資源配置視角下長期護理險15個城市服務供給模式分析

何蘭萍，劉竹穎

（1.天津大學管理與經濟學部公共管理學院，天津 300072；2.天津大學社會科學調查與數據中心，天津 300072）

據2016年“第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查”顯示，我國失能、半失能老年人約4063萬[1]，基本醫療保險對于長期護理的承擔十分吃力。自2012年開始，我國部分地區借鑒國外經驗并結合地方實際，對長期護理保險進行了初步實踐及探索。

2015年，中央財經領導小組會議提出供給側結構性改革，而公共衛生資源的配置問題是目前衛生體系改革的關鍵。長期護理險是醫養結合要求的重要舉措，是衛生資源供給的重要方式和途徑。2016年人社部發布了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發〔2016〕80號），選擇了15個城市開展長期護理保險的國家試點。試點城市分別是：上海市、廣州市、青島市、重慶市、成都市、蘇州市、南通市、上饒市、荊門市、安慶市、寧波市、承德市、長春市、齊齊哈爾市和石河子市[2]。目前，15個試點城市與2個重點聯系省份均出臺了長期護理保險試點的相關政策文件，長期護理保險制度架構初步建成。

長期護理險試點近三年，很多學者對長期護理險的試點情況進行了總結和探討，但較少關注長期護理保險中醫療服務和護理服務的資源配置情況。本文對我國長期護理險在試點過程中醫護服務資源供給模式進行專門分析，以期為促進我國長護險的健康發展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究通過我國15個試點城市的政府門戶網站進行檢索，搜集關于長期護理保險實施的細則文件和政策通知，整理各個城市長期護理保險提供的服務和清單。

成都、上海、廣州、蘇州、齊齊哈爾、南通和長春7個城市制定了獨立的長期護理險的服務清單。其中長春只有機構護理，沒有居家護理，其服務項目按照吉林省的規定遵循衛生部《住院患者基礎護理服務項目》提供服務；荊門、石河子、青島、寧波4個城市的長期護理服務內容嵌套在出臺的實施細則文件中，其中寧波沒有詳細的操作項目，只給出了較為寬泛的條目，其余3個城市則有比較清楚明確的服務條目；此外，承德、上饒、重慶、安慶4個城市沒有明確提及長期護理險包含的服務項目，本文參考其支付標準和支付范圍的描述進行總結。

1.2 方法

通過對比15個城市出臺的相關試點方案和實施細則，從資源配置的視角出發，采取演繹性內容分析法和類型分析法，將相關指標進行數字編碼處理，建立Excel 2016 數據庫，并運用SPSS 18.0進行散點圖繪制。按照醫療和護理相關資源的分布情況進行分類，總結出目前我國試點地區長期護理險中，醫護服務資源的分布現狀與特點。

2 結果

2.1 醫護資源分布情況

醫療資源和護理資源是公共衛生資源的重要組成部分，在某些環節上存在著交叉。其中醫療資源是指在提供衛生服務過程中占用或消耗的各種生產要素的總和，主要包括醫療機構、人力資源、物力資源(設備)、財力資源、信息資源以及衛生管理資源[3]。從長期護理險的服務內容角度出發，醫療相關資源是指與醫療衛生相關的服務，更偏向“醫”的內容。

與之對應的，護理資源是指提供護理服務過程中占用或消耗的各種生產要素的總和，包括護理機構、護士、護工等資源。國際護士護理協會提出護理服務范疇是包括突破臨床治療，關注全人健康和全生命過程的健康的服務[4]。從長期護理險的服務內容角度出發，護理相關資源是指與日常照護相關的服務，更偏向“護”的內容，相比于“醫”的專業要求較低。

長期護理保險試點在15個城市落地實施，在具體的實施過程中通過醫療機構、護理機構、養老機構、上門服務等方式提供著衛生服務資源。不同試點城市的長期護理保險所涵蓋的醫護服務資源不同，資源配置情況如表1所示。

表1 長期護理險各試點城市醫護服務資源供給情況比較

2.2 醫護資源供給模式分類

關于長期護理保險的模式，早期研究從籌資方式的角度來理解和劃分[5]，隨著“醫養結合”正式寫進養老服務體系，無論是政策設計還是具體試點實踐，人們更多地關注醫療養護衛生資源的配置。有學者提出了“依托醫保”的長期護理保險模式[6]，也有學者對衛生資源配置和供給情況進行測算和分析[7]，凸顯了對長期護理保險制度的關注正在由籌資方式轉向衛生資源的配置方式。

