北京市醫耗聯動綜合改革對某三甲公立醫院醫療收入的影響分析

張天一，李 陽，陳 潔

（首都醫科大學附屬北京友誼醫院 北京 100050）

2019年6月15日，北京市啟動了覆蓋全市3700余家醫療機構的醫耗聯動綜合改革。本輪改革的主要內容為“一降低、一提升、一取消、一采購、一改善”。其中，“一取消”是本輪耗材改革的核心內容，即徹底取消醫療機構5%～10%的醫用耗材加成；“一降低”是指降低醫用設備檢驗項目價格；“一提升”是指提升中醫、病理、康復、精神、手術等醫療服務項目價格；“一采購”是指藥品耗材集中采購；“一改善”是指進一步改善醫療服務，增強群眾獲得感。本文以某三甲公立醫院為例，深入分析此次醫耗聯動綜合改革對該醫院醫療服務量、醫療收入和患者費用負擔所帶來的影響，并就改革對醫院管理帶來的沖擊提出相應建議。

1 資料來源與方法

從該院病案統計室、財務處、信息中心等部門采集2019年7-12月（改革后）的醫療服務量、醫療收入等數據，與2018年同期（改革前）數據進行對比分析，發現其變化趨勢并初步探究和分析其變化原因。

與此同時，參照《國際疾病分類：手術與操作（ICD-9-CM-3）》（第9版臨床修訂本），選取了2018年7-12月衛生材料費用排名前5的5種患者量大、耗材使用費用高、可以反映專科特色的手術作為典型，分別對以上手術的總費用、手術、衛生材料等費用的例均變化情況進行分析。這5種手術是：經皮穿刺椎體成形術（ICD：81.65003）、同種異體肝移植術（ICD：50.59005）、胸腔鏡下肺葉切除術（ICD：32.41001）、后入路腰椎融合術（ICD：81.08015）、經尿道輸尿管鏡激光碎石取石術(腎盂輸尿管)（ICD：56.0009）。

2 結果分析

2.1 服務數量變化情況

改革后較改革前，醫院門急診人次總體保持穩定（增長率為-0.95%），出院人次輕微下降（增長率為-3.94%）。但手術人次增長明顯（增長率為21.03%），其中，門急診手術人次增長了38.82%，出院手術人次增長了5.78%。

2.2 醫療收入變化情況

改革后較改革前，該院醫療收入增長了1.84%，其中門急診收入增長了1.42%，出院收入增長了2.28%。受到改革“一降低”和“一取消”的影響，改革后化驗收入和衛生材料收入較改革前都實現了下降（增長率分別為-1.64%和-1.42%）。同時，受到改革“一提升”的影響，檢查收入、治療收入、手術收入在本輪改革后均明顯增長（增長率分別為9.66%、4.55%和72.57%），尤其是改革后門急診檢查收入（以醫務人員人工操作的檢查項目居多）、出院治療收入、門急診手術收入、出院手術收入均較改革前提高了10%以上（具體分別為12.07%、10.74%、98.40%和67.62%）。此外，中醫治療收入、病理檢查收入、康復治療收入、精神治療收入也均有所提高（分別為11.99%、53.27%、6.32%和1046.31%）。

從收入構成來看，與改革前相比，改革后醫事服務費收入、化驗收入、衛生材料收入、藥品收入占總醫療收入比重明顯下降，檢查收入、治療收入、手術收入占總醫療收入比重明顯增長（見表1）。醫師服務費收入、病理檢查收入、化驗收入、治療收入和手術收入等反映醫務人員勞動價值的技術服務類醫療收入占比累積增長2.04個百分點，與此同時耗材、藥品類醫療收入占比累積下降2.40個百分點。由于此次改革沒有調整CT檢查、核磁檢查等大型儀器設備檢查價格，所以該部分收入占比僅有微弱變化(上升0.37個百分點)。

表1 改革前后各項醫療收入占醫療總收入比重變化情況單位：%

2.3 患者費用負擔變化情況

排除服務數量變化帶來的干擾，醫院次均門急診費用和例均出院費用均有小幅上漲，見表2。

表2 改革前后各項次例均醫療費用變化情況

2.4 典型病例費用變化情況

通過對經皮穿刺椎體成形術（術1）、同種異體肝移植術（術2）、胸腔鏡下肺葉切除術（術3）、后入路腰椎融合術（術4）、經尿道輸尿管鏡激光碎石取石術(腎盂輸尿管)（術5）這5種手術的費用變化情況進行分析，可以發現：改革后與改革前相比，除胸腔鏡下肺葉切除術例均總費用上升28.90%以外，其余4種手術例均總費用總體保持平穩；5種手術的例均病理費和例均手術費均有所增加；例均化驗費有升有降；除經尿道輸尿管鏡激光碎石取石術(腎盂輸尿管) 例均西藥費上升27.24%外，其余4種手術例均西藥費均下降；除胸腔鏡下肺葉切除術外，其余4種手術例均衛生材料費均下降。見表3。

