基于安德森模型的農村貧困居民住院服務利用影響因素研究

楊加毅，姚 俊

（南京醫科大學醫政學院，江蘇 南京 211166）

《中國農村扶貧開發綱要(2011-2020年)》提出，到 2020 年我國實現扶貧對象不愁吃、不愁穿（兩不愁），保障其義務教育、基本醫療和住房（三保障）的目標。截至2018年底，江蘇省累計有199.4萬年收入在6000元以下的低收入人口實現脫貧。

在各種致貧原因中，因病致貧在各地區都排在最前面[1]。2019年國務院扶貧辦摸底顯示，目前，“兩不愁”基本解決，“三保障”還存在不少薄弱環節。個別貧困人口還沒有基本醫療保險，一些慢性病、常見病得不到及時救治等問題仍沒有得到針對性的解決。由于我國醫療資源的嚴重不均衡，使得“因病致貧返貧”已成為農村貧困地區比較突出的社會問題。疾病導致貧窮，貧窮加劇疾病，形成疾病和貧窮的惡性循環，嚴重制約著農民脫貧自立和農村經濟發展[2]。

本研究通過了解農村貧困居民住院衛生服務利用現狀，結合安德森模型探尋農村貧困居民住院的影響因素，為政府制定健康扶貧相關政策提供科學依據。

1 資料來源與方法

本研究資料來源于江蘇省健康扶貧領域突出問題全面排查工作中對于省內農村貧困居民的實地調研。2019年6月由第三方機構組織專業人員對農村貧困居民開展隨機入戶抽樣問卷調查。

1.1 研究對象

江蘇省內11個地級市58個縣（市、區）的農村貧困居民，受訪者共計1158人。

1.2 研究方法

1.2.1 變量選擇

因變量。本研究的因變量為農村貧困居民住院服務利用。調查過程中，詢問：“您過去一年內住過院嗎？”進行測量。

自變量。本研究的核心變量選自安德森衛生服務利用模型中的個人特征層面里的傾向特征、能力資源和需求3個維度（見圖1）。安德森模型全稱為“醫療服務利用模型或醫療保健服務利用模型”，是被國際醫學社會學和衛生服務研究領域公認為適用于醫療衛生服務研究的主流模型[3]。

圖1 農村貧困居民住院衛生服務利用影響因素研究理論模型

傾向特征表示衛生服務利用的傾向，是患病或尋求衛生服務利用前個人的社會文化傾向特征，不與衛生服務利用直接相關。本研究用年齡、性別來測量人口學特征，用婚姻狀況、文化程度、職業來測量社會結構；健康信念指人們的態度、價值觀及對衛生服務系統的認知，本研究用“您是否知道健康扶貧30種大病專項救治？”和“ 您是否知道住院‘先診療后付費’政策？”兩個相關衛生政策了解程度變量來測量健康信念。

能力資源指個人獲得衛生服務的能力以及衛生資源在社區和家庭中的可得性，包括家庭資源和社區資源。本研究用個人年收入來測量家庭資源；用“離您家最近的鄉鎮醫院有多少公里？”“離您家最近的縣級醫院有多少公里？”兩個有關衛生服務可及性的變量來測量社區資源。

需求因素指個人基于健康需要的特征，代表了個人對衛生服務的認知需要與評估需要。認知需求是指對自身疾病狀態和健康狀況的主觀判斷，本研究用“在過去一個月，總體而言，你覺得你的健康狀況如何？”和“在過去一個月中，有多少時候您感受到情緒問題困擾？”來測量認知需求。評估需求是指醫生對患者健康狀況的客觀測量與專業評估，本研究用“您目前患有大病或嚴重慢性病？”來測量評估需求。

1.2.2 統計學方法

將收集的問卷通過Epidata3.1 錄入并建立數據庫，利用 SPSS 22.0 統計軟件進行數據的描述性分析和二元logistics回歸分析，探究農村貧困居民住院服務利用的影響因素。

2 結果

2.1 一般情況

參與調研的1158例農村貧困居民的年住院率為34.8%，受訪者以60歲以上的老年人為主（63.03%），男女比例為1.72:1，大多數受訪者為在婚（61.9%）；小學及以下文化程度的受訪者占74.2%，務農和無業的受訪者占比分別為39.86%和33.39%，年均收入低于4000元的受訪者占73.1%（見表1）。

表1 農村貧困居民不同水平的住院率

2.2 農村貧困居民住院服務利用影響因素的二元logistics回歸

以受訪者在一年內是否住院為因變量，將選取的13個自變量納入二元 Logistic 回歸模型進行分析（見表2），對模型進行擬合優度檢驗，Hausman 檢驗顯示模型1χ2=6.621，P=0.578（＞0.1），模型預測值為66.9%，表明模型擬合狀況良好。分析結果顯示，年齡、婚姻狀況、職業、衛生政策了解程度、年均收入、總體健康評價、心理健康狀況、是否罹患大病是農村貧困居民住院衛生服務利用的影響因素（見表3）。

表2 農村貧困居民住院衛生服務利用影響因素Logistic 回歸分析賦值情況

表3 農村貧困居民住院衛生服務利用影響因素 Logistic 回歸分析結果

3 討論

3.1 農村貧困居民住院行為的主要影響因素

人口學特征中，年齡在18～59歲和60～74歲的受訪者住院就診可能性是74歲以上受訪者的0.597倍和0.691倍，受訪者的住院率也隨其年齡增長呈逐漸上升趨勢，這與國內眾多研究成果相似[4,5]。年齡對于住院行為的顯著影響體現出農村貧困老年人較高的住院醫療需求。需要警惕的是老年人口通常在家庭內醫療資源分配中處于最不利的位置，往往成為疾病經濟風險分布密度最高的群體[6]。尤其是對于本就脆弱的農村貧困家庭而言，現有的政策是否能保障農村貧困老年人的醫療需求令人擔憂。