為了更直觀地顯示試點城市在長期護理險實施中醫護服務資源的配置情況，依據表1數據通過SPSS繪制散點圖。同時，以在醫護服務資源中占比超過60%代表資源配置的優勢分布，少于40%代表資源配置的非優勢分布，也即分別以橫坐標和縱坐標的0.6、0.4為界，進行區塊劃分（見圖1）。通過圖像中位置分布，可以看出15個城市醫護服務資源也相對集中地分布在3個地帶，因此把全國試點城市醫護服務資源的供給情況分成3種模式：高醫療低護理型（醫療相關資源占比≥60%，護理相關資源占比＜40%）；醫護均衡型（60%＞醫療和護理相關資源占比＞40%）；低醫療高護理型（醫療相關資源占比≤40%，護理相關資源占比＞60%）。

圖1 長期護理險各試點城市醫護服務資源供給散點圖

由于上饒和安慶沒有出臺具體的長期護理保險服務項目的規定，從其支付標準中可以看出在醫療相關資源方面提供了更多的報銷，因此也可以劃分為高醫療低護理型。重慶由于沒有公布具體的服務項目和標準，通過支付標準來看，醫療和護理是采用統一的支付標準，可以看作是醫護均衡型。

綜合起來，高醫療低護理型的城市包括：石河子、青島、長春、承德、上饒和安慶。醫護均衡型的城市包括：廣州、荊門、成都、上海，蘇州、齊齊哈爾和重慶。低醫療高護理型的城市包括：寧波和南通。

總體來看，長期護理保險試點城市醫護服務資源的供給情況各有特點，也沒有極端偏向醫療或者偏向護理（差值最大的為石河子市，醫療相關資源占比66.7%，護理相關資源占比33.3%），體現了我國長期護理保險的實施遵循著“醫養結合”的原則。其中，采取高醫療低護理型和醫護均衡型試點城市較多，各有6個；低醫療高護理型城市最少，只有2個。

低醫療高護理類型城市比較少，可能是因為醫療相關資源的市場相比于護理資源市場發展成熟，有經驗可循，而大部分城市護理市場起步晚，護理市場也不夠成熟，關于服務的界定不夠清晰。

3 結論與討論

本研究結果顯示，目前我國長期護理保險存在著3種醫護資源的供給模式，不同城市在各個方面存在著較大差異，因此需要進一步討論長期護理險醫護資源供給中的高醫療低護理型、醫護均衡型、低醫療高護理型3種模式的各自優勢和適用條件，以期探索更適合我國國情的長期護理險供給模式，為逐步建立高效的醫養結合長期護理保險供給模式提供借鑒。

3.1 高醫療低護理型

高醫療低護理型的供給模式是指長期護理險在提供服務過程中醫療相關資源較高于護理相關資源，專業性服務更多的供給模式，青島是這種模式的典型。

青島市于1987年步入老齡化社會，是全國較早進入老齡化的城市之一[8]，2012年就采取了關于長期護理險的行動。青島的長期護理保險的發展模式是依托醫療保險建立起來的，是屬于依附型的長護險，很大程度上影響了現在青島市的高醫療低護理型的長期護理險的供給模式。

目前，青島發展了獨具特色的長期護理服務。從衛生服務資源供給的形式上看，包括專護、院護、家護、巡護服務這4類，更側重專業化的醫療服務，醫療資源不斷下沉。其中，巡護是基層衛生室派醫療人員到參保職工家中提供巡診[9]，為參保的用戶提供4種全方位的醫療照護服務。

高醫療低護理的供給模式能夠較好解決在長期照料領域的醫療資源不可及的問題，避免因為醫療缺乏而帶來的健康事故，提高人民健康福祉。與此同時，這種供給模式對當地的醫療資源的豐富程度有較高要求，要求盡可能多的基層衛生機構和醫療衛生隊伍，否則可能會出現不能滿足參保人需求的供給矛盾。由于醫療資源的資金要求，這種長期護理險的發展模式會帶來較大的財政壓力和籌資壓力。

3.2 醫護均衡型

醫護均衡型供給模式是指長期護理保險在提供服務過程中，供給相對均衡的醫療相關資源和護理相關資源，15個試點城市中以上海為代表。

上海市是全國進入老齡化最早的城市之一。據國家人社部要求，在上海市的徐匯、普陀、金山3個城區開展了長護險試點工作。上海的長期護理險是獨立型的模式，和醫療保險分類管理相互獨立、相互銜接。

