按病種付費(fèi)背景下病種成本核算方法的研究進(jìn)展與思考

徐澤宇，邱 恒，姚奕婷，鄒俐愛(ài)，張遠(yuǎn)妮，鄧光璞，歐嘉新，朱 宏

（1.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式是我國(guó)新醫(yī)改確立的改革方向。2017年6月以來(lái)，國(guó)務(wù)院相繼發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕28號(hào)），以上2份文件均在強(qiáng)調(diào)這一醫(yī)改方向。根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)定價(jià)理論，成本是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的定價(jià)基礎(chǔ)，病種成本無(wú)疑是制定病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的重要依據(jù)。開(kāi)展病種成本核算一方面能夠?yàn)檎尼t(yī)療服務(wù)定價(jià)提供參考，另一方面有助于醫(yī)院掌握各病種的實(shí)際成本消耗情況，通過(guò)降低成本支出、實(shí)施精細(xì)化管理等措施合理應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付方式的改革，保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定運(yùn)行。本文通過(guò)文獻(xiàn)研究法，在明確病種成本核算相關(guān)概念基礎(chǔ)上，梳理并總結(jié)了當(dāng)前國(guó)內(nèi)外病種成本核算方法的特點(diǎn)、適應(yīng)性，以及我國(guó)當(dāng)前病種成本核算存在的問(wèn)題，提出合理建議，以期推進(jìn)病種成本核算方法的發(fā)展，加快核算結(jié)果的實(shí)踐運(yùn)用。

1 病種成本核算相關(guān)概念

病種成本核算是以病種為核算對(duì)象，按一定流程和方法歸集相關(guān)費(fèi)用計(jì)算病種成本的過(guò)程[1]。病種成本是反映治療某病種所耗費(fèi)的資金總和，是患者住院期間所發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、檢查化驗(yàn)、護(hù)理、藥品，床位及醫(yī)用材料等各種成本的總和。按適用的范圍不同，病種成本可分為病種實(shí)際成本與基于臨床路徑的病種標(biāo)準(zhǔn)成本[2]。

2 國(guó)外病種成本核算方法

“按病種收費(fèi)”的理念最早來(lái)自美國(guó)疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups,DRG）。美國(guó)最初實(shí)施基于DRG的預(yù)付制度是以控制醫(yī)療費(fèi)用、降低醫(yī)院成本、提高診療效率為目的。其原理是將住院患者根據(jù)疾病診斷分成若干組（即DRG組），并通過(guò)相對(duì)權(quán)重制定各DRG組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。相對(duì)權(quán)重主要是通過(guò)一套成本會(huì)計(jì)方法進(jìn)行測(cè)量，當(dāng)前國(guó)際上普遍采用的計(jì)算方法主要有自下而上法（Bottom-up costing）與自上而下法（Top-down costing）[3]。自下而上法需要統(tǒng)計(jì)患者在診療活動(dòng)中實(shí)際產(chǎn)生的服務(wù)項(xiàng)目，計(jì)算各項(xiàng)服務(wù)的成本，匯總至DRG組內(nèi)，得到組內(nèi)病種總成本，進(jìn)而得到DRG相對(duì)權(quán)重。采用該方法的國(guó)家主要有荷蘭、芬蘭、瑞典等。自上而下法則不需要獲得患者個(gè)體數(shù)據(jù)，該模式按照病種標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量自上而下進(jìn)行分?jǐn)偅罱K獲得組內(nèi)病種成本及患者個(gè)體的平均成本?？傮w而言，未要求收集患者個(gè)體數(shù)據(jù)的國(guó)家會(huì)選用該方法，例如英國(guó)和法國(guó)。

目前國(guó)際上針對(duì)兩種方法的評(píng)價(jià)內(nèi)涵仍未達(dá)成一致。學(xué)者Wordsworth[4]認(rèn)為對(duì)于勞動(dòng)密集型的醫(yī)院服務(wù)，自下而上法更可取。Thekkekara[5]等認(rèn)為自下而上法可以有效的掌握患者層面的費(fèi)用及成本變化，核算精確度高，能幫助改進(jìn)醫(yī)院流程，但由于患者個(gè)體差異，需依賴(lài)完善的會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)。學(xué)者Nunes[6]認(rèn)為自上而下法實(shí)施成本低廉，對(duì)會(huì)計(jì)系統(tǒng)的要求較低，適用于對(duì)總成本影響較小的成本單元。學(xué)者Chapko[7]等人則分析自上而下法和自下而上法的特點(diǎn)，認(rèn)為兩者適用于不同的機(jī)構(gòu)和目的，不存在孰優(yōu)孰劣。學(xué)者Tan[8]認(rèn)為盡管自下而上法被認(rèn)為是醫(yī)院服務(wù)成本計(jì)算的金標(biāo)準(zhǔn)，但這種方法消耗時(shí)間長(zhǎng)，故并未被廣泛用于醫(yī)院服務(wù)的經(jīng)濟(jì)評(píng)估。因此，決策者在開(kāi)展病種成本核算時(shí)，須基于信息可得性和結(jié)果準(zhǔn)確性選擇相應(yīng)的核算方法。

