體育活動(dòng)對(duì)自閉癥譜系障礙干預(yù)效果的meta分析*

劉 欣 孫 濤 張曉霞 呂玲霄 向友余、2

（1．重慶師范大學(xué)教育科學(xué)學(xué)院，重慶 401331；2．重慶市特殊兒童心理診斷與教育技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 401331）

自閉癥譜系障礙（ASD）描述的是一系列具有神經(jīng)基礎(chǔ)的廣泛性發(fā)展障礙，包括自閉癥（autism）、阿斯伯格綜合征（Asperger syndrome）、雷特綜合征（Retts’sydrome）、兒童瓦解性精神障礙（childhood disintegative disorder）、廣泛性發(fā)育障礙未注明型（pervasive developmental disorder not otherwise specifified，PDD-NOS）等亞類(lèi)，表現(xiàn)為在多種環(huán)境下持續(xù)性地出現(xiàn)社會(huì)溝通和交往的缺陷，并伴有某些重復(fù)的行為、興趣或活動(dòng)[1]。不論是在身體層面上，還是在心理和社會(huì)層面上，自閉癥兒童都表現(xiàn)出異于常人的低功能特征[2]。有研究證明，自閉癥譜系障礙(ASD)的個(gè)體同時(shí)患有醫(yī)學(xué)和精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)甚至更高[3]，包括肥胖和心血管疾病。例如，Curtin等人2010年報(bào)道，ASD患者的肥胖率為30.4%，而非ASD患者的肥胖率為23.6%。相關(guān)研究還表明，與正常發(fā)育的同齡人相比，ASD患者的身體健康得分(包括心血管耐力、上半身和腹部肌肉力量、耐力、下半身靈活性)較低。

體育運(yùn)動(dòng)對(duì)自閉癥兒童的發(fā)展具有重要作用，大量的臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究證明，自閉癥兒童運(yùn)動(dòng)不足與其各方面能力發(fā)展及出現(xiàn)問(wèn)題行為之間存在關(guān)聯(lián)，運(yùn)動(dòng)不僅能使其獲得健康的身體，而且運(yùn)動(dòng)的過(guò)程及其所伴隨的交往情境也為自閉癥的干預(yù)提供了生態(tài)的自然媒介[4-5]。有證據(jù)表明，體育運(yùn)動(dòng)會(huì)對(duì)孤獨(dú)癥譜系障礙的青少年產(chǎn)生中等到顯著程度的最大化影響，有助于其運(yùn)動(dòng)能力發(fā)展和身心健康，減少刻板重復(fù)和自我傷害的行為[6]。因此，體育運(yùn)動(dòng)對(duì)自閉癥的干預(yù)具備一定的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐意義。

目前，對(duì)于自閉癥兒童的發(fā)病機(jī)制和原理都尚不清楚，亦無(wú)有效的治療方法。針對(duì)自閉癥兒童的各類(lèi)藥物雖然能夠暫時(shí)減緩自閉癥兒童的某些癥狀，但不能從根本上解決自閉癥兒童的核心癥狀。自閉癥的非藥物治療干預(yù)的方式眾多，如應(yīng)用行為分析療法、TEACCH方案、沙盤(pán)游戲療法、社會(huì)故事法、地板時(shí)光療法等。上述方式雖能在一定程度改善自閉癥兒童個(gè)體功能障礙，但無(wú)疑也會(huì)消耗大量的時(shí)間和金錢(qián)。在已有干預(yù)研究方法中，運(yùn)動(dòng)干預(yù)較為便于操作和節(jié)省資源。盡管目前運(yùn)動(dòng)鍛煉沒(méi)有成為一種常規(guī)的自閉癥干預(yù)手段，也沒(méi)有被主流心理學(xué)家和教育家所認(rèn)可，但國(guó)內(nèi)外大量研究證明，通過(guò)一段時(shí)間的運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠改善自閉癥譜系障礙的某些功能，進(jìn)而提升自閉癥兒童生活品質(zhì)。近年來(lái)。國(guó)內(nèi)外利用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)自閉癥進(jìn)行干預(yù)的相關(guān)研究顯著上升，Beamer等人在2014年的研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)騎馬運(yùn)動(dòng)可以使自閉癥個(gè)體的身體、情感和社會(huì)功能得到改善。Marta、Borgi在2016年研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的自閉癥學(xué)生比不進(jìn)行持續(xù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的自閉癥個(gè)體在執(zhí)行技能和適應(yīng)性功能方面得到了顯著提升；張俊在2017年將60名自閉癥兒童分成兩組，每組30人，一組采用跑跳等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，另外一組不進(jìn)行額外干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，參加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的自閉癥兒童在感知覺(jué)、語(yǔ)言、社會(huì)交往、生活自理及軀體運(yùn)動(dòng)等方面都有所提升。

