中青年和老年深靜脈血栓患者危險因素的差異性分析

劉 花,王詠梅,黃薇薇,張 瑩

(吉林大學中日聯誼醫院 1.質量控制辦公室;2.眼底病科;3.神經外二科;4.神經外一科,吉林 長春130033)

深靜脈血栓是許多疾病的并發癥，好發于60-75歲的老年人，深靜脈血栓易脫落導致肺栓塞，是威脅人類生命的第三大并發癥。近年研究報道，青年人深靜脈血栓的發生率也在逐年增加，雖然發病率較低，但深靜脈血栓的復雜性和治療的長期性，影響患者的生存質量，增加疾病負擔，需引起關注。據報道青年靜脈血栓患者在治療后面臨著血栓復發的風險也很高，30歲以內血栓患者每年復發率約為6.7%[1]，影響患者的生存質量。本研究對吉林大學中日聯誼醫院2017年1月-2018年10月應用超聲明確診斷為深靜脈血栓的患者的臨床資料進行回顧性調查分析，探討中青年與老年深靜脈血栓患者的風險因素差異。

1 對象和方法

1.1 調查對象

對2017年1月至2018年10月中日聯誼醫院全院出院病例以靜脈血栓為診斷進行篩選，共有靜脈血栓病例3811例，篩選45歲以下者368例為研究對象，并在1355例60-75歲靜脈血栓出院病例中以隨機數字法選擇399例為對照組。納入標準：①出院病歷首頁的出院診斷中明確為靜脈血栓診斷者；②經多普照勒超聲檢查診斷為深靜脈血栓者；排除標準：①未經多普照勒超聲檢查診斷為深靜脈血栓者；②淺靜脈血栓者。對篩選出的病例由兩人進行交叉收集和復核資料內容，所有資料以統一標準要求進行記錄整理。患者的資料包括一般人口學資料(性別、年齡)、臨床資料(診斷、既往病史、手術、感染、輸血、血細胞計數、血液生物化學、凝血、易栓等指標)、血栓部位及累及靜脈等情況。

1.2 調查方法

1.2.1調查工具 (1) 一般資料調查表 由研究者自行設計，包括性別、年齡、住院天數、血栓發生距入院及手術時間、及病史中的基礎病史情況、血栓部位及累及靜脈數。(2) 患者的實驗室檢查結果調查 查閱文獻梳理與靜脈血栓形成相關的實驗室指標，最終確定調查的指標主要有：D-二聚體、血糖、血脂、血常規、凝血指標、C反應蛋白和血沉。

1.2.2資料收集方法 研究者在調查前取得相關部門負責人的同意與配合，直接在病歷系統中按病歷號查閱病歷，并記錄相關信息。

1.3 統計學方法

采用ACCESS軟件系統記錄整理資料，用SPSS18.0統計軟件包對所收集的資料進行統計學分析，患者基本情況與臨床誘因中，計量資料用均數±標準差(M±SD)表示，組間比較用T檢驗和秩和檢驗；計數資料用構成比(%)表示，組間比較用卡方檢驗和秩和檢驗。實驗室檢查結果組間比較用方差分析，T檢驗和秩和檢驗，兩組間靜脈血栓部位及累及靜脈數、體重指數、臥床情況經分層后用卡方檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組深靜脈血栓患者一般情況

在3811例深靜脈血栓患者中45 歲以下者368例，其中男性212例，平均年齡37.17±6.971，女性156例，平均年齡37.58±7.126歲。其中228例患者因血栓而住院治療，142例患者為住院期間發生靜脈血栓；187例患者有手術或手術史；呼吸系統炎癥(不包括上呼吸道感染)病例36例(7.8%)、糖尿病病例17例(4.6%)、高血壓病病例22例(5.9%)、心血管系統疾病病例18例(4.8%)；靜脈血栓病史47例(12.8%)，肺栓塞18例(4.9%)。吸煙、飲酒者分別為94(25.54%)人和51(13.86%)人，輸血及血制品者38(10.32%)例。60-75歲深靜脈血栓者399例中，男性196例，平均年齡66.91±4.638；女203例，平均年齡66.93±4.470歲。其中94例患者因血栓而住院治療，305例患者為住院期間發生靜脈血栓；173例患者有手術或手術史；呼吸系統炎癥(不包括上呼吸道感染)病例80例(20.1%)、糖尿病病例73例(18.3%)、高血壓病病例153例(38.3%)、心血管系統疾病病例88例(22.1%)；靜脈血栓病史32例(8.0%)，肺栓塞28例(7.0%)。吸煙、飲酒者分別為111(27.82%)人和55(13.78%)人，輸血及血制品者36(9.02%)例，詳見表1。

