實時三維超聲在不孕癥患者輸卵管通暢性診斷中的應用

馮 崢

(平頂山市婦幼保健院彩超室，河南 平頂山 467000)

不孕癥在20歲以上各年齡段女性中發病率可達到5%以上[1]。該病的發病機制暫未明確，但與子宮、卵巢、輸卵管的功能密切相關，其中輸卵管阻塞是不孕癥的主要病因之一[2]。臨床需實施有效檢查，以明確患者輸卵管通暢性，制定合理的治療方案。超聲檢查具有無創、診斷迅速等優勢，實時三維超聲在常規超聲基礎上進行改良，可對輸卵管通暢性進行評估。鑒于此，本研究回顧性分析70例不孕癥患者的臨床資料，進一步探討實時三維超聲在不孕癥患者輸卵管通暢性診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

平頂山市婦幼保健院2018年1月至2019年1月收治的70例不孕癥患者，年齡23～48歲，平均(28.32±5.36)歲；不孕病程1～3年，平均(2.18±0.67)年；BMI 18～21 kg·m-2，平均(19.34±0.91)kg·m-2；原發性不孕28例，繼發性不孕42例。

1.2 病例選擇標準

1)納入標準：①患者性生活正常，與配偶同居1年以上，無避孕措施，未能正常受孕；②經B超檢查排卵正常，患者有生育要求。

2)排除標準：①合并男性不育者；②合并生殖器急性炎癥者；③合并子宮脫垂者；④合并嚴重盆腔粘連。

1.3 超聲檢查及通染試驗

1.3.1 實時三維超聲檢查

檢查前指導患者排空膀胱及直腸。于月經干凈后3～7 d實施陰道實時三維超聲診斷，檢查過程指導患者進行瓦氏動作，即深吸一口氣，緊閉聲門，用力作呼氣和排便動作，抑制肛門括約肌收縮，持續5 s，收集患者靜息及最大瓦式狀態下的圖像。采用美國GE公司生產的Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為RAB4-8L三維凸陣，頻率4.0～8.0 MHz。患者取膀胱截石位，將探頭涂抹耦合劑，置于患者腹部及會陰部，進行二維超聲常規探查，觀察患者盆腔子宮、雙側卵巢及輸卵管有無病變情況，獲得盆底正中矢狀切面圖。啟動三維能量多普勒模式，探頭套上避孕套，將探頭緩慢置入陰道內，多方位探查患者盆腔情況，觀察子宮、雙側卵巢及輸卵管空間位置及病變情況。將探頭調至子宮橫斷面，將待觀察區(雙側輸卵管)置于容積框內，連接雙腔導管接口，向該部位緩慢注射20 mL造影劑混懸劑，觀察造影劑經輸卵管遠端流出情況及輸卵管各段充盈情況。運用三維成像后臺處理工具處理圖像，處理后的圖像交由2名以上高資歷專科醫生審閱，評估患者輸卵管通暢性。見封四圖1—2。

1.3.2 腹腔鏡下通染試驗

70例不孕癥患者均行腹腔鏡輸卵管術，術中向雙腔管推注亞甲藍注射液(濟川藥業集團有限公司)，以輸卵管遠端有亞甲藍流出為輸卵管通暢。若推注過程受到明顯阻力，充盈速度較慢，判定為輸卵管通而不暢；若推注過程受到嚴重阻力，不能充盈，未見亞甲藍流出，判定為輸卵管阻塞。

1.4 評價指標

1)分析實時三維超聲與腹腔鏡下通染試驗的診斷價值。2)比較患者靜息及瓦式狀態下的圖像質量及鑒別價值。1分代表盆底圖像質量差，各解剖結構顯示不清；2分代表盆底圖像質量一般，各解剖結構顯示一般；3分代表盆底圖像質量好，各解剖結構顯示清晰[3]。

1.5 統計學方法

采用SPSS24.0軟件處理數據，計量資料的比較用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實時三維超聲的診斷結果