本研究擬綜合2010年之后的國(guó)內(nèi)外隨機(jī)對(duì)照組的實(shí)驗(yàn)研究，通過(guò)meta分析明確有關(guān)體育運(yùn)動(dòng)對(duì)自閉癥個(gè)體的干預(yù)效果，為自閉癥兒童后期康復(fù)訓(xùn)練提供方法和依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

在中文數(shù)據(jù)庫(kù)CNKI，外文數(shù)據(jù)庫(kù)ERIC、PROQUEST、Wiley Online Library、ScienceDirect、EBSCO、PSYCHINFO中，檢索2010年1月1日至2019年1月1日有關(guān)體育運(yùn)動(dòng)對(duì)自閉癥個(gè)體干預(yù)效果的相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞為autismspectrum disorder、autism、ASD、physical education、physicalactivity、adapted physical education、adapted physical activity、exercise and evidence-based practices；中文檢索詞為自閉癥、孤獨(dú)癥、自閉癥譜系障礙、體育、運(yùn)動(dòng)、體育運(yùn)動(dòng)、體育訓(xùn)練等。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

所需要的文獻(xiàn)是研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且文獻(xiàn)發(fā)表于2010年1月1日至2019年1月1日之間的自閉癥體育運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究。對(duì)于重復(fù)報(bào)道、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、數(shù)據(jù)難以獲取及無(wú)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)予以排除。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖1 質(zhì)量評(píng)價(jià)圖

采用Cochrane Handbook for Systematic Review of Interventions質(zhì)量評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，該工具包括隨機(jī)分配、盲法、退出或失訪報(bào)告、分配隱藏、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)不完全、選擇性報(bào)告結(jié)局及其他偏倚六個(gè)方面，每個(gè)方面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有高風(fēng)險(xiǎn)偏倚、低風(fēng)險(xiǎn)偏倚、不確定風(fēng)險(xiǎn)偏倚。在一個(gè)研究中，所有條目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估均為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚，則文章為“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”；至少有一個(gè)條目為不確定風(fēng)險(xiǎn)偏倚，則文章為“偏倚風(fēng)險(xiǎn)不明”；至少有一個(gè)條目為高風(fēng)險(xiǎn)偏倚，則文章為“高風(fēng)險(xiǎn)偏倚”。具體情況見(jiàn)圖1。。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究運(yùn)用RevMan5.3軟件整理和分析體育運(yùn)動(dòng)干預(yù)的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組前后評(píng)分的M值和SD值，并分析其中提取的變化值。由于各個(gè)實(shí)驗(yàn)干預(yù)措施和測(cè)量方法的差別，故合并效應(yīng)值采取SMD及95%CI。當(dāng)I2＞50%時(shí)，說(shuō)明異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；當(dāng)I2≤50%時(shí)，說(shuō)明異質(zhì)性較低，則采用固定效應(yīng)模型。在做敏感性分析時(shí)，采用不同效應(yīng)模型，比較兩種不同效應(yīng)模型所得數(shù)據(jù)是否接近。運(yùn)用漏斗圖判斷納入研究的文獻(xiàn)是都存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果與分析

利用關(guān)鍵詞在多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1066篇，其中中文129篇，英文937篇。根據(jù)文獻(xiàn)納入的標(biāo)準(zhǔn)，最后納入13篇文獻(xiàn)。檢索流程詳見(jiàn)圖2。本次研究所涵蓋的國(guó)家和地區(qū)有中國(guó)（包括臺(tái)灣）、新西蘭、意大利、伊朗、希臘、美國(guó)等，累計(jì)納入自閉癥兒童553例，其中實(shí)驗(yàn)干預(yù)組260例，對(duì)照組293例。文獻(xiàn)基本情況見(jiàn)表1。

