糖尿病女性妊娠早期白大衣高血壓發(fā)生率及其與妊娠期高血壓關(guān)系的研究

李 謀,白利華,王 艷

(廣元市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科,四川 廣元628000)

既往患有糖尿病(1型或2型)的孕婦中，伴有高血壓疾病的患者高達(dá)40%，發(fā)生先兆子癇的人數(shù)是無(wú)糖尿病女性的6倍[1]。2018年國(guó)際妊娠高血壓研究學(xué)會(huì)(International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy，ISSHP)妊娠期高血壓疾病指南建議，無(wú)論在非懷孕人群還是懷孕人群，都建議通過(guò)測(cè)量家庭血壓或24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓來(lái)驗(yàn)證高血壓的診斷[2]，這是排除白大衣高血壓(White coat hypertension ，WCH)的必要手段。WCH即在醫(yī)生診室血壓升高，但在正常的家庭環(huán)境下血壓正常的一種現(xiàn)象。 在健康妊娠中，高達(dá)70%的診室高血壓患者為WCH[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠早期WCH的女性中有近一半在妊娠期間發(fā)展為高血壓[4]。我們目前尚未檢索到糖尿病女性妊娠早期WCH患病率及其結(jié)局的研究。本研究的目的是了解糖尿病女性妊娠早期WCH發(fā)生率及其與妊娠期高血壓的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 納入排出標(biāo)準(zhǔn)

從2017年9月到2019年7月，連續(xù)納入了妊娠前患有糖尿病的孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠前有明確的糖尿病史；(2)妊娠<20孕周；(3)單胎妊娠；(4)年齡≥18周歲。排除繼發(fā)性糖尿病(如繼發(fā)于胰腺炎)患者。

1.2 血壓的測(cè)量

使用魚躍A型水銀血壓計(jì)(江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司)及其配套聽(tīng)診器測(cè)量診室血壓和家庭血壓。免費(fèi)向需要測(cè)量家庭血壓的患者提供血壓計(jì)及聽(tīng)診器，研究結(jié)束后項(xiàng)目組收回。對(duì)孕婦及其家屬進(jìn)行正規(guī)的血壓測(cè)量培訓(xùn)，考核合格后方可開(kāi)始研究。診室血壓測(cè)量：在第一次產(chǎn)前檢查時(shí)，孕婦靜坐休息15 min后測(cè)量坐位血壓一次。如果收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，則分別每隔5 min后再進(jìn)行2次測(cè)量。記錄最低的診室血壓并用于分析。家庭血壓測(cè)量：所有受試者入組一周內(nèi)連續(xù)3天每天測(cè)量早(起床后-早餐前)、中(午飯前)、晚(晚飯前)3次血壓。在孕36周后的1周內(nèi)用同樣的方法測(cè)量血壓。計(jì)算所有記錄的家庭血壓測(cè)量值的平均值。在整個(gè)妊娠期間，當(dāng)診室收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，婦女則連續(xù)測(cè)量家庭血壓3天。目前的指導(dǎo)原則[5]和隊(duì)列研究[6-7]將家庭血壓描述為比診室血壓低大約5/5 mmHg，因此診室血壓140/90 mmHg相當(dāng)于家庭血壓的135/85 mmHg。

1.3 患者分組

根據(jù)血壓對(duì)患者進(jìn)行分類：以診室血壓140/90 mmHg和家庭血壓135/85 mmHg為臨界值，患者分為三組(圖1)。

WCH組：新檢測(cè)到的診室收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，家庭血壓收縮壓<135 mmHg和舒張壓<80 mmHg。

慢性高血壓病組：包括已知的妊娠前患有高血壓病，或新檢測(cè)到的診室血壓收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，而家庭血壓為收縮壓≥135 mmHg和/或舒張壓≥85 mmHg。

正常血壓組：收縮壓< 140 mmHg，且舒張壓<90 mmHg的患者。

上述所有患者均依據(jù)相關(guān)指南[8-11]進(jìn)行正規(guī)臨床干預(yù)。

1.4 臨床數(shù)據(jù)采集

首次產(chǎn)檢時(shí)，檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)，對(duì)蛋白尿陽(yáng)性的妊娠女性進(jìn)行尿微量白蛋白肌酐比值(ACR)測(cè)定。眼科檢查糖尿病視網(wǎng)膜病變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 三組患者的基本特征

222例符合入排標(biāo)準(zhǔn)的妊娠女性完成了研究過(guò)程，32例在首次產(chǎn)檢時(shí)新檢測(cè)到診室血壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，其中84.4%(27/32)的女性存在WCH，占總隊(duì)列的12%。27例(12.3%)女性在妊娠前存在慢性高血壓，加上新檢測(cè)到的診室和家庭血壓升高(n=5)，共32例歸類為慢性高血壓組。其余163名患者(73.4%)正常血壓組，見(jiàn)圖1。

與正常血壓組患者相比較，WCH組和慢性高血壓組患者的BMI、2型糖尿病患者比例、診室和家庭血壓顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

圖1 受試者分組過(guò)程

表1 各組患者的基本特征

具有正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)被報(bào)道為平均值標(biāo)準(zhǔn)差，具有偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)被報(bào)道為中位數(shù)(IQR)，分類數(shù)據(jù)被報(bào)道為數(shù)(%)。除另有說(shuō)明外，95%的婦女均可獲得資料。

