食管癌直腸轉移1例

崔丹丹，高永建，李晨光，高碩徽

(吉林大學中日聯誼醫院 胃腸結直腸肛門外科，吉林 長春130033)

食管癌是一種常見的惡性腫瘤，其發病率居世界惡性腫瘤的第八位，死亡率居世界第六位[1]。食管癌的惡性程度高，易發生侵襲和轉移，預后極差。現將我院收治的1例食管癌術后發生直腸轉移患者的臨床資料報道如下，旨在提高對該病的認識。

1 臨床資料

患者，男，51歲，因“腹痛、腹脹3天”于2019年9月7日入院。1年前因“下段食管癌”于當地醫院行食管癌根治術。術后病理示：食管潰瘍型中分化鱗狀細胞癌，腫瘤侵透肌層達纖維膜，累及食管胃交界，上下切緣未見癌。免疫組化結果：P63(+)，P53(-),Ki67(70%)。PTNM分期:pT3N2。術后第3個月給予放療1次，具體劑量不詳。查體：腹部膨隆，全腹壓痛，無反跳痛，未見胃腸型及蠕動波，移動性濁音陽性。直腸指診：膝胸位，進指約4 cm觸及直腸粘膜粗糙，退指指套未見血染。全腹部CT示(圖1)：食管術后；小腸及結腸擴張明顯，其內可見氣液平；直腸下段腸壁環形增厚；盆腔滲出性改變。胸部CT示：食管術后；胸腔胃，食管-胃腸吻合口未見明顯異常。電子腸鏡示(圖2):進鏡至距肛緣約5 cm腸腔狹窄，內鏡無法通過，并可見直腸粘膜彌漫性腫脹、粗糙、增厚，活檢4塊。腸鏡活檢結果示：直腸活檢粘膜慢性炎癥，局部水腫。術前送檢2次腹腔穿刺引流液脫落細胞學檢查均未見癌細胞。入院后給予胃腸減壓等對癥治療病情未見緩解，遂于2019年9月11日全麻下行剖腹探查術，術中探查于直腸膀胱陷凹處可觸及直腸腫物，遂行直腸腫物切除術、乙狀結腸造口術。術后病理回報：腸管粘膜水腫，粘膜下肌壁層略僵硬；鏡下腸管漿肌層及粘膜下層可見轉移性低分化鱗狀細胞癌浸潤(圖3A)；較多脈管見癌栓；神經可見癌累及；切緣為陰性；腸系膜淋巴結轉移癌(11/13)，其中轉移灶最大徑約0.5 cm。免疫組化結果示(圖3B-3D)：CK(+);CK7(-);CK20(-);Villin(-);Cadherin-17(-);CDX-2(-);P40(+);P63(+);CK5/6(+);Ki67(40%)，免疫標記結果支持食管來源。術后1個月于當地醫院行TP方案化療1個周期。出院2個月后隨訪，自述術后傷口尚未完全愈合，并復查腹部CT示腹腔大量腹水。隨訪1年，患者死亡。

2 討論

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，轉移潛能高，預后差，中位生存時間小于1年，術后5年生存率僅20%-30%[2]，根治性切除后復發率極高。在我國食管癌病理類型以鱗癌多見，最常見的轉移部位是肝、肺、骨骼等[3]。食管癌發生腸道轉移極其少見，有個案報道可發生小腸轉移，但發生直腸轉移并致腸梗阻者甚為罕見。食管癌腸道轉移的臨床表現不典型,具體癥狀主要分為穿孔、出血和梗阻。單純依據臨床表現和影像學檢查，早期發現腸道轉移較為困難。病理學檢查及免疫組織化學檢測是診斷本病的金標準。病理標本蘇木精—伊紅鏡染色后鏡下可見轉移性鱗狀細胞癌浸潤，通常并伴有淋巴血管的浸潤和腸系膜淋巴結的轉移。免疫組織化學檢測在判斷轉移瘤原發性病變的來源中具有重要價值。p63和CK5/6等免疫標記物對區分鱗狀細胞癌和腺癌具有高度敏感性和特異性[4]，術后免疫標記物CK20、CDX-2 陰性可基本排除原發于腸道的腫瘤，P40、 P63、CK5/6均為陽性以及結合病史則高度支持食管癌復發轉移。本例患者有食管癌手術史，術后1年出現腸梗阻癥狀，影像學、腹水脫落細胞及腸鏡檢查均未明顯提示惡性病變，結合術后病理及免疫組化結果考慮食管癌直腸轉移。

圖1 全腹部CT平掃 圖2 電子腸鏡結果

圖3 腫瘤組織病理及免疫組化結果

目前關于食管癌腸道轉移的機制目前尚無統一的定論。食管癌具有局部廣泛生長、血行播散、淋巴結受累、種植轉移的特點。因此有研究認為可通過以下途徑進行轉移：(1)種植轉移：患者有食管下段鱗癌病史，可能因手術切開膈肌作食管胃吻合時癌細胞種植在盆腔所致；加上患者術后營養狀態差，免疫屏障的破壞，促使種植在盆腔的癌細胞快速生長和侵襲[5]。(2)淋巴道轉移：食管具有豐富的毛細淋巴管網絡可與腹腔側支血管及淋巴管交匯，癌細胞可在腹腔內快速隱匿地進行播散。食管鱗狀細胞癌可沿食管的縱向淋巴系統廣泛擴散，并根據腫瘤的位置流入大量廣泛分布的胸腹部淋巴結,促使腫瘤的轉移[6]。(3)血行播散：經椎體靜脈叢進行血行轉移，被認為是轉移到腹部的可能機制之一[7]。此外，食管腫瘤較其他腫瘤更易受到擠壓從而發生血行或淋巴播散，腫瘤細胞外泌體上表達的整合素亦可促進器官特異性轉移[8]。本例患者有食管癌手術史，腸鏡活檢直腸粘膜呈慢性炎癥性改變，術后切除的標本顯示腸管的漿肌層及粘膜下層見轉移性低分化鱗狀細胞癌浸潤，多數由于癌細胞種植至盆腔侵犯直腸所致。因此手術中注意無瘤原則十分必要。術后病理提示腸系膜淋巴結轉移癌(11/13)，脈管內見較多癌栓，淋巴管浸潤嚴重，說明預后較差。具體通過何種途徑，鑒于病例資料有限且多為個案報道，需進一步加以研究探索。

手術不作為食管癌腸道轉移的常規選擇，當食管癌發生直腸轉移合并梗阻、穿孔、出血等緊急情況時，建議手術治療，同時術后根據患者的狀態給予一定的放化療。美國NCCN指南推薦對于轉移性食管癌的一線化療采用順鉑(DDP)、多西紫杉醇(DTX)、氟尿嘧啶(5FU)為基礎的聯合化療方案[9]。分子生物學的研究發展使新型分子靶向藥物在晚期食管癌的治療中成為可能。

總之，食管癌發生腸道轉移較為罕見，侵襲性強，預后極差，生存期短。因此早發現、早診斷，在一定程度上可改善患者的預后。通過本病例的學習可加深對食管鱗癌術后出現少見部位轉移的認識，因此對既往有食管癌手術史且合并腹部癥狀時，應高度警惕食管癌復發、轉移的可能。