基于SWOT-CLPV模型的我國醫師多點執業政策分析

楊 杰，戴萌娜，姜艷艷，郭 婧，徐偉平，張建華

（1.濰坊醫學院公共衛生學院，山東 濰坊 261053；2.濰坊市疾病預防控制中心，山東 濰坊 261061；3.濰坊醫學院管理學院，山東 濰坊 261053）

我國衛生人力資源總體不足且分布不均，培養醫師成本大、耗時長，看病難、看病貴的現狀在短時間難以解決。為此，我國自2009年開始探索實施醫師多點執業，經過多年試點改進，落實效果并不顯著。為提高醫師多點執業的應用性，本文運用SWOTCLPV模型對我國醫師多點執業的內外部環境進行定性、定量分析，找出關鍵影響因素并提出對策建議。

1 SWOT- CLPV模型

SWOT分析是指對主體內部優勢（Strength）、劣勢（Weakness）及外部機會（Opportunity）和威脅（Threat）的定性分析[1]。SWOT-CLPV模型是在SWOT分析的基礎上，定量分析研究對象S、W、O、T這四種因素相互作用下，變化產生的“杠桿效應”(Leverage)、“抑制性”(Control)、“脆弱性”(Vulnerability)、“問題性”(Problem)。SWOT-CLPV模型分析可在SWOT分析的基礎上找出對主體發展有利、值得推廣的因素，以及對主體不利、應該修正的因素，發現存在的問題并找出解決辦法[2]。

2 我國醫師多點執業的SWOT矩陣分析（見圖1）

2.1 優勢

①存在多點執業行為基礎。我國存在與多點執業相似的多種形式醫師外出執業行為，主要包含合法的兼職、外出會診和違法的“走穴行為”等[3]。②迎合醫生實現自身價值的訴求。醫師可以通過多點執業累積臨床經驗、樹立個人品牌、增加合理收入，從而體現自身價值。③滿足患者就近獲得優質診療服務需求。隨著生活水平的提高不斷增加滿足人民群眾對優質診療服務需求，多點執業促進醫療人力資源下沉，可提高優質診療可及性。④符合基層和非公立醫療機構發展需要。目前，我國基層和非公立醫療機構優質醫療人力資源缺乏、診療水平整體較低，多點執業通過促進優質醫療人才流動實現先進診療技術共享，可以有效促進基層和非公立醫療機構的人才培養及診療項目開展[4]。

2.2 劣勢

①配套機制尚未完善。主要表現為多點執業監管與評價機制、激勵與督促機制、責任分擔機制等不完善[5]。②診療質量難以保障。由于基層和非公立醫療機構軟硬件設施不完善、診療服務缺乏連續性及個別醫生的趨利行為等，導致診療質量得不到保障。③執業監管難度增加。依據原有的定點執業監管模式，多點執業醫師在第一執業機構以外的診療行為無法得到有效監管，因此，亟需創設一套完善的多點執業監管機制保障相關各方的利益。④第一執業機構的利益受損。多點執業難免會導致第一執業機構人才流出、患者分流、醫生工作質量和效率下降等問題[6,7]。

2.3 機會

①國家政策的支持。2009年下發的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中提出，穩步推動醫務人員合理流動，促進不同醫療機構之間人才橫向和縱向交流，研究探索注冊醫師多點執業。之后又相繼下發多份相關文件，使多點執業的實施得到政策保障。②分級診療的推進。2009年新醫改提出要逐步實現基層首診、雙向轉診、分級診療的就診秩序，到2017年,全國分級診療試點城市已占地市級以上城市的94.7%[8]。分級診療制度可以有效促進大醫院的患者分流，為多點執業提供病源基礎。③醫療人力資源分布不合理。長期以來，我國優質醫療人才主要集中于東部沿海地區和公立大醫院，而貧窮偏遠地區和基層醫療機構相對貧乏[9]。

2.4 威脅

①法律法規尚不完善。2017年頒布的《醫師執業注冊管理辦法》就多點執業注冊問題進行了界定，但其上位法《中華人民共和國執業醫師法》并未進行修訂且缺少相關實施細則[10]。②醫院管理及人事制度的限制。不論過去的編制審批制管理模式，還是近幾年推行的編制備案制管理模式，均未破除編制管理對醫生身份的束縛[11]。公立醫院出于自身長遠發展、培養成本等方面的考慮，其設立的人事管理、薪酬分配、考核評價制度限制了編制內醫生的執業自由[12]。③傳統的就醫理念。隨著人民群眾健康意識和健康需求的不斷提高，我國患者逐漸形成了只要生病就進大醫院的就醫理念。

圖1 醫師多點執業政策SWOT矩陣

3 我國醫師多點執業的SWOT- CLPV分析

3.1 杠桿效應分析

內部優勢如實現醫生的自身價值、滿足群眾對優質診療服務的需求、促進基層和非公立醫療機構的發展可以充分撬動外部機會，促進多點執業的實施。由于我國醫療人力資源分布過于集中而不能滿足人民群眾不斷增加的診療服務需求，因此，國家頒布了多項相關政策法規以建立寬松的多點執業政策環境來提高醫生參與的積極性。大量醫療人才參與多點執業，可使人民群眾就近獲得優質診療服務，同時還可為分級診療的推進提供人力資源支撐。分級診療制度實施可以促進患者分流，減輕多點執業醫師在第一執業機構的工作負擔，并為基層和非公立醫療機構提供病源基礎（見表1）。