從提供相關醫護資源服務的機構來看，上海提供了社區居家照護、養老機構照護和住院醫療照護，把長期護理的重心下移至社區，紓解醫院壓力。同時，上海市為推行長期護理保險，在基層增設了很多具有資質的定點護理機構，并且定點護理機構的功能不斷增加，除了基本的護理資源外，還對定點護理機構進行了培訓，使其具有一定的專業醫療護理資格。從定點機構功能和提供醫護資源的方式來看，在社區層面設計尤能體現醫護均衡的特點，符合上海長期護理險向居家養老傾斜的設計。

從其發展經驗來看，醫護均衡型的長護險設計需要依托當地較為成熟的護理市場和人們對護理觀念的認同。同時，醫護均衡型還需要較為豐富的醫療資源，支持均衡專業的護理資源的發展。目前上海的醫護均衡型的長護險模式仍然面臨著較大的財政壓力，這表明了護理資源不能簡單停留于日常照料護理，也需要向預防性護理轉變，以減少醫療消耗，緩解財政壓力。

3.3 低醫療高護理型

低醫療高護理型供給模式多存在醫療資源相對較為匱乏的地區，我國15個試點城市中以南通市為代表。

南通是長壽之鄉，早在1983年就進入老齡化社會，市區70歲及以上的老年人90%患有慢性病，老齡化問題較早凸顯[10]。南通長護險的運作為獨立型長護險，與醫療保險分類管理。

從對參保人員的評定方式看，南通長護險的做法十分細致，其制定過程比較科學和專業，由市勞動能力鑒定中心、第三方、經辦機構共同負責經辦，并聘請醫療專家共同組成評定小組，根據Barthel指數評定量表對參保人員的失能等級進行劃分，主要是根據日常生活活動能力進行評判，這為護理資源的精準服務提供了參考依據。確定醫療機構、護理院、養老院、社區衛生服務機構等為定點服務機構，但更傾向于護理機構提供上門服務，這也體現了南通市以社會化照護服務為主，解決重度失能者的生活照料和生活護理問題，提高了老人的生活質量和尊嚴。同時在上門服務的過程中，南通市開發了智能APP，創新義工服務。這使得南通市的護理資源的提供更加便捷高效，護理資源也得到有效監管。

低醫療高護理型的長護險供給模式能夠給參保人群提供更多的日常照料服務和基本護理，尤其是對于參保人群以失能老人為主的情況下，這種模式保證了失能老人的生活質量和生活尊嚴。該模式適用于高齡化嚴重、失能老人為主的城市，需要對老人的失能情況有科學的評判。此外，該模式對于護理資源的要求很高，需要社工和義工來擴充護理資源，對護理資源有完善的管理體系制度，因此需要護理市場較為發達。在低醫療高護理的供給模式下，其發展、管理需要保持相對獨立，不能完全依附和照搬照抄醫療保險的運作模式。

總體來說，高醫療低護理型、醫護均衡型、低醫療高護理型3種模式均有各自的優勢和適用條件，我國各地區在長護險的試點和運行過程中，需要根據本地的實際情況，做好頂層設計，以實現醫護資源的精準提供和配置。具體3個模式的優勢和適用條件對比見表2。

表2 長期護理險3種模式的優勢、挑戰及適用性對比

4 小結

盡管目前有不少學者關注衛生資源配置情況[11]，但是對長期護理保險領域的衛生資源配置進行專門研究的成果較少。本文從資源配置的視角，對醫療服務和護理服務的項目進行資料整理，對15個試點城市的長護險服務供給進行分類。這些服務項目在運用范圍、技術要求方面存在差異性，因此本文的分類有一定的局限。

根據本文的分析，目前我國長期護理保險試點15個城市在探索過程中形成了高醫療低護理型、醫護均衡型、低醫療高護理型3種模式。其中，以青島為代表的高醫療低護理型和以上海為代表的醫護均衡型，在我國目前應用較為廣泛。這3種模式均有各自的優勢和適用性，但是也面臨著各種挑戰。

就我國目前的長期護理保險試點情況而言，需要結合本地區的財政能力，對提供長期護理服務的機構、參保群眾和企業給予特定稅收優惠，同時擺脫對社會醫療保險的依附[12]。根據本地衛生資源基礎條件和居民健康需求，調整醫護資源的供給配置情況，在科學調研的基礎上進行設計改革，不能盲目照搬國際經驗。不斷壯大專業醫護人員和護工隊伍，鼓勵社工、義工進入護理市場[13]，對參保人員的健康等級有科學的評定，根據失能等級精準提供醫護服務，擺脫簡單護理服務的路徑依賴。讓全社會更多的享受高效的養老服務體驗[14]。