脫貧攻堅背景下農村顱內動脈瘤栓塞術患者費用負擔分析與對策

黃鳳明，孔運生，董輝軍

（中國科學技術大學附屬第一醫院/安徽省立醫院，安徽 合肥 230001）

因病返貧是我國當前農村脫貧人口再返貧的重要原因之一。2016年，我國貧困人口中因病致貧的占46%，而因病脫貧再返貧的人口在所有返貧人口中高達52%[1]。健康扶貧是我國精準扶貧工作的重要組成部分，值此脫貧攻堅關鍵時期，應重點防范重大疾病危害農村居民健康，造成因病致貧、因病返貧問題。

腦卒中是我國成年人致死、致殘的首要病因，每5位疾病死亡者中就至少有1人死于腦卒中，且農村人群死亡比例高于城市人群。顱內動脈瘤破裂是導致出血性卒中的重要原因，其占自發性蛛網膜下腔出血致病原因70% ～ 85%[2-4],其發病急促，致死、致殘率高，嚴重危害農村居民健康。隨著介入栓塞技術的進步和材料的發展，介入治療已成為動脈瘤治療的主要治療手段[5,6]。本文回顧性對比分析華東地區某大型三級甲等綜合醫院，應用可解脫彈簧圈栓塞介入治療顱內動脈瘤破裂的農村貧困人口與非貧困人口的住院費用情況，旨在為脫貧攻堅階段完善健康扶貧政策、預防脫貧人口因病返貧提供借鑒參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源

資料來源于華東地區某大型三級甲等綜合醫院HIS，選取神經外科2018-2019年新農合報表和病案首頁數據，全樣本提取主診斷名稱含有“動脈瘤”關鍵字，第一手術名稱含有“動脈瘤栓塞術”關鍵字的病例信息。排除非首次手術與非彈簧圈栓塞患者，納入有效病例229例。根據是否享有所在省份健康扶貧政策分為2組，享有健康扶貧政策患者40例，為貧困人口組，不享有健康扶貧政策患者189例，為非貧困人口組。提取數據包括患者性別、年齡、住院日、住院費用及其主要構成，其中住院費用分為藥品費、材料費、檢查化驗費及其他費用4個構成部分。此外，從新農合報表中提取上述病例醫保統籌支付、民政救助支付、大病保險支付、財政兜底支付等醫保補償數據。原始數據采取雙重錄入并核實校對。

1.2 統計分析方法

利用SPSS 17.0統計軟件分析。一般資料采用描述性分析；計量資料采用均數標準差(±s)表示，計數資料采用構成比（%）表示；獨立樣本資料的組間比較采用t檢驗；率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況

貧困人口組與非貧困人口組性別、年齡、住院天數比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 農村顱內動脈瘤栓塞術患者一般情況

2.2 住院費用情況

2.2.1 住院費用水平及構成

貧困人口組較非貧困人口組人均住院總費用、材料費增加，差異有統計學意義（P＜0.05）；藥品費、檢查化驗費及其他費用兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 非貧困人口組與貧困人口組人均住院費用情況 單位：元

2.2.2 費用分擔情況

根據住院費用分擔情況，將住院費用分為個人自付費用及醫保報銷費用2個部分。研究結果顯示，貧困人口組醫保報銷費用較非貧困人口組增加，個人自付費用較非貧困人口組降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。

根據不同的醫保補償渠道將醫保報銷費用細分為醫保統籌支付、民政救助支付、大病保險支付、財政兜底支付以及其他保障支付等5個部分。通過統計得知，貧困人口組中醫保統籌支付、大病保險支付的均值較非貧困人口組分別高27,232.01元和24,344.13元，為差異最大的兩組數據；兩組間比較，除其他保障支付外差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 非貧困人口組與貧困人口組人均費用負擔情況比較 單位：元

2.2.3 高值耗材使用情況

貧困人口組與非貧困人口組人均材料費分別為（136,511.51±47,159.05）元、（110,268.37±38,620.37）元，占總費用比重分別為78.93%和79.33%，是住院費用最主要的構成部分；栓塞用彈簧圈占材料費比重分別為57.31%和50.09%，是構成材料費最主要的高值耗材。本研究根據彈簧圈的價格分為高價格彈簧圈、中等價格彈簧圈和低價格彈簧圈。統計顯示，貧困人口組較非貧困人口組使用的高價格彈簧圈數量增加，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組間使用的中等價格彈簧圈和低價格彈簧圈的數量差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 非貧困人口組與貧困人口組人均彈簧圈用量比較 單位：個

3 討論

3.1 健康扶貧政策明顯減輕貧困人口就醫負擔

在顱內動脈瘤栓塞術中，貧困人口組住院費用報銷比例高達96.20%，較非貧困人口組高26.77個百分點。其中大病保險支付比例、民政救助支付比例，比非貧困人口組分別高12.05個百分點、8.34個百分點，是提升貧困人口報銷比例的主要貢獻因素。貧困人口最終自付比例僅為3.80%，這是由于該省健康扶貧政策降低了貧困人口住院補償起付線、大病保險起付線，并提升醫療救助與大病保險分段補償比例。此外，更為關鍵的是實行財政兜底政策，貧困人口醫療費用經過統籌基金、大病保險、民政救助等渠道補償后，一個年度內個人自付超過1萬元的合規費用，由政府全額兜底保障。該結果表明健康扶貧綜合醫保體系的構建是有效的，該政策承擔了貧困人口絕大部分就醫費用，有效減輕其經濟負擔。