3.2 抑制性分析

多點執業當前存在第一執業機構的利益受損，使外部機會受到較大抑制，阻礙了多點執業的執行。醫生作為醫院診療工作開展的主體，是醫院發展的核心競爭力，多點執業將會導致第一執業機構人才及核心診療技術的流出，進而造成醫院核心競爭力下降[6,7]。患者在多點執業引導下到基層和非公立醫療機構就診，會造成第一執業機構的患者分流、經濟效益下降[6,7]。因此，即使國家頒布了多項多點執業相關政策及措施，如果無法改變第一執業機構管理層的保守態度，醫師多點執業則仍難落實（見表1）。

3.3 脆弱性分析

主要體現為在外部威脅的作用下，迎合醫生實現自身價值訴求的優勢得不到充分發揮。在《中華人民共和國執業醫師法》修訂之前，醫師對多點執業的合法性仍會心存顧慮[10]。在現行編制管理模式下，如未獲得所屬單位的支持，醫生或因擔心自己的職稱晉升、繼續教育、評獎評優等受到不公待遇而不敢多點執業。傳統就醫理念導致患者多集中于公立大醫院，基層醫療機構的診療服務量較低，醫生通過多點執業來實現個人價值的訴求無法得到滿足（見表2）。

3.4 問題性分析

配套機制尚未完善的劣勢是當前多點執業實施過程中存在的主要問題，只有將劣勢轉化才能避免外部威脅帶來的風險。在相關法律法規尚未完善的情況下，一旦出現醫療事故，責任劃分不清晰、責任分擔方式不明確，多點執業相關各方的利益將難以得到保障。由于具有多點執業資格的醫師在各自醫療機構內擔負著臨床診療、教學、科研等多項任務，導致其本身沒有時間和精力參與多點執業[6,7]，而醫療機構的管理和人事制度則進一步限制了醫師的執業自由，阻礙了其參與多點執業。公立醫院本身就存在醫療人力資源不足的問題，人民群眾生病到大醫院就診的傳統就醫理念更加重了公立大醫院診療工作負擔，在沒有激勵和督促機制的作用下，公立醫院必然對本院醫生參與多點執業持保守態度（見表2）。

表1 我國醫師多點執業的SWOT- CLPV矩陣

表2 我國醫師多點執業的SWOT- CLPV矩陣

4 醫師多點執業實施的優化路徑

4.1 進一步完善法律法規體系，規范多點執業監管

應盡快對《中華人民共和國執業醫師法》進行修訂，明確多點執業的合法性，同時明確醫師和各醫療機構的權利與義務分攤機制[5]。國家衛生健康委員會等主管部委應出臺配套法規，制定具體可操作的多點執業申請、審核、管理、評價機制，并對醫療責任劃分及承擔方式等問題進行界定，建立完善的多點執業法律體系。加強行政監管，建立多點執業醫師年檢機制，綜合醫師在多個機構間的業務量、診療效果及患者滿意度等指標對其進行評審，評審不合格者取消其多點執業資格[13]；建立區域性或全國性的多點執業信息系統，詳細記錄參與多點執業的醫療機構科室設置、診療項目開展情況和醫生的專業技術資質、執業時間地點、繼續教育、獎懲等信息。探索實施行業內部監管機制，多點執業醫師管理可借鑒昆明市衛生人才分中心建設的模式[12]，由行業協會依托衛生行政部門進行代管，可有效降低醫院的管理成本。推行多點執業社會評價，建立多點執業信息系統社會開放模塊，以方便患者查詢、預約，并對多點執業醫師和醫療機構進行評價監督。

4.2 改革醫院管理機制，減少第一執業機構阻力

建立醫師分類管理模式，根據醫生參加多點執業的意愿，對執業醫師進行編制備案制管理和雇傭合同制管理。備案制管理模式參照《關于印發創新事業單位機構編制管理方式意見的通知》等相關文件的要求，醫院自主確定人員編制，事后進行報備[11]。參與多點執業的中級職稱以上醫師的人事檔案、交流培訓、保險繳納、監管評價、職稱晉升等相關事宜移交行業協會進行管理。醫院聘用多點執業醫師需在行業協會備案，并通過簽訂雇傭合同的方式對其進行管理。在合同簽訂時，可借鑒云南省腫瘤醫院的做法[14]，明確規定醫師的執業內容、執業時間、薪資報酬、醫療事故責任分擔及對醫師的診療質量要求等。在醫師分類管理模式下，可以有效減輕醫院人事管理的負擔及培養成本，進行多點執業的醫師將不再受到第一執業機構的體制限制，充分釋放有限的優質醫療人力資源。

4.3 加快配套機制建設，調動受益群體參與積極性

建立醫療風險分擔機制，通過簽訂多點執業雇傭合同明確醫療事故的責任劃分、賠償等問題；促進醫療風險社會化分擔，研究創新醫療責任險種，擴大醫療責任保險保障范圍，要求參與多點執業的醫師必須購買醫療事故強制責任險。合理安排多點執業醫師的工作量，限定執業區域及醫療機構數量，統籌制定醫師在各執業機構的工作職責，保證醫生有足夠的時間和精力完成多點執業任務[13]。建立激勵和督促機制，實施公立醫院多點執業績效考核，將醫院多點執業的執行情況與政府補貼、等級評審及管理層的獎懲、任免等掛鉤[15]。隨著醫師多點執業職稱要求放寬至中級及以上，可考慮增加副高級職稱以上評審的基層醫療服務年限要求，并制定與之相符的評審細則。加快構建分級診療制度,轉變人民群眾傳統就醫理念，在國家基本醫療保險藥品目錄的基礎上，根據不同級別醫療機構的需要配置所需藥物以滿足基層首診和康復診療服務需求，合理設置不同級別醫療機構的醫保起付線和支付比例來促進分級診療實施。