圖2 文獻(xiàn)檢索流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本研究情況

圖3 體育運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)自閉癥個(gè)體感知覺(jué)的Meta分析森林圖

2.1 體育運(yùn)動(dòng)對(duì)自閉癥個(gè)體感知覺(jué)的影響

2.2 體育運(yùn)動(dòng)對(duì)自閉癥個(gè)體社交技能的影響

異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究之間不存在顯著性差異（x2=163.82，P＜0.00001，I2=98%），因此采取隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量顯示，SMD及95% CI為6.06（2.84，9.28），P=0.0002＜0.05，說(shuō)明體育運(yùn)動(dòng)對(duì)自閉癥個(gè)體感知覺(jué)的干預(yù)具有顯著效果。漏斗圖結(jié)果顯示對(duì)稱(chēng)，表明可能不存在發(fā)表偏倚。采用隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析，固定效應(yīng)模型SMD及95%CI為1.91（1.58，2.58），所得結(jié)果相近，說(shuō)明其穩(wěn)定性較好。

異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究之間不存在顯著性差異（x2=48.52，P＜0.00001，I2=94%），因此采取隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量顯示，SMD及95% CI為-0.49（-1.75，0.78），P=0.45＞0.05，說(shuō)明體育運(yùn)動(dòng)對(duì)自閉癥個(gè)體社交技能的干預(yù)效果不具有顯著效果。漏斗圖結(jié)果顯示不對(duì)稱(chēng)，表明可能存在發(fā)表偏倚。采用隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析，固定效應(yīng)模型SMD及95%CI為-0.28（-0.58，0.02），所得結(jié)果相近，說(shuō)明其穩(wěn)定性較好。

圖4 體育運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)自閉癥個(gè)體社交技能的Meta分析森林圖

2.3 體育運(yùn)動(dòng)對(duì)自閉癥個(gè)體運(yùn)動(dòng)能力的影響

異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究之間存在顯著性差異（x2=126.25，P＜0.00001，I2=97%），因此采取隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量顯示，SMD及95%CI為2.88（0.29，5.48），P=0.03＜0.05，說(shuō)明對(duì)自閉癥個(gè)體進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)干預(yù)能有效提升其運(yùn)動(dòng)能力。漏斗圖結(jié)果顯示不對(duì)稱(chēng)，表明可能存在發(fā)表偏倚。采用隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析，固定效應(yīng)模型SMD及95%CI為1.88（1.45，1.30），所得結(jié)果相近，說(shuō)明其穩(wěn)定性較好。

圖5 體育運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)自閉癥個(gè)體運(yùn)動(dòng)能力的Meta分析森林圖

2.4 體育運(yùn)動(dòng)對(duì)自閉癥個(gè)體自我能力（如生活自理、自我照顧等）的影響

異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究之間存在顯著性差異（x2=259.39，P＜0.00001，I2=98%），因此采取隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量顯示，SMD及95%CI為3.54（0.10，6.97），P=0.04＜0.05，說(shuō)明對(duì)自閉癥個(gè)體進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)干預(yù)能有效提升其自我能力（如生活自理、自我照顧等）。漏斗圖結(jié)果顯示不對(duì)稱(chēng)，表明可能存在發(fā)表偏倚。采用隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析，固定效應(yīng)模型SMD及95%CI為-1.57（-1.77，-1.37），所得結(jié)果相近，說(shuō)明其穩(wěn)定性較好。

圖6 體育運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)自閉癥個(gè)體自我能力的Meta分析森林圖

2.5 體育運(yùn)動(dòng)對(duì)自閉癥個(gè)體語(yǔ)言能力的影響

異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究之間存在顯著性差異（x2=51.88，P＜0.00001，I2=96%），因此采取隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量顯示，SMD及95%CI為1.897（-0.33，3.81），P=0.05，說(shuō)明對(duì)自閉癥個(gè)體進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)干預(yù)能提升其語(yǔ)言能力。漏斗圖結(jié)果顯示不對(duì)稱(chēng)，表明可能存在發(fā)表偏倚。采用隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析，固定效應(yīng)模型SMD及95%CI為1.17（0.82，1.52），所得結(jié)果相近，說(shuō)明其穩(wěn)定性較好。