表3 改革前后典型病例例均費用變化情況 單位：%

3 討論

3.1 耗材改革不能僅僅依靠取消加成

從行業治理角度來看，在耗材品種替代效應的緩沖作用下，耗材收入的下降幅度（以該院為例，改革后相較改革前下降1.42%）相對小于耗材加成率的取消幅度(5%～10%)，僅靠取消耗材加成，短期內尚難以達到立竿見影的效果，這一結果在同類改革研究中也曾出現[1]；同時，通過對該院5個典型手術的病案數據對比分析發現了價格調整對患者費用負擔帶來影響的復雜性。雖然改革的大方向是降低藥品耗材和大型儀器設備檢查化驗價格，提升手術治療等反映醫務人員技術勞動價值的項目價格，但在實際操作過程中，患者費用負擔變化情況仍會在病種間甚至同一病種內部呈現出個體差異性；此外，由于耗材加成僅是耗材價格形成中的終末環節，且取消加成僅能斬斷醫療機構通過使用高價耗材或過度使用耗材盈利的沖動，所以，要想真正形成“質量可靠、流通快捷、價格合理、使用規范”的耗材治理格局，不能僅僅依靠取消耗材加成這一舉措。

3.2 改革對醫院耗材管理提出了更高要求

就該院而言，由于其具有公益性屬性和不以盈利為目的的辦醫宗旨，導致其在此輪改革中需承擔以下幾個角色：一是作為改革執行者，需對內做好動員準備，對外做好宣傳引導，確保醫療秩序穩定，使改革得以平穩實施；二是作為改革前哨站，及時做好醫患反饋搜集和數據監測分析工作，以便快速發現問題，及時做好內部調整工作并向主管部門上報，為改革決策者做好參謀服務和數據支持；三是作為公有資產看門人，需確保在改革期間將醫院盈虧控制在合理區間。總體來看，該院較平穩順利地完成了本次改革任務，在實現醫療收入結構積極變化的同時，使醫療總收入保持在了合理區間，但也存在一定的管理隱患——取消醫用耗材加成雖然斬斷了醫院收入和耗材收入間的聯系，但個別醫務人員與耗材商家間潛在的利益捆綁關系可能依然存在，在高值耗材收支占比逐年上升的背景下，該院面臨的行風管理壓力仍不能忽視。

4 政策建議

4.1 綜合施策，形成完善的耗材治理格局

就耗材監管部門而言，整合現有力量，形成一支職業化、專業化、扁平化管理隊伍，在管理部門間建立起信息共享、交流暢通的協作機制，形成公開透明、方便快捷的線上交易和信息公示平臺，積極采用人工智能、大數據等新技術提高監管效率，在專業能力不足、監管難以實現全覆蓋時適當引入第三方和社會監督，應成為耗材監管下一步持續發力的方向。

具體到“價格虛高”問題，由于耗材加成的取消，使監管部門可以更加專注于耗材生產和院外流通環節的價格監管，應進一步采取統一耗材分類和編碼體系、加快醫保價格談判、探索分類集中采購等措施擠壓耗材價格中的水分。針對“過度使用”問題，一方面，只有建立起“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，促進醫療機構將醫用耗材使用內化為運行成本，調動其自我監管的積極性，才能真正地達到事半功倍的監管效果；另一方面，也應對耗材產品說明書制定的合理性提起更多的關注，避免廠家因利益驅動在說明書中縮短耗材使用時限（或次數限制）以達到擴大銷量目的；此外，加強對醫師診療行為與特定耗材品牌關聯度的監管、將耗材合理使用納入公立醫院績效考核評價體系等措施均可有力促進醫用耗材合理使用；最后，應通過加大財政投入力度，不斷完善分類別、分項目的動態財政補償機制，對醫療機構的政策性虧損給予支持。

4.2 從多個環節加強醫院耗材管理

醫院可從以下幾個方面采取措施：一是積極參加分類集中采購，直接與生產商或一級代理商建立購銷聯系，擠壓入院耗材價格中的水分；二是加強耗材成本核算與管控，優先使用國產衛生材料，壓縮衛生材料總體支出，并建立責任到人的耗材管理體系，將耗材管理納入臨床科室績效考核體系和臨床科主任崗位說明書，促進臨床科室自覺提升耗材管理意識，減少服務過程中產生的浪費[2]；三是加強對重點科室、崗位、人員的行為監管，加強病案抽查、公示、獎懲力度，嚴格臨床路徑管理，促進醫用耗材合理使用；四是努力實現醫囑系統、收費系統和物資管理系統的互聯互通，為耗材院內流通全過程管理打下基礎，并積極探索采取射頻識別、條碼識別、智能存儲物流、SPD（Supply、Processing、Distribution）系統等現代互聯網技術和先進科學管理模式，提升耗材精細化管理水平，保障醫院財務運營[3-8]。