2.2 兩組深靜脈血栓患者危險因素分析

2.2.1臨床誘因對兩組患者深靜脈血栓形成的比較分析 表1顯示兩組深靜脈血栓患者在骨折創傷、腦血管疾病、孕產、靜脈血栓史、呼吸系統炎性疾病、糖尿病、高血壓病、心血管系統疾病、手術及手術史、PICC置管等臨床誘因方面存在統計學顯著性差異，中青年深靜脈血栓患者骨折創傷、孕產、血栓史、手術及手術史等危險因素較老年人常見；而腦血管意外、呼吸系統炎性疾病、糖尿病、高血壓病、心血管系統疾病、PICC置管等風險因素老年人群中多見。

表1 基本情況和臨床誘因比較

2.2.2血栓形成相關實驗室化驗室結果在兩組深靜脈血栓患者中比較分析 表2顯示與血栓形成相關的實驗室檢驗結果中老年人血糖、糖化血紅蛋白平均水平較高，而中青年患者的紅細胞、血紅蛋白和血小板均較老年人高，統計學檢驗有顯著差異。

2.2.3兩組患者深靜脈血栓部位分布及累及靜脈比較分析 表3顯示中青年患者中門靜脈血栓和右下肢靜脈血栓比例較老年患者多，但老年患者雙下肢靜脈血栓比例高于中青年患者，有統計學差異；中青年和老年深靜脈血栓部位及所累及的靜脈數無統計學差異。

3 討論

3.1本次調查結果顯示中青年深靜脈血栓患者中男性比例較高，與馮翠翠[2]等人報道一致，與Hong[3]、Mansour[4]等報道青年深靜脈血栓女性多于男性不一致，可能與本次調查樣本量小及所選擇的研究對象僅局限于靜脈血栓患者，而非靜脈血栓發生率的調查有關，同時本次調查的對象為全院靜脈血栓患者，樣本量較全面，包括各系統疾病住院患者發生的靜脈血栓患者，有別于報道研究中的所選對象局限于某一科室的情況，結果具有一定的說服力。同時本次調查結果顯示老年深靜脈血栓患者男女性別間比例相近，這與Kiluk[5]報道相似，即老年靜脈血栓男女性別間差異不明顯。

表2 血栓形成相關實驗室化驗結果比較

表3 血栓部位及累及靜脈數比較

本次調查結果還顯示，中青年深靜脈血栓患者平均住院時間較老年患者長，可能與中青年患者住院時的病情重相關，中青年深靜脈血栓患者以骨折和手術及手術史者常見；老年深靜脈血栓患者以高血壓病、心血管系統疾病、糖尿病、腫瘤、手術、腦血管系統病癥多見。

3.2本次調查顯示中青年靜脈血栓患者常見的臨床誘因主要依手術、骨折創傷、靜脈血栓史為主，各種誘因的頻次依次為手術及手術史(50.8%)、吸煙(25.54%)、骨折創傷(18.8%)、惡性腫瘤(14.1%)、飲酒(13.8%)、靜脈血栓史(12.8)。吳霜[6-7]等報道圍產期和手術因素有差異，可能與本次結果中青年女性比例(42.4%)較低有關，也可能與醫院收治患者人群特點與樣本量的多少有關；老年靜脈血栓患者常見的臨床誘因以手術、慢性疾病為主，依次為手術及手術史(43.4%)、高血壓病(38.3%)、吸煙(27.82%)、腦血管意外(24.1%)、心血管系統疾病(以冠心病和房顫為主)(22.1%)、呼吸系統炎性疾病(20.1%)、外周靜脈穿刺中心靜脈置管術后(19.55%)、惡性腫瘤(13.8%)、飲酒(13.78%)，此結果與上述文獻中所報道也不一致，可能與本次調查結果選擇的老年人群年齡偏大(60-75歲)有關。其中兩組患者有飲酒、吸煙習慣的人數比例也較高，不良的生活習慣也是中青年人群常見的風險因素，中青年人群作為社會的中堅力量，承擔的社會責任、工作、生活壓力都非常巨大，往往會用吸煙、飲酒等方式緩解壓力，長期以往就對健康狀態發生影響，據報道吸煙是血栓形成可干預的獨立危險因素[8]，暴露于煙霧環境中可增加血栓形成的概率，吸煙可引起血管內皮細胞功能紊亂，進而影響凝血功能。