目前國(guó)際上常以費(fèi)用成本比法(Cost-to-charge Method)和當(dāng)量法（Related Value Units）作為自上而下法的代表，作業(yè)成本法(Activity-based Costing，ABC)和時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法（Time-driven activity-based Costing，TDABC）作為自下而上法的代表[9]。

3 國(guó)內(nèi)病種成本核算方法

我國(guó)借鑒國(guó)外DRG的思路和經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況誕生了“單病種收付費(fèi)”“按病種分值付費(fèi)”等具有中國(guó)特色的醫(yī)保支付方式。并且國(guó)內(nèi)學(xué)者在學(xué)習(xí)國(guó)外成本核算方法的基礎(chǔ)上，逐步開(kāi)展病種成本核算的研究，當(dāng)前國(guó)內(nèi)具備理論意義和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的病種成本核算方法主要有項(xiàng)目疊加法、費(fèi)用成本轉(zhuǎn)換法和基于全成本的二級(jí)分?jǐn)偡ā?/p>

3.1 項(xiàng)目疊加法

項(xiàng)目疊加法的基本思路與臨床路徑法類(lèi)似，是依據(jù)患者入院期間所發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，以及在診療過(guò)程中單獨(dú)消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)和藥品費(fèi)用，累加出每個(gè)患者的病種成本，進(jìn)而算出醫(yī)院病種的平均成本，即：某病種總成本=Σ醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本+Σ藥品成本+Σ材料成本（可單獨(dú)收費(fèi)）。其核算流程圖詳見(jiàn)圖1。

圖1 項(xiàng)目疊加法核算流程圖

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的測(cè)算是該方法的關(guān)鍵點(diǎn)，我國(guó)學(xué)者常采用ABC和TDABC測(cè)算項(xiàng)目成本。ABC是一種通過(guò)作業(yè)劃分，將間接成本和輔助資源更好的分配到作業(yè)、產(chǎn)品及服務(wù)的一種成本核算方法。通過(guò)對(duì)醫(yī)療作業(yè)的不斷細(xì)分，能夠有效提高成本核算的準(zhǔn)確性，但是ABC的測(cè)算復(fù)雜性與難度較高，加上核算過(guò)程需要耗費(fèi)大量資源，并未在國(guó)內(nèi)醫(yī)院廣泛運(yùn)用。TDABC較好的彌補(bǔ)ABC耗時(shí)、費(fèi)力、數(shù)據(jù)獲取難度大等缺陷，該方法以時(shí)間作為分配資源的唯一動(dòng)因，通過(guò)估計(jì)有效工時(shí)，得到資源的單位產(chǎn)能成本，再根據(jù)提供各項(xiàng)服務(wù)的作業(yè)耗時(shí)，計(jì)算實(shí)際產(chǎn)能，是一種更簡(jiǎn)便、高效的成本核算方法。并且TDABC能通過(guò)辨別理論產(chǎn)能、實(shí)際產(chǎn)能、閑置產(chǎn)能等概念，分析了資源的利用率。

國(guó)內(nèi)學(xué)者易顏新[10]、徐桔密[11]分別用ABC測(cè)算了“聲帶息肉治療”和“老年性白內(nèi)障”的病種成本，易顏新將ABC與DRG結(jié)合，建立了ABC-DRG病種成本核算模型。鄭林莎[12]、胡虹[13]等人則以血液透析項(xiàng)目為例，驗(yàn)證了TDABC的可行性，發(fā)現(xiàn)剔除閑置產(chǎn)能后的成本數(shù)據(jù)更貼近實(shí)際。從已有研究中可以發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)學(xué)者主要集中于驗(yàn)證作業(yè)法的可行性，以及劃分作業(yè)的合理性，較少關(guān)注病種待攤成本對(duì)于核算結(jié)果的影響。病種成本庫(kù)的資源多數(shù)采用傳統(tǒng)成本法從直接成本科室和間接成本科室中分?jǐn)傆?jì)入，應(yīng)考慮運(yùn)用交互分配法、聯(lián)立方程法取得病種的待攤成本，提高核算結(jié)果的精確性。項(xiàng)目疊加法核算思路清晰，獲得了國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，但由于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量繁多，這對(duì)項(xiàng)目疊加法的推廣運(yùn)用是巨大的挑戰(zhàn)。

