下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療慢性心力衰竭患者的臨床觀察

姚芬芬 ，張 芳，張雪梅 ，饒堃睿， 曹明星 ，方 譯

(1.南昌市第一醫(yī)院、南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院a.康復(fù)醫(yī)學(xué)科; b.超聲科; c.心內(nèi)科，南昌 330008; 2.江西省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南昌 330006)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是長(zhǎng)期的心臟疾病或由于心臟解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的心室功能障礙的一種疾病，病情呈現(xiàn)出不斷加重的狀態(tài)，隨著人口老齡化的到來(lái)和生活壓力越來(lái)越大，本病的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的發(fā)展趨勢(shì)。目前，CHF患者現(xiàn)有的藥物治療未考慮患者的遠(yuǎn)期療效，因此其治療必須改進(jìn)，以提高患者生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后。有研究[1]表明，CHF患者在治療基礎(chǔ)上增加適度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有利于臨床癥狀的改善。下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)在提高心功能同時(shí)新陳代謝基本保持不變，其是一項(xiàng)安全有效的輔助治療。MOTO-med智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)在臨床上應(yīng)用廣泛，主要集中在腦卒中的康復(fù)，鮮見(jiàn)應(yīng)用于CHF患者的報(bào)道[2]。本研究結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，采用MOTO-med智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)CHF患者進(jìn)行下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

從2016年1月至2018年1月收入南昌市第一醫(yī)院的CHF患者中選出80例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為常規(guī)藥物治療組(對(duì)照組)和被動(dòng)MOTO運(yùn)動(dòng)+常規(guī)藥物治療組(治療組)，每組40例。2組患者性別、年齡、BMI、病程、心功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)南昌市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)CHF的診斷參照Framingham心衰等診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；2)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅰ—Ⅳ級(jí)；3)自愿參加本試驗(yàn)，簽署知情同意書(shū)；4)年齡18～<85歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)急性左心衰竭；2)急性冠脈綜合征；3)嚴(yán)重瓣膜病；4)伴有心源性休克；5)伴有惡性心律失常；6)合并肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能衰竭、惡性腫瘤等在治療期間需特殊處理而影響CHF的臨床治療；7)妊娠或哺乳期的婦女，或育齡婦女但未采取可靠避孕方法者；8)精神異常；9)存在下肢動(dòng)靜脈活動(dòng)性血栓等不適合下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；10)近2個(gè)月內(nèi)參加其他研究。

1.4 治療方法

常規(guī)藥物治療:完善相關(guān)常規(guī)檢查，評(píng)估病情嚴(yán)重程度，收集完實(shí)驗(yàn)測(cè)量數(shù)據(jù)后，制定規(guī)范化治療，包括常規(guī)護(hù)理、生活方式干預(yù)(限鹽限水、戒煙)、維持正常生命體征、支持治療、藥物治療、控制血壓等。藥物治療根據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]予以相應(yīng)的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker，ARB)、β受體阻滯劑、洋地黃類(lèi)藥物等。

對(duì)照組患者排空膀胱，取平臥位，雙下肢置于MOTO-med智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(德國(guó)RECK公司生產(chǎn)，型號(hào)為MOTOmed-viva 2)儀器內(nèi)，但儀器不運(yùn)行，持續(xù)20 min后將雙下肢平放。

治療組下肢被動(dòng)MOTO訓(xùn)練:患者排空膀胱，取平臥位，雙下肢置于MOTO-med智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練儀器內(nèi)，固定好后打開(kāi)儀器，選用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式，設(shè)置速度為每分鐘40轉(zhuǎn)，每天上午下午各1次，每次持續(xù)20 min。在患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療期間，采用心電遙測(cè)技術(shù)監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)指數(shù)，包括心率、呼吸、血氧飽和度等，密切觀察患者有無(wú)不適。

1.5 評(píng)估指標(biāo)

治療1個(gè)療程(2周)時(shí)，由同一位經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后的醫(yī)師收集明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷(Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ)評(píng)分,并進(jìn)行6分鐘步行試驗(yàn)(6-minute walk test，6MWT)。

1.6 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 生活質(zhì)量評(píng)估

采用雙盲法，由同一名專(zhuān)業(yè)人員在治療前及治療2周后完成患者訪(fǎng)談式MLHFQ調(diào)查，評(píng)估患者的生活質(zhì)量。MLHFQ由21個(gè)問(wèn)題組成，體力相關(guān)問(wèn)題8個(gè)，社會(huì)相關(guān)問(wèn)題5個(gè)，經(jīng)濟(jì)相關(guān)問(wèn)題3個(gè)，情緒相關(guān)問(wèn)題5個(gè)。每個(gè)結(jié)果有0—5不同選項(xiàng)，0代表不受影響，5代表影響很大。當(dāng)患者強(qiáng)調(diào)不回答或不適合回答時(shí)選擇0，確定每個(gè)問(wèn)題有且只有一個(gè)答案。MLHFQ的原始綜合分是0～105分，得分越高，提示患者生存質(zhì)量越差。

