吻合器痔上黏膜環切術、選擇性痔上黏膜吻合術聯合外剝內扎術治療Ⅲ—Ⅳ度混合痔

杜哲明，游欣靈，占園嬌，鄧 莉

(1.武警江西省總隊醫院外一科，南昌 330030； 2.鄱陽縣人民醫院手術室，江西 鄱陽 333100； 3.南昌市第三醫院醫務科，南昌 330006)

痔病發病約占肛門直腸疾病的87.25%，是肛腸外科的多發病、常見病，臨床表現主要為肛周墜脹、疼痛、出血或嵌頓，嚴重影響患者的生活質量[1]。目前多認為痔是肛墊發生病理性肥大、移位，以及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團塊，手術是治療痔病的重要手段之一[2]。現臨床上治療痔病的手術多樣化，每種術式均有各自的適應證。本研究探討吻合器痔上黏膜環切術(PPH)、外剝內扎術(M-M)、PPH+M-M和選擇性痔上黏膜吻合術(TST)+M-M等4種不同術式對中重度混合痔的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月在武警江西總隊醫院住院治療的120例Ⅲ—Ⅳ度混合痔患者為研究對象，按手術方式的不同分為PPH組、M-M組、PPH+M-M組和TST+M-M組，每組30例。PPH組男17例，女13例；年齡24～64歲，平均(43.21±8.11)歲；病程1.2～16.2年，平均(6.01±2.37)年；疾病分度為Ⅲ度21例，Ⅳ度9例。M-M組男19例，女11例；年齡26～63歲，平均(44.07±8.37)歲；病程1.6～18.0年，平均(6.14±2.05)年；疾病分度為Ⅲ度23例，Ⅳ度7例。PPH+M-M組男16例，女14例；年齡23～64歲，平均(44.39±7.92)歲；病程1.9～17.4年，平均(6.17±2.27)年；疾病分度為Ⅲ度22例，Ⅳ度8例。TST+M-M組男18例，女12例；年齡26～63歲，平均(42.96±8.03)歲；病程1.8～18.2年，平均(6.20±2.09)年；疾病分度為Ⅲ度24例，Ⅳ度6例。4組患者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標準

納入標準：年齡18～65歲；符合混合痔的診斷標準，臨床分度為Ⅲ—Ⅳ度；痔核為非環形脫出；保守治療效果差，需手術治療；肛門無明顯畸形及狹窄；患者知情同意。

排除標準：痔核為環狀脫垂；合并有直腸前突、直腸黏膜脫垂等出口梗阻型便秘；合并其他嚴重原發性疾病，無法接受手術治療；妊娠期或月經期女性。

1.3 手術方法

所有患者術前均常規灌腸，采用折刀位，行椎管內麻醉。

1)PPH組：患者實施PPH治療，采用肛管擴張器充分擴肛，拔出內筒固定于肛門，在距齒狀線上3～4 cm的直腸黏膜處，采用2-0可吸收縫線順時針方向沿黏膜下層行荷包縫合或行降落傘式縫合。置入吻合器，張開吻合器置于直腸荷包縫合線的遠側，兩線鉗夾牽引，同時旋緊吻合器，完成切割和吻合，保持20 s后取出吻合器。觀察吻合口是否完全以及有無出血，確定無誤后用可吸收線行“8”字縫扎，手術結束。

2)M-M組：患者實施M-M治療，圍繞外痔核以電刀作“V”形放射狀切口，鈍性剝離外痔，充分剝離皮下曲張靜脈叢及結締組織，以中彎鉗夾住內痔基底部，7號絲線“回”字縫扎，剪去全部外痔核及部分內痔，修剪切口止血，術畢敷料外覆傷口。

3)PPH+M-M組：患者實施PPH聯合M-M治療，其中PPH手術操作同PPH組，取出吻合器后，以組織鉗夾起剩余外痔部分皮膚，圍繞外痔核以電刀作“V”形放射狀切口，鈍性剝離+銳性切除外痔。

4)TST+M-M組：患者實施TST聯合M-M治療，擴肛后插入合適的肛門鏡，拔出內芯并固定肛門鏡，充分顯露痔上黏膜，在齒狀線上3～4 cm采用2-0可吸收線進行分段荷包縫合，再參照PPH完成黏膜環形切閉、外痔處理，取出吻合器后以組織鉗夾起剩余外痔部分皮膚，圍繞外痔核以電刀作“V”形放射狀切口，鈍性剝離+銳性切除外痔。

1.4 觀察指標

1)手術情況：包括手術時間、術中出血量、創面愈合時間以及住院時間。

2)手術并發癥發生情況：包括術后出血、尿潴留和水腫等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 4組患者手術情況比較

各組間手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；各組間術中出血量、創面愈合時間以及住院時間比較差異有統計學意義(均P<0.05)，其中TST+M-M組術中出血量、創面愈合時間以及住院時間均明顯低于其他3組(均P<0.05)。見表1。

表1 4組患者手術情況比較

2.2 4組患者手術并發癥發生情況

各組間手術并發癥發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)；其中TST+M-M組手術并發癥發生率明顯低于其他3組(P<0.05)。見表2。

表2 4組患者手術并發癥發生情況 例

3 討論

混合痔兼有內痔、外痔的癥狀，如治療不到位，病情發展可引發膿腫、感染、壞死等嚴重后果。臨床認為，如混合痔患者病情處于Ⅲ—Ⅳ度，手術是治療該疾病的主要方式。目前臨床對混合痔的手術方式較多，本研究比較PPH、M-M、PPH+M-M和TST+M-M等4種術式治療混合痔的效果。

本研究結果顯示，各組間手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明PPH+M-M和TST+M-M雖增加了手術操作，但并未增加手術時間。有部分研究[3]顯示PPH+M-M和TST+M-M手術時間延長，經分析或因術中具體操作、術者術式的熟練程度差異所致。此外，本研究結果顯示，各組間術中出血量、創面愈合時間以及住院時間比較差異有統計學意義(均P<0.05)；其中TST+M-M組術中出血量、創面愈合時間以及住院時間均明顯低于其他3組(均P<0.05)。提示在術中出血量及住院時間方面，相比于其他術式，TST更具優勢。分析原因，M-M創面較多，但由于痔核區血供豐富，手術操作過程中極易發生搏動而導致出血和滲血[4]。PPH雖術中采用電凝止血、“8”字縫扎止血，但術中需使用較多的鈦釘，導致吻合口出血量增加。TST采用剪斷黏膜橋結扎，加之術中出血點少，可有效止血，促進創面愈合[5-6]。

本研究結果顯示，各組間手術并發癥發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，其中TST+M-M組手術并發癥發生率明顯低于其他3組(P<0.05)。經分析，M-M對機體造成的創傷較大，因此患者術后預后較差、并發癥較高。PPH手術利用吻合器完成相關操作，使原本肛墊正常解剖位置得以有效恢復，但由于吻合口較低切除部分皮膚，導致術后并發癥的發生[7-8]。而TST則在PPH基礎上進行優化，其保留了PPH術中上提、斷流的優勢，同時又保留了正常組織，包括痔核間的黏膜橋及正常黏膜，從而降低術后并發癥的發生[9-10]。

綜上所述，TST+M-M對患者的創傷較小，可降低手術并發癥發生率，改善預后，是治療中重度痔病的一種個體化、微創化、精準化治療方法。