在婚受訪者的住院可能性是離婚或喪偶的1.530倍，可能因為來自配偶的情感支持和住院期間的照料能夠促使受訪者進行就醫。務工受訪者的住院可能性是退休或無業受訪者的0.323倍，職業因素也影響了居民的住院就醫[7]，從而影響其健康狀況。

了解住院“先診療后付費”政策的受訪者的住院可能性是不了解此政策的2.125倍，較為了解相關衛生政策的受訪者明顯更有可能利用住院衛生服務，可能因為當受訪者了解衛生服務政策時，會另其對衛生服務的態度和觀念產生一定轉變，從而進一步促進衛生服務利用。

個人收入的各個分組均和參照組的差異有統計學意義，個人年收入在4000元以下、4000～7999元和8000～11999元的受訪者的住院可能性是收入在12000元以上的受訪者的2.517、2.615和3.537倍，體現經濟條件的健康效應，經濟條件較差的家庭成員一般很難培養良好的自我保健意識［8］，從而可能健康狀況更差，從而增加了期住院就診的可能性。

健康狀況作為影響其醫療服務利用的首要因素，決定了衛生服務需求［9］。本研究結果顯示，無論是是評估需求還是認知需求都對農村貧困居民住院衛生服務利用有顯著的影響。自身罹患大病的受訪者的住院可能性是沒有罹患大病受訪者的3.639倍。評估需求作為需求因素中最為顯著的影響因素，已經被眾多國內的研究所驗證[10，11]。總體健康自評中“還好及以上”受訪者和“一般”受訪者的住院可能性僅是“差及以下”受訪者的0.411倍和0.620倍；體現出認知需求對自身健康狀況的真實反映。心理健康自評“完全不會”受到情緒困擾的受訪者的住院可能性僅是常常受到情緒困擾的受訪者的0.570倍，說明心理健康對農村貧困居民住院行為的顯著影響，證明了心理健康對農村貧困居民整體健康的重要性。

3.2 與醫療機構的距離對住院行為無影響

在能力資源中，距不同等級醫療機構的距離對于受訪者的住院行為影響并不顯著，可能因為農村貧困居民的住院原因主要是罹患大病，并且江蘇農村的交通較為便利，使得地理距離對于住院行為的影響不顯著。

4 建議

4.1 完善農村貧困居民的住院醫療保障和救治制度

目前，江蘇省的基本醫療保險和大病保險已經覆蓋所有低收入人群，并建立了動態管理的低收入人口電子健康檔案。政府相關部門應重點完善農村貧困居民的住院醫療保險的籌資和補償制度。對罹患大病的農村貧困居民，開展大病集中救治，并按病種收付費。創建以貧困戶為單位的家庭醫療救助模式，當家庭中有人罹患大病時，適當降低其他家庭成員的醫療救助準入，并且根據家庭成員的患病情況提高家庭整體的住院支付限額，增強貧困戶抵抗疾病風險的能力。提高農村貧困老年人的養老保險報銷比例，有效保障農村貧困居民中重點人群的衛生服務利用。與此同時，統籌社會力量籌集醫療救助資金，將非政府組織參與和社會捐贈手段制度化、規范化，提高救助資金的使用效率［12］，采取一對一的慈善救助模式，提供醫療保障外的經濟救助。

4.2 改善農村貧困居民住院服務，減輕農村貧困居民住院負擔

充分發揮村衛生室的基層服務作用，為農村貧困居民提供住院預約服務，根據其病情緩急和預約情況，為其選擇合適的醫療機構，引導其有序就醫。在鄉鎮衛生院和縣級醫院為農村貧困居民開設專門的入院通道，以便“先就診后付費”政策的全面落實，并在鄉鎮衛生院為農村貧困居民留置專設床位，避免其因等待床位而延誤病情，多措并舉提升農村貧困居民的住院體驗。優先對農村貧困居民進行雙向轉診，簡化農村貧困居民的轉診流程，對于農村貧困居民的住院費用進行單獨核算，在保障住院醫療質量的前提下，減少住院醫療費用的產生，減輕其住院經濟負擔。

4.3 加強健康管理和政策普及，提高農村貧困居民健康素養

政府應加強對農村貧困居民的健康管理。基于鄉村醫生簽約服務，采取多途徑進行隨訪工作，通過全面的健康訪談了解農村貧困居民身心健康的變化，對心理狀況較差的居民進行心理疏導，對高疾病風險人群（孤寡老年人、失業者、慢性病患者）每年進行一次免費體檢，盡早發現疾病，督促其進行就醫，努力將基層醫療疾病管理模式變為健康管理模式[13]。健康扶貧的政策普及是充分發揮政策效應，促進農村貧困居民就診觀念轉變的重要措施。考慮到農村貧困居民的文化程度和心理特征，村委會工作人員應進行面對面的溝通交流并在村里宣傳典型案例，營造良好輿論氛圍，讓貧困戶真正感受到健康扶貧政策的實惠，提升健康扶貧政策的知曉率，既可以加深農村貧困居民對衛生系統的信任，又能讓他們逐漸養成良好的就醫習慣。