3.2 費(fèi)用成本轉(zhuǎn)換法

費(fèi)用成本轉(zhuǎn)換法來(lái)源于美國(guó)，該方法首先對(duì)患者住院費(fèi)用進(jìn)行標(biāo)化處理，通過(guò)與各成本中心成本-費(fèi)用比（Cost-to-Charge Ratio,CCR）的乘積，將患者醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)換為病人成本，進(jìn)而求出病種平均成本，即：病人成本＝∑病人病案首頁(yè)各收費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用×該收費(fèi)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)成本中心的CCR，病種成本=∑病人成本。其核算流程圖如圖2所示。

圖2 費(fèi)用成本轉(zhuǎn)換法核算流程圖

金麗霞[14]等人以急性單純性闌尾炎、經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)為對(duì)象，率先探討了費(fèi)用成本轉(zhuǎn)換法在病種成本測(cè)算中的流程，并驗(yàn)證了方法可行性。李奕辰[15]沿用了金麗霞等人設(shè)置的10項(xiàng)成本中心，測(cè)算了小葉性肺炎的病種成本，并分析了成本影響因素。劉雅娟[16]等學(xué)者進(jìn)一步將其與申康醫(yī)院發(fā)展中心制定的DRG結(jié)合，并根據(jù)病案首頁(yè)重新設(shè)置了15個(gè)服務(wù)單元，通過(guò)CCR測(cè)算了病種成本，分析了病種的收益情況。

費(fèi)用成本轉(zhuǎn)換法數(shù)據(jù)來(lái)源均為醫(yī)院既有資料，具有方便收集、核算過(guò)程簡(jiǎn)單、病種覆蓋面廣、醫(yī)院可操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。其核算關(guān)鍵流程在于建立成本中心對(duì)應(yīng)表，將收費(fèi)項(xiàng)目、服務(wù)科室、成本中心合理的匹配對(duì)應(yīng)，使項(xiàng)目成本和科室成本能夠正確的歸集到成本中心。目前費(fèi)用成本法在我國(guó)處于起步階段，相關(guān)研究較少，國(guó)內(nèi)學(xué)者主要通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)法和病案首頁(yè)的費(fèi)用分類(lèi)來(lái)設(shè)定成本中心，但成本中心設(shè)置是否合理暫無(wú)考證。此外，該方法只考慮各成本中心的差異，且無(wú)法反映病種成本的構(gòu)成，其精確性低于項(xiàng)目疊加法。

3.3 基于全成本的二級(jí)分?jǐn)偡?/h3>

二級(jí)分?jǐn)偡ǖ幕舅悸肥菍⒉》N成本劃分為醫(yī)療成本、醫(yī)技成本和可單獨(dú)收費(fèi)的藥品、衛(wèi)生材料成本，根據(jù)分?jǐn)倕?shù)，將科室資源直接分配到病人，以求得病人成本及病種成本的過(guò)程，即：病人成本=醫(yī)療成本（病房成本、手術(shù)麻醉成本、ICU成本）+醫(yī)技成本（檢查、檢驗(yàn)、治療）+單獨(dú)收費(fèi)的藥品、材料成本。該方法直接將成本歸集至患者，有效的規(guī)避了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本數(shù)量龐大、核算復(fù)雜的難點(diǎn)。其核算流程圖如圖3所示。

圖3 基于全成本的二級(jí)分?jǐn)偡ê怂懔鞒虉D

分?jǐn)倕?shù)是核算病人成本的決定因素。陳媚[17]等人提出了手術(shù)類(lèi)、病房類(lèi)、檢查類(lèi)科室需選取多個(gè)分?jǐn)倕?shù)進(jìn)行“組合分?jǐn)偂?，提高分?jǐn)傔^(guò)程的準(zhǔn)確性。胡文杰[18]等人構(gòu)建了基于全成本二級(jí)分?jǐn)偟牟》N成本核算模型，并運(yùn)用于337項(xiàng)病種成本的核算。通過(guò)分析，發(fā)現(xiàn)實(shí)施臨床路徑和日間手術(shù)有利于控制患者成本。較項(xiàng)目疊加法而言，該方法簡(jiǎn)化了核算流程，實(shí)操性強(qiáng)，但無(wú)法反映診療流程中的成本問(wèn)題，成本管理價(jià)值不大。

