資源配置視角下長期護(hù)理險15個城市服務(wù)供給模式分析

何蘭萍，劉竹穎

（1.天津大學(xué)管理與經(jīng)濟(jì)學(xué)部公共管理學(xué)院，天津 300072；2.天津大學(xué)社會科學(xué)調(diào)查與數(shù)據(jù)中心，天津 300072）

據(jù)2016年“第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查”顯示，我國失能、半失能老年人約4063萬[1]，基本醫(yī)療保險對于長期護(hù)理的承擔(dān)十分吃力。自2012年開始，我國部分地區(qū)借鑒國外經(jīng)驗并結(jié)合地方實際，對長期護(hù)理保險進(jìn)行了初步實踐及探索。

2015年，中央財經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組會議提出供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，而公共衛(wèi)生資源的配置問題是目前衛(wèi)生體系改革的關(guān)鍵。長期護(hù)理險是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要求的重要舉措，是衛(wèi)生資源供給的重要方式和途徑。2016年人社部發(fā)布了《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號），選擇了15個城市開展長期護(hù)理保險的國家試點。試點城市分別是：上海市、廣州市、青島市、重慶市、成都市、蘇州市、南通市、上饒市、荊門市、安慶市、寧波市、承德市、長春市、齊齊哈爾市和石河子市[2]。目前，15個試點城市與2個重點聯(lián)系省份均出臺了長期護(hù)理保險試點的相關(guān)政策文件，長期護(hù)理保險制度架構(gòu)初步建成。

長期護(hù)理險試點近三年，很多學(xué)者對長期護(hù)理險的試點情況進(jìn)行了總結(jié)和探討，但較少關(guān)注長期護(hù)理保險中醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理服務(wù)的資源配置情況。本文對我國長期護(hù)理險在試點過程中醫(yī)護(hù)服務(wù)資源供給模式進(jìn)行專門分析，以期為促進(jìn)我國長護(hù)險的健康發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究通過我國15個試點城市的政府門戶網(wǎng)站進(jìn)行檢索，搜集關(guān)于長期護(hù)理保險實施的細(xì)則文件和政策通知，整理各個城市長期護(hù)理保險提供的服務(wù)和清單。

成都、上海、廣州、蘇州、齊齊哈爾、南通和長春7個城市制定了獨立的長期護(hù)理險的服務(wù)清單。其中長春只有機(jī)構(gòu)護(hù)理，沒有居家護(hù)理，其服務(wù)項目按照吉林省的規(guī)定遵循衛(wèi)生部《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目》提供服務(wù)；荊門、石河子、青島、寧波4個城市的長期護(hù)理服務(wù)內(nèi)容嵌套在出臺的實施細(xì)則文件中，其中寧波沒有詳細(xì)的操作項目，只給出了較為寬泛的條目，其余3個城市則有比較清楚明確的服務(wù)條目；此外，承德、上饒、重慶、安慶4個城市沒有明確提及長期護(hù)理險包含的服務(wù)項目，本文參考其支付標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍的描述進(jìn)行總結(jié)。

1.2 方法

通過對比15個城市出臺的相關(guān)試點方案和實施細(xì)則，從資源配置的視角出發(fā)，采取演繹性內(nèi)容分析法和類型分析法，將相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行數(shù)字編碼處理，建立Excel 2016 數(shù)據(jù)庫，并運用SPSS 18.0進(jìn)行散點圖繪制。按照醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)資源的分布情況進(jìn)行分類，總結(jié)出目前我國試點地區(qū)長期護(hù)理險中，醫(yī)護(hù)服務(wù)資源的分布現(xiàn)狀與特點。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)護(hù)資源分布情況

醫(yī)療資源和護(hù)理資源是公共衛(wèi)生資源的重要組成部分，在某些環(huán)節(jié)上存在著交叉。其中醫(yī)療資源是指在提供衛(wèi)生服務(wù)過程中占用或消耗的各種生產(chǎn)要素的總和，主要包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人力資源、物力資源(設(shè)備)、財力資源、信息資源以及衛(wèi)生管理資源[3]。從長期護(hù)理險的服務(wù)內(nèi)容角度出發(fā)，醫(yī)療相關(guān)資源是指與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的服務(wù)，更偏向“醫(yī)”的內(nèi)容。

與之對應(yīng)的，護(hù)理資源是指提供護(hù)理服務(wù)過程中占用或消耗的各種生產(chǎn)要素的總和，包括護(hù)理機(jī)構(gòu)、護(hù)士、護(hù)工等資源。國際護(hù)士護(hù)理協(xié)會提出護(hù)理服務(wù)范疇是包括突破臨床治療，關(guān)注全人健康和全生命過程的健康的服務(wù)[4]。從長期護(hù)理險的服務(wù)內(nèi)容角度出發(fā)，護(hù)理相關(guān)資源是指與日常照護(hù)相關(guān)的服務(wù)，更偏向“護(hù)”的內(nèi)容，相比于“醫(yī)”的專業(yè)要求較低。

