兩種相同彎曲弧度硬支鏡在心臟外科中的插管效果

徐道權,范譯方,李春萍,杜奕鵬

(吉林大學第一醫院 麻醉科,吉林 長春130000)

冠脈搭橋術手術是用病人本身的血管(如胸廓內動脈、下肢的大隱靜脈等)或者血管替代品，將狹窄冠狀動脈的遠端和主動脈連接起來，讓血液饒過狹窄的部分，到達缺血的部位，改善心肌血液供應，進而達到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質量及延長壽命的目的。在全身麻醉下行此手術的病人需要進行氣管插管，直接喉鏡下氣管插管可能失敗并且引起氣道損傷、牙外傷、吸入性肺炎和心血管相關并發癥[1]。有兩種替代氣管插管輔助工具，分別是光棒和視可尼。光棒的可塑性較強，可彎折成和視可尼相同的角度。本研究擬采用這兩種相同彎折角度的插管工具進行氣管插管，探討光棒和視可尼在心外科手術中的插管效果。

1 對象與方法

1.1 對象獲得吉林大學第一院倫理委員會審查批準并簽署本研究的知情同意書后，選取于2018年10月至2019年6月因心梗在我院行全身麻醉下冠脈搭橋手術患者40例，年齡40-75歲，ASA分級為Ⅱ或Ⅲ級。排除標準：上呼吸道異常，如炎癥、膿腫、外傷、腫瘤或異物，胃食管反流病，氣道手術史等。

1.2 麻醉方法將患者隨機分為2組：光棒氣管插管組(G組，n=20)和視可尼氣管插管組(S組，n=20)。入室后行常規監測，包括心電圖、無創血壓測量、脈搏血氧飽和度。開放靜脈通路，給予咪達唑侖0.05 mg/kg后行動靜脈穿刺及監測，預吸氧10 min后，靜脈注射丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3 μg /kg、順式阿曲庫銨1.5 mg/kg進行麻醉誘導。面罩輔助通氣，待肌松滿意后行氣管插管。G組，術間關燈后，將裝有燈管的光棒沿著咽部中線插入，在頸部中線產生透照光。隨著細微的前后運動將光棒向前推進，直到在環甲膜處觀察到最佳透照光，并延伸至胸骨上切跡。然后將氣管導管從光棒上滑入氣管，而后退出光棒。S組，操作者站在患者左側，左手固定并上提患者下頜，右手持鏡自患者左口角置入口腔，鏡桿沿舌側經舌腭弓、咽腭弓直達咽腔，通過目鏡尋找聲門，待聲門暴露完全后在直視下置入氣管導管，通過聲門并見到氣管環，繼續送入5 cm左右，隨后退出視可尼。納入研究的病人如果插管操作時間大于1 min或者脈搏氧飽和度(SpO2)<90% ，則視為一次操作失敗并暫停操作，行純氧下面罩輔助通氣后再重新插管。最多嘗試3次，若仍不成功，則依照ASA困難氣道指南進行處理，插管成功后，行呼氣末二氧化碳監測。

術中麻醉維持使用2%七氟醚、35%氧氣和空氣2 L/min。術中輔助鎮痛包括持續靜脈注射芬太尼，泵注丙泊酚以維持鎮靜，以及按需給予順式阿曲庫銨以維持肌松。

1.3 觀察指標插管次數及成功率(第一次、第二次和總體插管成功率)，插管時間、插管前后的血流動力學變化和術后氣道并發癥(口腔牙齦出血、聲音嘶啞、咽喉疼痛)。

1.4采用SPSS22.0統計數據分析軟件對所收集數據進行處理與統計分析。呈正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。

2 結果

2.1G組和S組在患者年齡、性別、身高、體重指數等方面差異無統計學意義 (P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2G組和S組在插管次數和成功率方面(包括第一次插管，第二次插管，總插管成功率)方面差異無統計學意義(P>0.05)。G組和S組在插管時間兩組之間比較差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組插管成功率及插管時間比較

與G組相比：aP<0.05

2.3G組和S組在插管前后心率及平均動脈壓方面差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組插管前后心率及平均動脈壓比較

2.4 術后呼吸道并發癥情況G組和S組患者均未發生呼吸道并發癥。

3 討論

冠狀動脈搭橋術作為心外科的手術之一，麻醉成功的關鍵在于麻醉前鎮靜和供氧充分,降低心肌耗氧；麻醉盡量保持血流動力學的平穩,使得氧供需保持平衡，因此氣管插管是關鍵的一個步驟。

光棒和視可尼經常用于困難氣道和非困難氣道的插管，我們在此研究中按照文獻介紹[2-3]的方法進行氣管插管。如今光棒在臨床中的應用變得越來越廣泛，有關經鼻插管在困難氣道的應用方面[4]光棒也發揮著作用。但經驗不足的麻醉醫師進行初期的光棒插管操作時，插管成功率較低，因此光棒插管技能需要通過學習來獲得。成功的光棒插管可能取決于麻醉醫生的臨床技能或解剖學知識，同時也取決于光棒的彎曲角度以及彎曲長度。由于光棒的可塑性較強，因此有關于光棒塑形性方面也有所爭議，即不同弧度對于插管成功率有影響：有人認為對于非困難氣道患者,采用光棒氣管插管時其前段折彎角度選擇30°時可顯著提高氣管插管的成功率[5]，對于困難氣道而言，也有人認為光棒彎折角度應該更大，達到70°至90°，甚至有人研究認為彎折兩次更有利于插管成功率的提高[6]。除彎折角度外，光棒前端折彎長度也是提高插管成功率的關鍵，有人推薦以“門甲垂線距離”作為光棒折彎長度[7]，所謂門甲垂線距離就是指患者去枕平臥,分別從上門齒和甲狀軟骨最高點 (喉結) 向側面作兩條與手術床垂直的線,兩條垂線的水平距離即為推薦的彎折長度。

另外，視可尼是一種剛性有固定的弧度的可以直視氣管插管的工具，即它可以提供氣道結構的直接成像。視可尼的應用也比較廣泛，有人研究發現視可尼可視喉鏡由于其不需要用置入喉鏡,可明顯減輕氣管插管心血管反應,避免插管對口腔及氣管造成的損傷出血,患者更容易耐受,從而提高插管的成功率,縮短插管時間[8]。也有研究發現視可尼可視喉鏡要比普通喉鏡的整體效果更好，在全麻氣管插管中的應用價值更高,而且安全性較高,值得臨床大力推鑒。臨床醫師可以考慮應用視可尼可視喉鏡作為插管工具，用來提高一次性插管成功率[9]。此外，視可尼在頸椎發生外傷性骨折的病人中也有所應用，給予頸椎外傷手術患者視可尼引導插管,不僅能有效避免患者頸椎發生進一步損傷,還能避免患者血流動力學出現異常,從而提高了氣管插管的質量與效果,臨床價值較為明顯[10]。