經術中腹腔鏡下通染試驗證實，70例不孕癥患者中，有66例輸卵管不通暢患者，有4例輸卵管通暢患者；經實時三維超聲檢查顯示，70例不孕癥患者中，有67例輸卵管不通暢患者，有3例輸卵管通暢患者，診斷靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為96.97%(64/66)、75.00%(3/4)、92.86%(65/70)、95.52%(64/67)、33.33%(1/3)。見表1。

表1 實時三維超聲診斷結果與術中腹腔鏡下通染試驗結果對比 例

2.2 圖像質量及鑒別價值

70例患者靜息狀態時三維超聲圖像質量評分為(2.23±0.28)分，最大瓦式狀態時三維超聲圖像質量評分為(2.24±0.37)分，最大瓦式狀態時三維超聲圖像質量評分與靜息狀態時比較，差異無統計學意義(t=0.930，P=0.356)。

3 討論

不孕癥對孕齡期婦女身心均有嚴重危害，其發病機制暫未明確，病因復雜，可能與先天缺陷及后天因素有關。輸卵管阻塞在不孕癥中較為常見，提示患者可能存在輸卵管積水、輸卵管炎癥、輸卵管扭轉等，通常需要實施手術治療[4]。而術前檢查工作對制定手術方案具有重要意義。

既往臨床采用輸卵管通液術檢測輸卵管通暢性，診斷效能較高，可有效鑒別輸卵管有無阻塞，但該方法主要依靠推注液體時阻力大小判斷病情，難以準確評估輸卵管阻塞位置及阻塞程度，且操作較為復雜，檢查結果易受檢查者經驗影響[5-6]。采用影像學檢查對評估患者輸卵管阻塞情況有重要意義。目前臨床可根據患者癥狀結合影像學檢查方法初步判斷患者有無盆腔病變，超聲檢查是近年來常用的檢查方法，其收費低廉、無創、無放射性，被患者廣泛接受。但常規超聲仍無法判斷輸卵管阻塞程度，難以對患者進行針對性治療。傳統的二維超聲為經腹部及經會陰部檢查，成像有限，且受患者脂肪層影響，對肥胖患者進行檢查時，往往難以準確診斷。三維超聲在二維超聲基礎上進行改良，提供軸平面圖像，更利于全面、動態的觀察輸卵管阻塞情況，診斷效能更高，診斷準確度高。通過輸注造影劑判斷輸卵管通暢度，且造影劑顯影時間長，有助于判斷阻塞及扭曲部位、程度，可減小檢查者主觀判斷對檢查結果的影響，對制定針對性的手術方案具有重要意義[4，8]。而在實施超聲檢查中，通過指導患者進行瓦氏動作，可提高圖像質量。

本研究結果顯示，實時三維超聲的診斷準確度高，圖像質量高，最大瓦式狀態時與靜息狀態時三維超聲圖像質量評分相當。提示實時三維超聲評估不孕癥患者輸卵管通暢性具有較高價值，靜息及最大瓦式狀態時圖像質量均較好，可獲得高質量盆腔圖像，有效判斷不孕癥患者的輸卵管通暢性，為手術治療提供指導意見。但三維超聲檢查結果仍可出現與腹腔鏡下通染試驗不符合的現象。主要原因在于，行三維超聲檢查時，檢查結果受醫師手法及主觀判斷影響，醫師應根據患者情況選擇設備參數，創造良好的造影成像條件，檢查中還需調整切面。且檢查中應用造影劑，造影劑穩定性差，氣泡較大，可造成輸卵管顯示不清晰，且因造影劑對黏膜有一定刺激，可影響患者檢查配合度，易造成誤診和漏診。此外，患者卵巢位置過低、過高，可超過探頭探查范圍，從而影響成像，造成診斷結果存在誤差。

綜上所述，采用實時三維超聲評估不孕癥患者輸卵管通暢性具有較高價值，靜息及最大瓦式狀態時圖像質量均較好，可獲得高質量盆腔圖像，有效判斷不孕癥患者的輸卵管通暢性，為手術治療提供指導意見。