同時，值得引起重視的是在本次調查中發現血栓史在中青年患者中較常見，據報道[9,10]，靜脈血栓患者在治療后的6-12個月內的復發率較高，尤其是青年患者更易復發，復發常見的臨床誘因包括手術、外傷、制動、臥床等一過性誘因及惡性腫瘤等持久性因素。本次調查結果顯示，中青年患者中手術、骨折創傷和惡性腫瘤患者人數比較超過10%，尤其是手術高達50.8%，因此對于曾發生過靜脈血栓的中青年，因要手術、骨折、腫瘤等因素需治療時，更應警惕血栓的復發性。國外也有近似的報道，如Hannah C[11]、Jasmijn F[12]等人的研究也認為骨折、創傷以及手術等因素是血栓復發的主要誘因，且在國外的兩處報道中患者的平均年齡僅為48歲左右，最大年齡患者不超過60歲，說明中青年患者血栓復發的概率較高。本次調查中還發現部分骨折患者深靜脈血栓尤其是髂、股靜脈血栓形成后，易向遠近端擴展，在骨折手術前需先對血栓進行處理，如進行下腔靜脈濾器植入，而有報道稱[7]，永久性下腔靜脈濾器植入患者，服藥依從性差者可發展成雙下肢靜脈血栓。所以對于濾器植入的患者更不能忽視再發血栓的可能。還有調查發現無論初發靜脈血栓的原因是否明確，相較于女性而言，男性靜脈血栓復發率增高50%[13-14],可能與中青年男性患者初發靜脈血栓后對于是否堅持長期抗凝治療和/或對抗凝治療的依從性差相關[9]。

3.3通過對兩組患者住院期間實驗室結果比較發現，在中青年患者中血液紅細胞計數、血紅蛋白含量及血小板計數高于老年人，而老年人的平均血糖和糖化血紅蛋白水平以及載脂蛋白B較高，由此可推測糖尿病、血脂異常在老年人深靜脈血栓形成中的作用要較中青年人大，據流行病學統計隨著年齡的增加機體的總膽固醇、低密度脂蛋白和甘油酯的水平逐漸升高，同時老年人的糖耐量明顯低于中青年，本次調查研究中老年組糖尿病患者人數較多(18.3%)都是影響調查結果的原因。另一方面老年患者紅細胞計數、血紅蛋白及血小板計數值低是由于紅細胞膜上胰島素受體與胰島素結合后會刺激紅細胞的增殖和分化，并且可以影響紅細胞增殖和分化的各個階段，2型糖尿病患者可能會因胰島素受體異常影響紅細胞的增殖分化[15]；也有報道認為老年人血液紅細胞計數的減少與糖尿病所致微血管病變的發生有關[16]，而本調查中老年深靜脈血栓組患者中糖尿病患者比例較高(18.3%)，可能是這一結果發生的原因。另外根據回顧中青年患者病史、病程資料發現，中青年靜脈血栓患者病情相對較重，應激反應明顯，機體相對失液、血液相對濃縮，使得血常規檢查結果較老年人高，這一猜測需要進一步研究驗證。

3.4表3顯示兩組患者的靜脈血栓最常累及的部位是下肢深靜脈血栓，尤其好發于左下肢，與既往調查結果一致[7]。調查結果還顯示中青年門靜脈和右下肢靜脈部位較老年患者略多，而老年組雙下深靜脈血栓更多，且老年深靜脈血栓兩處及兩處以上部位者較多。出現這一現象的原因可能是由于本次調查是以全院靜脈血栓為對象，對象中中青年組慢性肝病患者相對較多，此類患者門脈系統循環狀態差，易致門靜脈血栓發生，而老年人以慢性病居多，尤其是高血壓病、冠心病、糖尿病等疾病因素對外周循環系統的影響，更易致雙下肢循環障礙，另外因老年人下肢靜脈系統的性變，更易致下肢靜脈血栓的發生。

4 小結

靜脈血栓是臨床常見的并發癥，已受到廣泛關注，也已有確鑿證據證明，年齡是靜脈血栓發生的重要因素，人們往往更關注老年人靜脈血栓風險預防，但本次調查顯示，中青年靜脈血栓風險更應該引起重視，中青年靜脈血栓患者男性比例多，臨床誘因以因骨折創傷、孕產、血栓史、手術及手術史為主，累及部位多為單側下肢，可因病情不同而累及多處靜脈血管。而老年靜脈血栓患者男女性別比例相近，臨床誘因以腦血管意外、呼吸系統炎性疾病、糖尿病、高血壓病、心血管系統疾病、PICC置管為常見；累及部位與中青年相似，但左下肢靜脈血栓更為多見。因為中青年血栓患者更易復發，同時同年齡段靜脈血栓中，男性居多，更應引起重視。本次調查中中青年深靜脈血栓史者更易復發，由于回顧性調查中病史記錄的局限性，對此類患者血栓復發的臨床誘因的了解尚不全面，需更進一步進行前瞻性研究。本次調查還發現吸煙與靜脈血栓的發生有一定的關系，還需從吸煙的累計效應方面進一步的研究。