1.6.2 運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估

治療前以及治療2周后由同一名專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行6MWT來(lái)評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)能力。試驗(yàn)前，充分向患者解釋試驗(yàn)?zāi)康暮头椒ǎ尰颊呤煜きh(huán)境，并叮囑充分休息，可攜帶助行工具(如手杖)。在治療室標(biāo)記好一段長(zhǎng)30 m的直線(xiàn)路程讓患者來(lái)回行走，行走過(guò)程中適當(dāng)鼓勵(lì)，在6 min內(nèi)盡可能讓患者行走更多的路程。若患者無(wú)法耐受可中途停歇或選擇停止;患者可根據(jù)自身狀況調(diào)節(jié)行走速度。專(zhuān)業(yè)人員每2 min報(bào)時(shí)1次，并記錄6 min的步行距離。治療室備好搶救裝備，患者一旦出現(xiàn)大汗、胸痛、心悸、氣促等不適時(shí)，應(yīng)立刻停止。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)所得數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料的比較用配對(duì)t檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MLHFQ評(píng)分

與治療前比較，2組治療后MLHFQ評(píng)分均有改善(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組MLHFQ評(píng)分比較 分

2.2 6MWT

與治療前比較，2組治療后6MWT的距離均更長(zhǎng)(P<0.05)，且治療組長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者6MWT比較

2.3 不良反應(yīng)

治療組治療過(guò)程中未見(jiàn)不良反應(yīng)及急性心血管事件等發(fā)生。

3 討論

CHF發(fā)病機(jī)制由最初的血流動(dòng)力學(xué)異常，發(fā)展成Frank-starling機(jī)制、心肌代償性肥厚等機(jī)制，而近年來(lái)研究逐步深入到心室重塑、神經(jīng)體液因素等方面。隨著發(fā)病機(jī)制研究的深入，CHF的治療模式從“改善血流動(dòng)力學(xué)”模式逐漸向“阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活和抑制心室重構(gòu)，提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命的治療”模式轉(zhuǎn)變。其具體的治療方式主要有：1)藥物治療(以ACEI、ARB和β受體阻滯劑為基礎(chǔ)的基本治療方式)；2)介入治療；3)心臟移植治療。通過(guò)規(guī)范化的治療可以改善CHF患者的臨床癥狀，但隨著病情的進(jìn)行性發(fā)展，患者生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力也隨之下降。因此，改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量，降低再入院率已經(jīng)成為CHF治療的關(guān)鍵，而心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)理念的提出對(duì)CHF患者的治療具有重要意義[5]。

3.1 CHF患者治療前后的評(píng)估指標(biāo)

1)MLHFQ評(píng)分。CHF規(guī)范化的治療使部分患者出現(xiàn)生理及心理的雙重壓力，MLHFQ是應(yīng)用較多的評(píng)價(jià)CHF患者生存質(zhì)量的特異性量表，其具有可靠的測(cè)量學(xué)特性、對(duì)治療的變化較為敏感。同時(shí)擁有良好的效度、內(nèi)在一致性及反應(yīng)性，經(jīng)檢測(cè)Cronhach’s α為0.83[6]。ANGADI等[7]研究指出，相比于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組的平生活質(zhì)量變化評(píng)分明顯降低，國(guó)外多項(xiàng)研究[8-9]也得到了相似的答案。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)下肢被動(dòng)MOTO運(yùn)動(dòng)治療后，患者M(jìn)LHFQ評(píng)分較對(duì)照組降低明顯(P<0.05)，提示生活質(zhì)量得到進(jìn)一步改善。

2)6MWT。CHF導(dǎo)致患者的運(yùn)動(dòng)耐量降低，并出現(xiàn)呼吸困難和易疲勞(活動(dòng)耐量受限)等癥狀，使得患者反復(fù)住院，生存質(zhì)量下降。臨床上根據(jù)全身運(yùn)動(dòng)時(shí)的峰值氧耗量(peak VO2)來(lái)測(cè)定患者的運(yùn)動(dòng)耐量，經(jīng)過(guò)相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，由6MWT測(cè)定患者的peak VO2升高[10]。結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南[11]，6MWT可用于評(píng)價(jià)CHF患者勞力性癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量的改善情況。6MWT與日常活動(dòng)類(lèi)似，與其他心功能的指標(biāo)相關(guān)性良好。6MWT是一種簡(jiǎn)單、安全、最常用，同時(shí)能夠預(yù)估心功能不全患者的發(fā)病率和病死率的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)[12]。試驗(yàn)時(shí)要求患者盡最大可能地在平地步行6 min，根據(jù)步行距離將患者分為4個(gè)等級(jí)，即1級(jí)：距離<300 m，2級(jí)：300～374.9 m，3級(jí)：375～449 m，4級(jí)：距離>450 m，等級(jí)越高代表心功能越好，預(yù)后越好。曹軍松[13]讓心肌梗死后患者每周接受2次6MWT訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練組6MWT距離[(480±36)m]較訓(xùn)練前的(380±26)m有顯著增加(P<0.001)，說(shuō)明6MWT訓(xùn)練能提高心功能，增加運(yùn)動(dòng)能力。有學(xué)者[14]提出6MWT是最適合CHF患者的運(yùn)動(dòng)方法，同時(shí)可作為評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力和心功能狀況的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)下肢被動(dòng)MOTO治療后，治療組的6MWT距離較對(duì)照組改善明顯(P<0.05)，說(shuō)明CHF規(guī)范化治療上予下肢被動(dòng)MOTO治療，能進(jìn)一步改善患者勞力性癥狀，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐量。