3.2 非貧困農村居民大病就醫負擔仍然較重

由于普通農村居民不享有健康扶貧政策，在本研究中農村非貧困人口組患者人均住院費用為（138,993.48±49,336.54）元，經過基本醫保、大病保險等渠道報銷后，患者人均自付費用仍達（42,494.24±23,074.47）元。根據該省政府新聞辦公開數據，該省份2019年農村常住居民人均可支配收入為15,416元，低于全國平均水平。WHO認為當醫療支出等于或超過非生存支出的40%時，該家庭便發生了災難性醫療支出。因此，顱內動脈瘤栓塞術住院費用自付部分對于普通農村居民來說無疑屬災難性醫療支出，加上就醫以外的生活開支仍需自行承擔，且大病重疾一般需要專人陪護，這會影響家庭中其他有勞動能力的人的收入[7]，極易導致農村家庭步入貧困狀態，甚至致使脫貧人口重新返貧。在脫貧攻堅階段，必須將鞏固已有脫貧成果作為首要任務[8]，必須對因病致貧、因病返貧風險嚴加防范。

3.3 貧困人口消耗了更多醫療資源

貧困人口組住院費用均值比非貧困人口組高33,963.81元，平均住院日高2.52d。據研究顯示，與非貧困人口相比，貧困人口健康狀況均較差[9]；貧困人口的基礎疾病更多，疾病治療難度與成本提升。此外，由于健康扶貧綜合醫保體系設定的優惠及兜底政策，貧困人口醫療費用自付比例及封頂線較低，作為健康扶貧中的主要利益相關者，貧困患者可能選擇更多超出基本醫療范疇的服務項目，如選擇更昂貴的藥品與耗材，或者達到出院標準時拒絕出院，延長住院時間導致住院費用增加。醫生也是健康扶貧利益相關者之一，如不能嚴守道德風險底線，出現誘導需求，也將造成醫療衛生資源醫保基金與財政資金的浪費，同時影響了其他人群公平享有醫療資源的權利。

3.4 醫務人員技術價值有待提高

長期以來，我國醫療服務價格偏低，尤其是臨床醫務人員技術價格被低估，嚴重挫傷了醫務人員的勞動積極性[10]。從住院費用構成來看，兩組藥品費、材料費之和占總費用比重均超過85%。由于國家對公立醫院藥品、耗材實行零加成政策，加上藥品、耗材的管理、儲存需要額外的場地、設備、人力等資源，醫院的藥品、耗材成為成本性支出，如不能有效提升技術性收入，必將影響醫院的財務健康運營和可持續發展。

4 建議

4.1 延長健康扶貧政策，提升非貧困人口重大疾病保障力度

根據國家統計局監測結果，2015年新增的貧困人口中，41%為上年度已經脫貧的人口。數據顯示，我國目前平均返貧率約為15%，某些深度貧困地區甚至超過50%[1]，因此必須將防止返貧和繼續攻堅放在同等重要的位置。對于脫貧人口，建議政府實施“脫貧不脫政策”，在一定時期內維持健康扶貧政策待遇，規避因病返貧風險。非貧困人口的醫療保障重點在于防止重大疾病導致的家庭災難性醫療支出，各地可經科學調研后采取制定重大疾病目錄，選出一些發病率較高、醫療費用可控制、經治療后效果較好的重大疾病納入到疾病保障的范圍，并建立長效救治機制[11]。提升重大疾病目錄內的疾病基本醫保與大病保險報銷比例，并制定嚴格的準入與退出機制，對定點醫療機構加強督查管理。

4.2 加強對醫院與患者的行為約束，提升醫保基金使用效率

在健康扶貧工作中，一方面要確保貧困人口獲得應有的醫療資源，另一方面要確保醫療資源和醫保基金的使用效率，避免浪費。因此必須建章立制，細化監督考核方案，加強對患者與醫生的行為約束。目前，該省對定點醫療機構的監督檢查力度已大幅加強，政府醫保管理部門建立醫保醫師制度，制定了健康扶貧工作負面清單，開展“飛行檢查”等，對醫務人員醫保服務違規行為采取經濟處罰與行政處分相結合的方式，增強威懾力，有效規范了醫務人員診療行為。但對于患者的約束仍顯不足。尤其是由于貧困人口特殊的“弱勢”地位，社會公眾和政府部門在評估、處理其過度獲取醫療資源甚至發生騙保、套保違法違規行為時，往往采取批評教育方式，追回損失的醫保基金尚且困難，其他更嚴厲處罰更加難以落實。因此，除了加強醫保法律法規教育外，亟需將患者醫保違規行為納入社會誠信系統。

4.3 加快制定醫用材料目錄與評價機制，提升耗材議價層級

我國的藥品管理已具備相當完善的使用規范和評價機制，但醫用耗材的管理機制尚在完善過程中。應加速出臺全國性的醫用耗材目錄，制定管理細則，讓耗材的應用、評價有據可依。衛生管理部門應加強對醫院的督導，強化醫務人員使用耗材的科學性與合理性，避免醫療資源的浪費[12]。此外，國家醫保局對抗腫瘤藥品的談判議價已經有豐富經驗，建議加快納入高值耗材的全國性談判議價，降低耗材價格對減輕患者負擔，節約醫保基金，優化醫院收入結構、提升收入含金量而言均意義重大；對于耗材中標企業，通過以價換量，提升市占率也是企業發展壯大的方向選擇。