2.2 三組患者的妊娠結(jié)局比較

妊娠早期發(fā)生WCH的女性有12例(44.4%)發(fā)生妊娠期高血壓，而正常血壓的女性有36例(22.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013)。慢性高血壓、妊娠期高血壓和先兆子癇等高血壓疾病的總患病率為36%(80/222)。

全隊(duì)列共有27例(12%)女性出現(xiàn)了先兆子癇，其中20例在懷孕37周之前出現(xiàn)先兆子癇，導(dǎo)致17例早產(chǎn)(8%)。4例(15%)WCH婦女和14例(9%)最初血壓正常的患者出現(xiàn)先兆子癇(表2)。分娩時(shí)的孕周或早產(chǎn)人數(shù)與妊娠早期WCH的存在無(wú)關(guān)。WCH女性的新生兒平均出生體重Z值低于正常血壓婦女的子代，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)，出生LGA嬰兒的比例低于正常血壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029)，見(jiàn)表2。

表2 三組患者的妊娠結(jié)局比較

2.3 無(wú)慢性高血壓的患者發(fā)生妊娠期高血壓的危險(xiǎn)因素Logestic回歸分析

對(duì)190例無(wú)慢性高血壓的患者進(jìn)行單因素Logestic回歸分析發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)婦、孕前BMI和WCH是妊娠高血壓的可疑危險(xiǎn)因素。多因素Logestic回歸分析表明，妊娠早期存在WCH的患者發(fā)生妊娠期高血壓病的風(fēng)險(xiǎn)是妊娠早期未發(fā)生WCH患者的2倍(OR:2.43，95%CI:1.56,6.89，P=0.002])，而與妊娠前BMI、妊娠早期HbA1c (%)水平和胎次與患者發(fā)生妊娠期高血壓無(wú)關(guān)(P>0.05)。

表3 無(wú)慢性高血壓的患者發(fā)生妊娠期高血壓的危險(xiǎn)因素Logestic回歸分析

2.4 WCH患者發(fā)展為妊娠期高血壓的早期臨床特征

WCH患者是否發(fā)展為妊娠期高血壓，與所有妊娠早期臨床變量無(wú)關(guān)(P>0.05)。

3 討論

前期研究顯示，非妊娠女性WCH發(fā)生率高于男性，同時(shí)WCH也是孕婦常見(jiàn)的一種現(xiàn)象。在妊娠早期WCH的女性中有近一半在妊娠期間發(fā)展為高血壓[4]。對(duì)這類人群一般臨床上不給予藥物治療。對(duì)于既往患有糖尿病的孕婦，由于發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此對(duì)這類人群的WCH發(fā)生及其進(jìn)展情況更應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注。但是目前我們尚沒(méi)有檢索到這類研究的報(bào)道。一項(xiàng)國(guó)際共識(shí)認(rèn)為，如果不經(jīng)過(guò)家庭血壓或24 h動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)，僅僅依據(jù)診室血壓升高而被診斷為高血壓的患者可能會(huì)給予不必要的治療，給孕婦和胎兒帶來(lái)不必要的藥物傷害[12]。

表4 27例妊娠早期存在WCH的糖尿病患者特征

本研究發(fā)現(xiàn)，84.4%(27/32)的妊娠早期發(fā)現(xiàn)診室高血壓的糖尿病患者屬于WCH。妊娠期出現(xiàn)WCH是妊娠后期發(fā)生妊娠期高血壓獨(dú)立危險(xiǎn)因素。WCH患者是否發(fā)展為妊娠期高血壓，與妊娠早期其他臨床特征無(wú)關(guān)。

本研究中診室血壓升高的糖尿病孕婦中WCH的發(fā)生率與未患糖尿病的孕婦基本一致[13]。一項(xiàng)觀察性研究[4]發(fā)現(xiàn)既往無(wú)糖尿病且在妊娠早期發(fā)生WCH的孕婦，約有一半的女性在妊娠20周后發(fā)生妊娠期高血壓，這與本研究結(jié)果(44.4%)較為接近。

單因素分析確定WCH是發(fā)生妊娠高血壓病的一個(gè)可能的危險(xiǎn)因素。多因素分析表明，如果在妊娠早期存在WCH，則發(fā)生妊娠性高血壓病的風(fēng)險(xiǎn)約為未發(fā)生WCH的兩倍，提示W(wǎng)CH是妊娠性高血壓發(fā)生的一個(gè)重要的風(fēng)險(xiǎn)因素。這些發(fā)現(xiàn)需要在更大的樣本進(jìn)行評(píng)估。

本研究的局限性在于，僅使用了家庭血壓的測(cè)量而沒(méi)有進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。盡管在經(jīng)濟(jì)成本上優(yōu)于24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，但患者家屬測(cè)量并記錄上報(bào)數(shù)值，可能會(huì)帶來(lái)一定的測(cè)量偏倚。使用遠(yuǎn)程監(jiān)控或智能手機(jī)應(yīng)用程序可能會(huì)提高依從性。

綜上所述，WCH在患有糖尿病的女性妊娠早期普遍存在，可能預(yù)示著妊娠期高血壓疾病的高發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)遇到糖尿病妊娠女性診室血壓升高時(shí)，建議重復(fù)監(jiān)測(cè)家庭血壓。