剖宮產術后鎮痛方式的研究進展

于瀛，馬騰彪，戚思華

(哈爾濱醫科大學附屬第四醫院麻醉科，哈爾濱 150001)

隨著“二胎”政策的開放，剖宮產數量增加，產后鎮痛成為人們普遍關注的問題[1]。剖宮產術后疼痛包括腹壁切口產生的切口痛和子宮陣發性收縮產生的宮縮痛以及炎癥反應導致的炎性痛[2]。剖宮產術后鎮痛不足是產婦對產科護理不滿的常見原因[3]。術后急性疼痛控制不佳，有害信號的持續傳入導致痛覺敏化，使術后急性疼痛發展為慢性疼痛[4]。持續疼痛會使產婦的交感神經系統興奮，出現高血壓、心率增快、精神緊張等一系列生理變化，還會出現焦慮和抑郁等一系列心理變化，導致睡眠障礙，影響產婦快速恢復和母乳喂養[5]。阿片類藥物是目前最常用的鎮痛藥物，但會出現瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留和呼吸抑制等不良反應，產婦滿意度差。因此，減少阿片類藥物的消耗和不良反應的發生是必要的。而硬膜外注射低濃度局部麻醉藥聯合阿片類藥物以及靜脈輸注非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)可以減少或取代阿片類藥物的應用，減少阿片類藥物不良反應的發生；另外，超聲引導下外周神經阻滯也可用于剖宮產術后的多模式鎮痛[6]。在剖宮產術后鎮痛前，應全面了解術后疼痛的發生機制，聯合多種鎮痛方法制訂剖宮產術后疼痛管理的最佳方案?，F就剖宮產術后鎮痛方式的研究進展予以綜述。

1 剖宮產術后疼痛

當外周組織或細胞受到損傷時，高閾值痛覺感受器被激活，將刺激轉化為電信號，通過Aδ 纖維和C纖維將神經沖動傳遞至脊髓后角神經元，再傳至中樞產生疼痛，其中，有髓Aδ 纖維通常傳導軀體疼痛和急性疼痛，無髓C纖維傳導機械、熱、化學刺激引起的鈍性疼痛，主要為內臟痛[7]。剖宮產術后疼痛由多種因素導致，包括機械損傷、炎癥、缺血或其他刺激等。

1.1切口痛 剖宮產手術切口位于下腹部，主要是橫切口，也有少部分是豎切口。橫切口張力小，符合皮膚紋理且容易愈合，術后疼痛感較輕；豎切口張力大，影響愈合，術后疼痛感明顯。Pfannenstiel切口和Joel-Cohen切口均為橫切口，主要的區別在于Pfannenstiel切口采用銳器切割進入腹部各層(皮膚、皮下、筋膜和腹膜)，而Joel-Cohen切口則是通過沿顱尾方向鈍性分離進入腹腔，避免了對周圍神經的損害[8]。切口痛屬于軀體痛。下腹部主要由T10～L1神經支配，其在腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜內走行。腹壁切口所致神經損傷是導致腹部手術術后持續性疼痛的主要因素，腹壁神經損傷使小膠質細胞信號被上調并激活，持續刺激神經元產生持續性疼痛[9-10]。在切口愈合期，切口周圍大量炎癥因子聚集，持續刺激C纖維產生慢性疼痛[2]。剖宮產術后，隨著麻醉平面逐漸消退，產婦感受到手術切口導致的急性疼痛。腹部切口痛控制不佳，可導致患者活動受限，增加下肢靜脈血栓栓塞癥的發生風險。