圖7 體育運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)自閉癥個(gè)體語(yǔ)言能力的Meta分析森林圖

2.6 體育運(yùn)動(dòng)對(duì)自閉癥個(gè)體不良行為的影響

異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究之間存在顯著性差異（x2=1.33，I2=25%），因此采取固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量顯示，SMD及95%CI為-0.62（-1.08，-0.16），P=0.009＜0.05，說(shuō)明對(duì)自閉癥個(gè)體進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)干預(yù)能顯著減少自閉癥個(gè)體不良行為。漏斗圖結(jié)果顯示對(duì)稱(chēng)，表明可能不存在發(fā)表偏倚。采用隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析，隨機(jī)效應(yīng)模型SMD及95%CI為-0.01（-1.15，-0.07），所得結(jié)果相近，說(shuō)明其穩(wěn)定性較好。

圖8 體育運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)自閉癥個(gè)體不良行為的Meta分析森林圖

3 分析與討論

3.1 體育活動(dòng)干預(yù)療法對(duì)自閉癥個(gè)體的積極影響

據(jù)國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，近幾年全球自閉癥發(fā)生率不斷上升，自閉癥個(gè)體表現(xiàn)出的異于常人的心理、行為特征給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。自閉癥個(gè)體表現(xiàn)出身體素質(zhì)差、體育運(yùn)動(dòng)能力不足等問(wèn)題，其原因是自閉癥個(gè)體有先天性運(yùn)動(dòng)障礙，同時(shí)也反映出目前康復(fù)療法較少關(guān)注和涉及自閉癥個(gè)體體質(zhì)問(wèn)題和運(yùn)動(dòng)能力，忽視了體育運(yùn)動(dòng)在自閉癥個(gè)體治療中的積極作用。

有研究顯示，積極從事系統(tǒng)、適量的運(yùn)動(dòng)鍛煉，可有效改進(jìn)自閉癥個(gè)體的機(jī)體各系統(tǒng)功能，改善體質(zhì)狀況。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案能有效提高輕度智障兒童的體質(zhì)水平，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)于改善智障兒童的身體形態(tài)、功能和素質(zhì)均能起積極的作用。

本研究Meta分析結(jié)果顯示體育運(yùn)動(dòng)干預(yù)實(shí)驗(yàn)組的自閉癥個(gè)體在感知覺(jué)、運(yùn)動(dòng)能力、語(yǔ)言能力、自我能力、減少不良行為等方面均優(yōu)于對(duì)照組，表明利用體育活動(dòng)對(duì)自閉癥個(gè)體進(jìn)行干預(yù)，對(duì)提升其感知覺(jué)能力、運(yùn)動(dòng)能力、語(yǔ)言能力、自我能力，以及降低其不良行為效果顯著。另外，在社會(huì)行為方面，體育活動(dòng)干預(yù)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.45＞0.05），表明體育活動(dòng)干預(yù)可能對(duì)自閉癥個(gè)體的社會(huì)行為并無(wú)影響。