長期護(hù)理保險試點在15個城市落地實施，在具體的實施過程中通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、上門服務(wù)等方式提供著衛(wèi)生服務(wù)資源。不同試點城市的長期護(hù)理保險所涵蓋的醫(yī)護(hù)服務(wù)資源不同，資源配置情況如表1所示。

表1 長期護(hù)理險各試點城市醫(yī)護(hù)服務(wù)資源供給情況比較

2.2 醫(yī)護(hù)資源供給模式分類

關(guān)于長期護(hù)理保險的模式，早期研究從籌資方式的角度來理解和劃分[5]，隨著“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”正式寫進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)體系，無論是政策設(shè)計還是具體試點實踐，人們更多地關(guān)注醫(yī)療養(yǎng)護(hù)衛(wèi)生資源的配置。有學(xué)者提出了“依托醫(yī)保”的長期護(hù)理保險模式[6]，也有學(xué)者對衛(wèi)生資源配置和供給情況進(jìn)行測算和分析[7]，凸顯了對長期護(hù)理保險制度的關(guān)注正在由籌資方式轉(zhuǎn)向衛(wèi)生資源的配置方式。

為了更直觀地顯示試點城市在長期護(hù)理險實施中醫(yī)護(hù)服務(wù)資源的配置情況，依據(jù)表1數(shù)據(jù)通過SPSS繪制散點圖。同時，以在醫(yī)護(hù)服務(wù)資源中占比超過60%代表資源配置的優(yōu)勢分布，少于40%代表資源配置的非優(yōu)勢分布，也即分別以橫坐標(biāo)和縱坐標(biāo)的0.6、0.4為界，進(jìn)行區(qū)塊劃分（見圖1）。通過圖像中位置分布，可以看出15個城市醫(yī)護(hù)服務(wù)資源也相對集中地分布在3個地帶，因此把全國試點城市醫(yī)護(hù)服務(wù)資源的供給情況分成3種模式：高醫(yī)療低護(hù)理型（醫(yī)療相關(guān)資源占比≥60%，護(hù)理相關(guān)資源占比＜40%）；醫(yī)護(hù)均衡型（60%＞醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)資源占比＞40%）；低醫(yī)療高護(hù)理型（醫(yī)療相關(guān)資源占比≤40%，護(hù)理相關(guān)資源占比＞60%）。

圖1 長期護(hù)理險各試點城市醫(yī)護(hù)服務(wù)資源供給散點圖

由于上饒和安慶沒有出臺具體的長期護(hù)理保險服務(wù)項目的規(guī)定，從其支付標(biāo)準(zhǔn)中可以看出在醫(yī)療相關(guān)資源方面提供了更多的報銷，因此也可以劃分為高醫(yī)療低護(hù)理型。重慶由于沒有公布具體的服務(wù)項目和標(biāo)準(zhǔn)，通過支付標(biāo)準(zhǔn)來看，醫(yī)療和護(hù)理是采用統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)，可以看作是醫(yī)護(hù)均衡型。

綜合起來，高醫(yī)療低護(hù)理型的城市包括：石河子、青島、長春、承德、上饒和安慶。醫(yī)護(hù)均衡型的城市包括：廣州、荊門、成都、上海，蘇州、齊齊哈爾和重慶。低醫(yī)療高護(hù)理型的城市包括：寧波和南通。

總體來看，長期護(hù)理保險試點城市醫(yī)護(hù)服務(wù)資源的供給情況各有特點，也沒有極端偏向醫(yī)療或者偏向護(hù)理（差值最大的為石河子市，醫(yī)療相關(guān)資源占比66.7%，護(hù)理相關(guān)資源占比33.3%），體現(xiàn)了我國長期護(hù)理保險的實施遵循著“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的原則。其中，采取高醫(yī)療低護(hù)理型和醫(yī)護(hù)均衡型試點城市較多，各有6個；低醫(yī)療高護(hù)理型城市最少，只有2個。

低醫(yī)療高護(hù)理類型城市比較少，可能是因為醫(yī)療相關(guān)資源的市場相比于護(hù)理資源市場發(fā)展成熟，有經(jīng)驗可循，而大部分城市護(hù)理市場起步晚，護(hù)理市場也不夠成熟，關(guān)于服務(wù)的界定不夠清晰。

3 結(jié)論與討論

本研究結(jié)果顯示，目前我國長期護(hù)理保險存在著3種醫(yī)護(hù)資源的供給模式，不同城市在各個方面存在著較大差異，因此需要進(jìn)一步討論長期護(hù)理險醫(yī)護(hù)資源供給中的高醫(yī)療低護(hù)理型、醫(yī)護(hù)均衡型、低醫(yī)療高護(hù)理型3種模式的各自優(yōu)勢和適用條件，以期探索更適合我國國情的長期護(hù)理險供給模式，為逐步建立高效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期護(hù)理保險供給模式提供借鑒。

