤（MM）是常見的血液系統惡性腫瘤，以克隆性漿細胞大量分泌單克隆免疫球蛋白為特點，其病因復雜，起病隱匿，臨床表現復雜多樣，不具有特異性、針對性，多數預后較差[1-3]。多數患者首次就診并非血液科，首診醫生缺乏對MM 的認識是造成臨床漏診、誤診的重要原因[4]。近年有學者發現MM 患者分離膠真空采管存在血液分離異常現象，但大多僅限于個案報道[5]，缺少系統的臨床實驗研究，日常工作中血液異常分離現象對MM 患者初篩價值往往也被忽視。河北省滄州中西醫結合醫院（以下簡稱“我院”）實驗診斷科在日常工作中也發現MM 患者的確存在血液分離異常現象，因此實驗室人員如果能通過直觀觀察血液標本離心結果，提示初診醫生患者可能存在MM，將在一定程度上降低MM 的誤診、漏診率。本研究回顧性分析282 例MM 患者初診時分離膠真空采血管血液分離結果，分析MM 患者血液異常分離比率及異常組各型所占比率，并比較不同分離結果MM 患者檢驗指標水平的差異，探討血液異常分離結果對提示MM的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008 年3 月—2019 年10 月收治的282 例MM 患者（其中IgG 型152 例、IgA 型92 例、IgD 型6 例、輕鏈型32 例），200 例自身免疫性疾病患者（系統性紅斑狼瘡93 例、類風濕性關節炎95 例、混合性結締組織病12 例） 及200 名健康體檢者為研究對象。納入標準：①MM 診斷符合《中國多發性骨髓瘤診治指南（2015 年修訂）》[6]的診斷標準；②自身免疫性疾病患者總蛋白（TP）>85 g/L。排除標準：①透析管采集血液者；②近期應用過造影劑者；③MM 患者經過藥物治療。

MM 患者男152 例，女130 例；年齡30～78 歲，平均（62.30±11.43）歲。自身免疫性疾病患者，男98 例，女102 例；年齡23～80 歲，平均（60.30±10.57）歲。健康體檢者，男95 名，女105 名；年齡25～75 歲，平均（58.30±18.43）歲。

1.2 方法

采集受試者空腹靜脈血3～5 mL，注入分離膠真空采血管；空腹靜脈血2 mL，分別注入EDTA-K2 抗凝管及枸櫞酸鈉抗凝管（河北滄州永康醫藥用品有限公司）。180°上下顛倒混勻5～6 次，1185×g 離心10 min，觀察研究對象分離膠真空采血管血液分層、膠體分布及血清含量。全自動生化分析儀7600（日本日立公司）檢測TP，試劑盒購自北京森美希克瑪生物科技有限公司；Ig 檢測采用免疫散射比濁法，檢測系統為德國SIEMENS 公司BNⅡ型特種蛋白分析儀及配套試劑；希森美康XE5000 血液分析儀及原裝配套試劑檢測血紅蛋白（Hb）、血細胞比容（Hct）、血小板計數（PLT）；希森美康CS5100 血凝分析儀及原裝配套試劑檢測纖維蛋白原（Fig）。根據分離結果將其對照組和異常組，比較兩組各檢驗指標水平的差異。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分離膠真空采血管血液標本離心后分離結果

自身免疫病患者、健康體檢者及部分MM 患者血液分離正常，分3 層，自上而下依次為：血清、分離膠、紅細胞，血清和紅細胞比例適當；血液分離異常者均為MM 患者，異常血液分離為4 層，自上而下依次為：血清、紅細胞、分離膠、紅細胞，上層有少量血清，其下紅細胞明顯增多，底層有少量紅細胞。見圖1。

圖1 分離膠真空采血管血液標本離心后分離結果

2.2 血液異常分離患者的免疫分型

282 例MM 患者中血液異常分離有46 例（16.31%）。異常分離現象僅見于IgG 型（28 例）和IgA 型（18 例），所占比例分別為60.87%和29.13%。

2.3 MM 患者不同分離結果實驗室指標比較

異常組TP、Ig 水平高于對照組，Hb、Hct 水平低于對照組（均P < 0.05）；兩組PLT、Fig 水平比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