3.2 體育活動(dòng)干預(yù)能促進(jìn)自閉癥個(gè)體多方面能力的提升

語(yǔ)言障礙是自閉癥個(gè)體的一大核心障礙，語(yǔ)言能力開(kāi)發(fā)一直是自閉癥康復(fù)訓(xùn)練的主旋律。自閉癥個(gè)體感知覺(jué)常表現(xiàn)為敏感或遲鈍，自閉癥個(gè)體的感知覺(jué)能力對(duì)其生活、學(xué)習(xí)和融入社會(huì)造成眾多影響。由于自閉癥個(gè)體自身障礙的局限，無(wú)論是家長(zhǎng)還是教師都給予相對(duì)較多的保護(hù)，這不利于其自我照顧、生活自理方面的能力形成，同時(shí)也阻礙了其運(yùn)動(dòng)技能的形成，常容易出現(xiàn)肥胖、體質(zhì)弱等情況。由于自閉癥個(gè)體自身的局限性，常伴隨有刻板行為、自傷行為等嚴(yán)重的問(wèn)題行為。本研究利用Meta分析對(duì)馮燕青、張駿、楊毅的研究進(jìn)行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，利用水中運(yùn)動(dòng)療法和跑跳等方式能夠改善自閉癥個(gè)體的語(yǔ)言能力；對(duì)Yee-Pay Wuang、馮燕青、張駿、楊毅的研究進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，通過(guò)水中運(yùn)動(dòng)療法、跑跳、馬術(shù)訓(xùn)練等方式可以提高自閉癥個(gè)體的感知覺(jué)能力；通過(guò)對(duì)Chien-Yu Pan、Claudia List Hilton、馮燕青、張俊、楊毅的研究進(jìn)行綜合分析發(fā)現(xiàn)，通過(guò)mokoto競(jìng)技場(chǎng)干預(yù)、水中運(yùn)動(dòng)療法、跑跳等體育運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)自閉癥個(gè)體自我照顧、生活自理等方面的自我能力的發(fā)展；對(duì)ARZOGLOU、Chien-Yu Pan、FRAGALA-PINKHAM、馮燕青、張駿的研究進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，利用傳統(tǒng)舞蹈訓(xùn)練、水上運(yùn)動(dòng)、跑跳等體育活動(dòng)能夠增強(qiáng)自閉癥個(gè)體的運(yùn)動(dòng)技能；對(duì)FatimahBahrami和Kristie Patten Koenig的研究進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，利用瑜伽和Kata技術(shù)訓(xùn)練可以減少自閉癥個(gè)體刻板、自傷等不良適應(yīng)行為。當(dāng)然單一的體育運(yùn)動(dòng)對(duì)自閉癥個(gè)體的語(yǔ)言發(fā)展、自我能力發(fā)展、感知覺(jué)能力發(fā)展的作用是有限的，在今后的研究中可將體育活動(dòng)干預(yù)方法作為一種輔助干預(yù)技術(shù)，結(jié)合其他有效的干預(yù)方法對(duì)自閉癥個(gè)體的語(yǔ)言能力進(jìn)行干預(yù)。另外，本研究利用Meta分析對(duì)Beth A. Lanning、馮燕青、張駿、楊毅的研究進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行體育活動(dòng)不能有效改善自閉癥個(gè)體的社交技能，這可能是由于納入研究的自閉癥個(gè)體數(shù)量較少，存在發(fā)表偏倚，抑或是一個(gè)行為的改變需要長(zhǎng)期的干預(yù)才能產(chǎn)生影響。故在今后利用體育活動(dòng)對(duì)自閉癥個(gè)體社會(huì)行為進(jìn)行干預(yù)的研究可以適當(dāng)延長(zhǎng)干預(yù)的時(shí)間。

3.3 本研究局限性

本研究對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行了嚴(yán)格篩選，并且納入文獻(xiàn)的體育活動(dòng)干預(yù)療法形式多樣，干預(yù)的時(shí)間、強(qiáng)度和頻率有較大的差異，這可能會(huì)對(duì)結(jié)果的穩(wěn)定性造成一定的影響。體育活動(dòng)干預(yù)的方法可能會(huì)對(duì)自閉癥個(gè)體有效，但是目前體育運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法參差不齊，缺乏專(zhuān)業(yè)的干預(yù)師，因此干預(yù)的質(zhì)量無(wú)法保證。由此可見(jiàn)，在更多高質(zhì)量體育運(yùn)動(dòng)干預(yù)的研究之前，在對(duì)自閉癥個(gè)體進(jìn)行干預(yù)時(shí)，不提倡單獨(dú)使用體育活動(dòng)來(lái)對(duì)自閉癥個(gè)體的某項(xiàng)特定能力進(jìn)行干預(yù)，可以將體育活動(dòng)干預(yù)作為其他綜合干預(yù)或教育干預(yù)計(jì)劃的組成部分，同時(shí)應(yīng)該針對(duì)自閉癥個(gè)體采取有針對(duì)性的個(gè)別化的整合方案。