3.1 高醫(yī)療低護(hù)理型

高醫(yī)療低護(hù)理型的供給模式是指長期護(hù)理險在提供服務(wù)過程中醫(yī)療相關(guān)資源較高于護(hù)理相關(guān)資源，專業(yè)性服務(wù)更多的供給模式，青島是這種模式的典型。

青島市于1987年步入老齡化社會，是全國較早進(jìn)入老齡化的城市之一[8]，2012年就采取了關(guān)于長期護(hù)理險的行動。青島的長期護(hù)理保險的發(fā)展模式是依托醫(yī)療保險建立起來的，是屬于依附型的長護(hù)險，很大程度上影響了現(xiàn)在青島市的高醫(yī)療低護(hù)理型的長期護(hù)理險的供給模式。

目前，青島發(fā)展了獨具特色的長期護(hù)理服務(wù)。從衛(wèi)生服務(wù)資源供給的形式上看，包括專護(hù)、院護(hù)、家護(hù)、巡護(hù)服務(wù)這4類，更側(cè)重專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療資源不斷下沉。其中，巡護(hù)是基層衛(wèi)生室派醫(yī)療人員到參保職工家中提供巡診[9]，為參保的用戶提供4種全方位的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。

高醫(yī)療低護(hù)理的供給模式能夠較好解決在長期照料領(lǐng)域的醫(yī)療資源不可及的問題，避免因為醫(yī)療缺乏而帶來的健康事故，提高人民健康福祉。與此同時，這種供給模式對當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源的豐富程度有較高要求，要求盡可能多的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，否則可能會出現(xiàn)不能滿足參保人需求的供給矛盾。由于醫(yī)療資源的資金要求，這種長期護(hù)理險的發(fā)展模式會帶來較大的財政壓力和籌資壓力。

3.2 醫(yī)護(hù)均衡型

醫(yī)護(hù)均衡型供給模式是指長期護(hù)理保險在提供服務(wù)過程中，供給相對均衡的醫(yī)療相關(guān)資源和護(hù)理相關(guān)資源，15個試點城市中以上海為代表。

上海市是全國進(jìn)入老齡化最早的城市之一。據(jù)國家人社部要求，在上海市的徐匯、普陀、金山3個城區(qū)開展了長護(hù)險試點工作。上海的長期護(hù)理險是獨立型的模式，和醫(yī)療保險分類管理相互獨立、相互銜接。

從提供相關(guān)醫(yī)護(hù)資源服務(wù)的機(jī)構(gòu)來看，上海提供了社區(qū)居家照護(hù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)和住院醫(yī)療照護(hù)，把長期護(hù)理的重心下移至社區(qū)，紓解醫(yī)院壓力。同時，上海市為推行長期護(hù)理保險，在基層增設(shè)了很多具有資質(zhì)的定點護(hù)理機(jī)構(gòu)，并且定點護(hù)理機(jī)構(gòu)的功能不斷增加，除了基本的護(hù)理資源外，還對定點護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行了培訓(xùn)，使其具有一定的專業(yè)醫(yī)療護(hù)理資格。從定點機(jī)構(gòu)功能和提供醫(yī)護(hù)資源的方式來看，在社區(qū)層面設(shè)計尤能體現(xiàn)醫(yī)護(hù)均衡的特點，符合上海長期護(hù)理險向居家養(yǎng)老傾斜的設(shè)計。

從其發(fā)展經(jīng)驗來看，醫(yī)護(hù)均衡型的長護(hù)險設(shè)計需要依托當(dāng)?shù)剌^為成熟的護(hù)理市場和人們對護(hù)理觀念的認(rèn)同。同時，醫(yī)護(hù)均衡型還需要較為豐富的醫(yī)療資源，支持均衡專業(yè)的護(hù)理資源的發(fā)展。目前上海的醫(yī)護(hù)均衡型的長護(hù)險模式仍然面臨著較大的財政壓力，這表明了護(hù)理資源不能簡單停留于日常照料護(hù)理，也需要向預(yù)防性護(hù)理轉(zhuǎn)變，以減少醫(yī)療消耗，緩解財政壓力。

3.3 低醫(yī)療高護(hù)理型

低醫(yī)療高護(hù)理型供給模式多存在醫(yī)療資源相對較為匱乏的地區(qū)，我國15個試點城市中以南通市為代表。

南通是長壽之鄉(xiāng)，早在1983年就進(jìn)入老齡化社會，市區(qū)70歲及以上的老年人90%患有慢性病，老齡化問題較早凸顯[10]。南通長護(hù)險的運作為獨立型長護(hù)險，與醫(yī)療保險分類管理。