3.2 下肢被動(dòng)MOTO運(yùn)動(dòng)

在西醫(yī)規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上，適度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善CHF患者下肢水腫和預(yù)后。1990年COATS等[15]發(fā)表的第一篇關(guān)于CHF和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的研究指出，適度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善臨床癥狀和提高體力，而沒(méi)有出現(xiàn)相應(yīng)的不良事件。隨著后期研究的深入，發(fā)現(xiàn)在CHF患者中運(yùn)動(dòng)耐量的降低是患者再住院率和病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。除了基礎(chǔ)的治療外，運(yùn)動(dòng)耐力訓(xùn)練是對(duì)CHF患者有價(jià)值的輔助治療方法。

被動(dòng)腿部運(yùn)動(dòng)(passive leg movement,PLM)是指治療師或通過(guò)設(shè)備對(duì)患者下肢進(jìn)行被動(dòng)拉伸運(yùn)動(dòng)。現(xiàn)已有研究證明，PLM可安全地應(yīng)用于老年人群[17]。陳廖斌等[18]發(fā)現(xiàn)，PLM可明顯提高股靜脈血流速度，峰速度増加31.3%，平均速度增加33.9%，可加快下肢靜脈回流，減輕體循環(huán)淤血，增加回心血量。MCDANIEL等[19]發(fā)現(xiàn)，3 min的下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可在不加快新陳代謝的情況下，使心輸出量、心率、心搏量、運(yùn)動(dòng)腿及非運(yùn)動(dòng)腿的血流量分別升高15.0%、11.7%、6.8%、151.0%、43.3%，平均動(dòng)脈壓減少3.5%，說(shuō)明PLM可在不影響機(jī)體新陳代謝的基礎(chǔ)上，提高患者的心輸出量、心率、心搏量及腿部血流量，并降低平均動(dòng)脈壓。此結(jié)果在其他學(xué)者[20]的研究中也得到印證。其原因可能是PLM時(shí)新陳代謝雖不加快，但機(jī)體需氧量卻明顯增加，為了提供充足的氧，心血管系統(tǒng)發(fā)生上述一系列改變，使骨骼肌的血液灌注增加，血流加快，最終產(chǎn)生局部充血反應(yīng)。

本研究PLM訓(xùn)練選擇MOTO-med智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，它有3種治療模式：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)輔助訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練，不同的模式對(duì)應(yīng)患者不同的康復(fù)階段，同時(shí)具有生物反饋功能，能識(shí)別訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)的下肢痙攣，自動(dòng)轉(zhuǎn)換為反向運(yùn)轉(zhuǎn)緩解痙攣，相對(duì)其他設(shè)備更安全。在訓(xùn)練過(guò)程中，會(huì)對(duì)下肢關(guān)節(jié)產(chǎn)生規(guī)律的不斷擠壓-放松的刺激，可增強(qiáng)患者的穩(wěn)定性與協(xié)調(diào)性，提高患者主動(dòng)訓(xùn)練積極性，同時(shí)可刺激關(guān)節(jié)、肌肉內(nèi)本體感受器，還能提高患者本體感覺(jué)功能，達(dá)到改善步行速度、穩(wěn)定性及生存質(zhì)量的目標(biāo)[21]，同時(shí)對(duì)CHF患者后期運(yùn)動(dòng)方案的調(diào)整也很便捷。本研究結(jié)果顯示，2組治療后MLHFQ評(píng)分低于治療前(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)；2組治療后6MWT均較治療前升高(P<0.05)，且治療組高于對(duì)照組(P<0.05)。提示對(duì)于CHF患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加下肢被動(dòng)MOTO運(yùn)動(dòng)可控制疾病進(jìn)一步發(fā)展，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量，且下肢被動(dòng)MOTO運(yùn)動(dòng)安全、簡(jiǎn)便、易于操作。但本文例數(shù)有限，尚需進(jìn)一步大樣本臨床試驗(yàn)加以佐證。