1.2炎性痛 炎癥反應導致的局部疼痛與多種因素相關，尤其是前列腺素、緩激肽、P物質等致痛物質，前列腺素是子宮活動的重要介質[11]。為了減少產后出血而使用米索前列醇也會造成體內前列腺素大量堆積。前列腺素受體存在于子宮肌層組織中，且能增強催產素誘導的肌層收縮，并能刺激催產素受體的產生[10]。此外，剖宮產手術中對子宮內膜、肌層的損傷，致使大量的炎癥介質聚集，造成組織腫脹，壓迫神經末梢引起疼痛。炎癥反應還可以降低痛覺感受器的反應閾值，使痛覺感受器變得敏感，這一過程被稱為外周敏化；外周敏化不能及時被控制，使反復、持續的有害信號傳入，可引起中樞神經系統脊髓后角神經元的高度興奮，導致N-甲基-D-天冬氨酸受體激活，產生中樞敏化[7]，形成慢性疼痛。剖宮產術后炎性痛控制不佳，可導致外周敏化和中樞敏化，延長疼痛時間。因此，控制術后的炎癥反應，可以顯著提高疼痛閾值。

1.3宮縮痛 宮縮痛是指子宮肌層強烈性收縮導致的陣發性疼痛。子宮強烈性收縮是產后正常的生理現象，目的是減少產后出血，使子宮在2周時間內恢復至孕前大小。在胎兒娩出后2 h，子宮的收縮頻率和收縮強度均平穩降低，直至產后20 h趨于穩定[12]。剖宮產術后宮縮痛屬于內臟痛，與擴張、牽拉、缺血和炎癥介質的釋放有關[6]。剖宮產術后，炎癥介質的聚集會造成痛覺感受器活化、傳導沖動增加，產生疼痛[7]。此外，子宮的缺血缺氧也是造成疼痛的強刺激因子，例如，二氧化碳可以激活子宮感覺傳入神經，且濃度越高越容易導致疼痛[13]。另外，產后哺乳可導致內源性催產素反射性增加，也可使子宮收縮增強，這些持續有害的信號傳至脊髓背角(T10～L1)[14]，被大腦感知，產生疼痛。因此，剖宮產術后宮縮痛控制不佳，可導致產婦拒絕哺乳，還可增加產后抑郁的風險。

2 剖宮產術后鎮痛方式

2.1椎管內鎮痛 椎管內鎮痛主要包括蛛網膜下腔鎮痛和硬膜外鎮痛。蛛網膜下腔注射局部麻醉藥聯合阿片類藥物的鎮痛效果良好，但會產生皮膚瘙癢、惡心嘔吐以及呼吸抑制等不良反應[15]，患者滿意度差。硬膜外注射阿片類藥物(嗎啡和舒芬太尼等)可通過作用于脊髓的阿片類受體，抑制C纖維興奮性神經肽的釋放，產生中樞性鎮痛作用，可早期預防中樞敏化。嗎啡是一種高度親水性的阿片類藥物，鎮痛時間長；而舒芬太尼是一種脂溶性阿片類藥物，受體親和力高、起效快、鎮痛時間短。硬膜外注射嗎啡起效時間為80～90 min，但鎮痛時間長，可持續18～23 h，并可避免留置硬膜外管，減少硬膜外感染的發生[16]。而硬膜外注射舒芬太尼起效快(較硬膜外注射嗎啡起效快4倍)，但鎮痛持續時間比較短，為3～4 h[17]，且需要持續輸注。由于剖宮產術后產婦需要盡早下床活動，選擇鎮痛時效較長的嗎啡不僅可避免使用持續輸注泵，而且聯合低濃度局部麻醉還可彌補嗎啡在鎮痛時間上的缺陷。有研究表明，在剖宮產術后單次硬膜外注射3 mg嗎啡可以提供更為有效的鎮痛[18]。但作為多模式鎮痛方案的一部分，與硬膜外注射3 mg嗎啡相比，硬膜外注射1.5 mg嗎啡引發的瘙癢程度更低，產婦滿意度更好[19]。并且，硬膜外注射0.2%羅哌卡因不會出現運動阻滯，選用硬膜外注射1.5 mg嗎啡聯合0.2%羅哌卡因，可以預防中樞敏化，減輕剖宮產術后的切口痛和宮縮痛[20]。