4 我國(guó)開(kāi)展病種成本核算時(shí)存在的問(wèn)題

4.1 國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種成本核算基礎(chǔ)薄弱

一是國(guó)內(nèi)尚未出臺(tái)完善的核算方法和操作指南，雖然已有《縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算操作辦法》[19]指出運(yùn)用項(xiàng)目疊加法測(cè)算病種成本，但并未有效解決項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)難以批量獲取的問(wèn)題。加上各醫(yī)院財(cái)務(wù)人員對(duì)病種成本核算的方法、模型、管理意義的認(rèn)知和信息化水平的差距，導(dǎo)致醫(yī)院開(kāi)展成本核算的方法學(xué)與標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，降低了核算結(jié)果的可比性。二是成本核算信息化水平滯后，尚未有完善的核算配套軟件。數(shù)據(jù)采集依賴(lài)人工操作，例如作業(yè)劃分、操作時(shí)間的測(cè)量等步驟，核算結(jié)果容易受測(cè)量者主觀判斷的影響。三是成本數(shù)據(jù)質(zhì)量有待提高。成本數(shù)據(jù)質(zhì)量是核算結(jié)果的基本保證，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)與監(jiān)控，容易造成數(shù)據(jù)間邏輯關(guān)系和勾稽規(guī)則的混亂，制約病種成本核算進(jìn)展。

4.2 成本核算結(jié)果未有效支持定價(jià)決策

目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展按病種付費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)多數(shù)仍是基于歷史費(fèi)用，可能有以下原因：一是目前進(jìn)行成本核算的病種范圍較小，主要集中于診斷明確、臨床路徑穩(wěn)定、治療方式單一的外科疾病，已有成本數(shù)據(jù)的病種數(shù)量少。二是熟練掌握病種成本核算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少，未能形成區(qū)域內(nèi)病種社會(huì)平均成本用于定價(jià)決策。雖然國(guó)內(nèi)學(xué)者采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法能夠預(yù)測(cè)病種未來(lái)的費(fèi)用[20]，且費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的制定考慮了政府、醫(yī)保、醫(yī)院三方的利益訴求，以及費(fèi)用增長(zhǎng)率、患者覆蓋率等因素，能夠減緩費(fèi)用增速，但該方法混淆了費(fèi)用與成本的概念，且在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格扭曲的背景下，項(xiàng)目?jī)r(jià)格背離醫(yī)療資源消耗的現(xiàn)況，預(yù)測(cè)結(jié)果無(wú)法真實(shí)的反映病種實(shí)際成本。

4.3 成本核算方法學(xué)尚未實(shí)現(xiàn)有效整合

國(guó)內(nèi)學(xué)者將以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（Resource-based Relative Value Scale，RBRVS）、DRG、臨床路徑等理論與病種成本核算相結(jié)合，開(kāi)展核算方法的創(chuàng)新性探索，但研究主要驗(yàn)證了方法的可行性，缺乏對(duì)于方法學(xué)之間的比較，各核算方法在不同核算目的、核算環(huán)節(jié)的適用性尚未明確。本研究認(rèn)為，費(fèi)用成本轉(zhuǎn)換法有較強(qiáng)的可操作性，能一次性算出所有病種成本，適合在國(guó)內(nèi)醫(yī)院普遍開(kāi)展，便于獲得病種社會(huì)平均成本，為病種定價(jià)提供參考依據(jù)。TDABC與ABC則更適用于分析醫(yī)院內(nèi)部的作業(yè)價(jià)值、產(chǎn)能成本，以提高服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。

5 建議

為了推進(jìn)國(guó)內(nèi)病種成本核算方法的發(fā)展，使理論研究向?qū)嵺`運(yùn)用轉(zhuǎn)化，國(guó)家層面需出臺(tái)病種成本核算的規(guī)范性文件，指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展成本核算。成本核算方法須在核算的準(zhǔn)確性和可操作性之間達(dá)到均衡，且盡可能適應(yīng)多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)和成本核算能力。醫(yī)院層面則要加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，有效整合各系統(tǒng)間的信息，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通；同時(shí)提升財(cái)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，為病種成本核算的有效推進(jìn)打下扎實(shí)基礎(chǔ)。此外，應(yīng)加快開(kāi)發(fā)核算配套軟件和數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，實(shí)現(xiàn)病種成本核算信息化，提升數(shù)據(jù)核算結(jié)果質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)結(jié)合成本核算結(jié)果，通過(guò)不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化作業(yè)流程，提高科室產(chǎn)能，完善成本結(jié)構(gòu)，推進(jìn)臨床路徑實(shí)施等舉措以降低病種成本，保障醫(yī)院經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定運(yùn)行。