3 討論

MM 起病緩慢，臨床癥狀多樣且缺乏特異性，具有很高的漏診、誤診率。有研究[7-8]顯示，20%左右的初診患者直接到血液科就診，其他患者主要就診于骨科、腎內科等。由于一些臨床科室只專注本專業疾病的診治，對MM 的診療了解較少且缺乏警惕性，對患者出現的一些臨床癥狀或實驗室檢查結果的異常，如骨質疏松、骨痛、腎功能異常、血沉加快、貧血等，常常限于本專業疾病解釋，而未考慮骨髓瘤的可能，因而也不會選擇作骨髓細胞形態學、血清蛋白電泳、免疫固定電泳等檢查。我院實驗診斷科日常工作中發現MM 患者存在血液分離異常現象，因此血液異常分離現象如果能提示初診醫生患者可能存在MM，將在一定程度上降低MM 的誤診、漏診率。

表1 MM 患者不同分離結果實驗室指標比較（）

表1 MM 患者不同分離結果實驗室指標比較（）

注：MM：多發性骨髓瘤；TP：總蛋白；Ig：免疫球蛋白；Hb：血紅蛋白；Hct：血細胞比容；PLT：血小板計數；Fig：纖維蛋白原

分離膠真空采血管中分離膠密度（1.05）介于血清（1.02）和紅細胞（1.08）之間，在離心力作用下，由于密度梯度作用，分離膠在紅細胞和血清之間形成隔離層，快速完全分離全血中血清成分，同時又能避免因血細胞內成分釋放或人為染等優點被廣泛應用于臨床。Maria 等[9]通過配置不同濃度和密度的葡聚糖生理鹽水溶液模擬血清密度，發現血清密度是影響分離膠位置的主要因素。有研究顯示[10]，分離膠真空采血管血清不完全分離發生率為0.05%，大多與離心力不足有關。應用造影劑或從透析管采集血液也會造成血液異常分離[11-12]。有研究[13-14]發現，MM 患者分離膠真空采血管存在血液分離異常現象。本研究結果顯示，只有MM 患者出現異常血液分離結果，異常分離比例為16.31%。MM 患者血液異常離心后分為4 層，從上到下分別為血清、紅細胞、膠體、紅細胞，膠體位置介于上層和下層紅細胞之間，而肉眼看到的是上層紅細胞明顯增多，提示上層紅細胞層混有大量血清，紅細胞血清混合層密度可能小于膠體，而下層紅細胞含有血清少，密度比膠體大，所以膠體出現在了兩層之間。異常組異常分離現象僅見于IgG 和IgA 兩種分型，所占比例分別為60.87%和29.13%；而對照組除了這兩種分型外還有部分輕鏈型、IgD 型，可能由于輕鏈和IgD在人體內含量極低，即使MM 患者血清輕鏈及IgD 水平異常升高，也不足以引起TP 及Ig 明顯增高[15]。

蛋白濃度是影響血清密度和黏度的重要因素[16]。van den Ouweland 等[14]發現2 例MM 患者血液分離異常，血清中TP 含量均大于130 g/L，推測可能是高含量的TP 增加了血清密度和血清黏度，進而影響血液的正常分離。本研究發現MM 患者異常組血清TP、Ig 水平高于對照組，提示高含量的TP、Ig 可能與血清紅細胞分離不良、血凝塊回縮異常有關。MM 產生大量M蛋白，一方面可以抑制抗凝血酶活性，影響血細胞黏附性和干擾纖維蛋白原的聚合；另一方面異常M 蛋白可以使血液黏稠度增加[17]。有學者[18-20]推測M 蛋白可能阻礙纖維蛋白形成的三個階段。盡管本研究顯示MM 患者血清Fig 及PLT 總體水平在正常范圍，但其功能活性可能存在不同程度的降低[18]，這些因素也可能導致血凝塊回縮異常，引起血清紅細胞分離不良。異常組Hb、Hct 水平降低，提示異常組患者伴有更嚴重的貧血。本研究結果提示血液異常分離結果可能受TP、Ig、Hct 等因素共同影響。

綜上所述，MM 患者血液樣本存在異常分離現象。日常工作中遇到血液分離異常現象時，應及時與臨床醫師溝通并進一步進行確診試驗。