從對參保人員的評定方式看，南通長護(hù)險的做法十分細(xì)致，其制定過程比較科學(xué)和專業(yè)，由市勞動能力鑒定中心、第三方、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同負(fù)責(zé)經(jīng)辦，并聘請醫(yī)療專家共同組成評定小組，根據(jù)Barthel指數(shù)評定量表對參保人員的失能等級進(jìn)行劃分，主要是根據(jù)日常生活活動能力進(jìn)行評判，這為護(hù)理資源的精準(zhǔn)服務(wù)提供了參考依據(jù)。確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、養(yǎng)老院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等為定點服務(wù)機(jī)構(gòu)，但更傾向于護(hù)理機(jī)構(gòu)提供上門服務(wù)，這也體現(xiàn)了南通市以社會化照護(hù)服務(wù)為主，解決重度失能者的生活照料和生活護(hù)理問題，提高了老人的生活質(zhì)量和尊嚴(yán)。同時在上門服務(wù)的過程中，南通市開發(fā)了智能APP，創(chuàng)新義工服務(wù)。這使得南通市的護(hù)理資源的提供更加便捷高效，護(hù)理資源也得到有效監(jiān)管。

低醫(yī)療高護(hù)理型的長護(hù)險供給模式能夠給參保人群提供更多的日常照料服務(wù)和基本護(hù)理，尤其是對于參保人群以失能老人為主的情況下，這種模式保證了失能老人的生活質(zhì)量和生活尊嚴(yán)。該模式適用于高齡化嚴(yán)重、失能老人為主的城市，需要對老人的失能情況有科學(xué)的評判。此外，該模式對于護(hù)理資源的要求很高，需要社工和義工來擴(kuò)充護(hù)理資源，對護(hù)理資源有完善的管理體系制度，因此需要護(hù)理市場較為發(fā)達(dá)。在低醫(yī)療高護(hù)理的供給模式下，其發(fā)展、管理需要保持相對獨立，不能完全依附和照搬照抄醫(yī)療保險的運作模式。

總體來說，高醫(yī)療低護(hù)理型、醫(yī)護(hù)均衡型、低醫(yī)療高護(hù)理型3種模式均有各自的優(yōu)勢和適用條件，我國各地區(qū)在長護(hù)險的試點和運行過程中，需要根據(jù)本地的實際情況，做好頂層設(shè)計，以實現(xiàn)醫(yī)護(hù)資源的精準(zhǔn)提供和配置。具體3個模式的優(yōu)勢和適用條件對比見表2。

表2 長期護(hù)理險3種模式的優(yōu)勢、挑戰(zhàn)及適用性對比

4 小結(jié)

盡管目前有不少學(xué)者關(guān)注衛(wèi)生資源配置情況[11]，但是對長期護(hù)理保險領(lǐng)域的衛(wèi)生資源配置進(jìn)行專門研究的成果較少。本文從資源配置的視角，對醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理服務(wù)的項目進(jìn)行資料整理，對15個試點城市的長護(hù)險服務(wù)供給進(jìn)行分類。這些服務(wù)項目在運用范圍、技術(shù)要求方面存在差異性，因此本文的分類有一定的局限。

根據(jù)本文的分析，目前我國長期護(hù)理保險試點15個城市在探索過程中形成了高醫(yī)療低護(hù)理型、醫(yī)護(hù)均衡型、低醫(yī)療高護(hù)理型3種模式。其中，以青島為代表的高醫(yī)療低護(hù)理型和以上海為代表的醫(yī)護(hù)均衡型，在我國目前應(yīng)用較為廣泛。這3種模式均有各自的優(yōu)勢和適用性，但是也面臨著各種挑戰(zhàn)。

就我國目前的長期護(hù)理保險試點情況而言，需要結(jié)合本地區(qū)的財政能力，對提供長期護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)、參保群眾和企業(yè)給予特定稅收優(yōu)惠，同時擺脫對社會醫(yī)療保險的依附[12]。根據(jù)本地衛(wèi)生資源基礎(chǔ)條件和居民健康需求，調(diào)整醫(yī)護(hù)資源的供給配置情況，在科學(xué)調(diào)研的基礎(chǔ)上進(jìn)行設(shè)計改革，不能盲目照搬國際經(jīng)驗。不斷壯大專業(yè)醫(yī)護(hù)人員和護(hù)工隊伍，鼓勵社工、義工進(jìn)入護(hù)理市場[13]，對參保人員的健康等級有科學(xué)的評定，根據(jù)失能等級精準(zhǔn)提供醫(yī)護(hù)服務(wù)，擺脫簡單護(hù)理服務(wù)的路徑依賴。讓全社會更多的享受高效的養(yǎng)老服務(wù)體驗[14]。