2.2靜脈鎮痛 目前，NSAIDs和右美托咪定可用于靜脈鎮痛，且不良反應少，兩者聯合用于剖宮產術后鎮痛可以降低術后疼痛評分，提高產婦滿意度[21]。NSAIDs可產生中等程度的鎮痛效果，能夠減少阿片類藥物的用量、抑制炎癥反應[22]。NSAIDs的鎮痛機制是抑制環加氧酶(cyclooxygenase，COX)的活性，減少前列腺素的產生，以緩解炎性痛。研究表明，將NSAIDs納入剖宮產術后鎮痛的多模式鎮痛方法是非常成功的[23]。NSAIDs又分為非選擇性COX抑制藥和COX-2選擇性抑制藥。COX-1主要在胃黏膜、血小板和腎臟中表達；COX-2主要參與炎癥和組織愈合。帕瑞昔布鈉屬于COX-2選擇性抑制藥，可有效減輕炎癥反應，促進產婦術后恢復[24]。因此，對有上消化道出血史、腎肝損傷、出血傾向病史者，應謹慎使用非選擇性COX抑制藥，最好選用COX-2選擇性抑制藥，不僅可以緩解炎性痛和宮縮痛，還可減少疼痛敏化的發生。此外，新生兒娩出后靜脈給予右美托咪定1 μg/kg，以0.5 μg/(kg·h)的速度輸注，術后至少48 h內可以提供良好的鎮痛效果[25]，并且可以顯著降低產后抑郁和產后自殘的發生率，還可改善產婦產后睡眠質量[26]。

2.3超聲引導下外周神經阻滯

2.3.1超聲引導下腹橫平面阻滯 腹橫平面阻滯是一種針對腹部手術的鎮痛方式，尤其對剖宮產術后鎮痛更有效[27]。腹橫平面阻滯由Rafi[28]首次提出。實時超聲成像可以提高腹橫平面阻滯的安全性和鎮痛效果，減少并發癥的發生，超聲引導下腹橫平面阻滯可因注射點位置的不同而阻滯不同的神經，超聲引導下上肋間腹橫平面阻滯可阻滯T6～9節段；超聲引導下下腹部外側經典腹橫平面阻滯可阻滯T10～12節段[29]。腹壁切口是造成剖宮產術后急性疼痛的主要原因，通常在術后48 h內會出現嚴重的疼痛[30]。腹橫平面阻滯已被證明對剖宮產術后的腹壁切口痛有良好的鎮痛作用[24]。剖宮產腹壁切口位于下腹部，受T10～12神經支配，超聲引導下20 mL 0.2%羅哌卡因腹橫平面阻滯可以緩解剖宮產患者術后疼痛[31]。地塞米松作為一種外周神經阻滯輔助劑，可以延長腹橫平面阻滯的鎮痛時間[32]。羅哌卡因可以優先阻滯C纖維[17]，抑制神經炎癥和膠質細胞的激活[33]，可能阻斷術后慢性疼痛的發展。所以，經典腹橫平面阻滯作為多模式鎮痛方式的一部分，可以有效阻斷下腹部痛覺信號和炎癥信號從外周向中樞神經系統的傳遞[34]，緩解切口痛和炎性痛。

2.3.2超聲引導下經肌入路腰方肌阻滯 經肌入路腰方肌阻滯是一種新型的區域麻醉方式，目的是將大劑量局部麻醉藥注入腰方肌和腰大肌之間[35]。胸椎至腰椎的背部肌肉由胸腰筋膜包裹，為局部麻醉藥提供了向頭部擴散的通路[36]。由于經肌入路腰方肌阻滯注射點的位置較深，需要超聲引導才能完成操作，避免了重要臟器的損傷。另有研究發現，胸椎和腰椎椎旁區域之間存在液體擴散通路[37]，這是經肌入路腰方肌阻滯的關鍵因素。經肌入路腰方肌阻滯可以通過藥物向頭側的擴散阻滯內臟神經，以緩解內臟痛，還可提供T4～L2節段的鎮痛[38]，提供至少24 h的鎮痛效果[39]。有學者提出，經肌入路腰方肌阻滯可以用于剖宮產后的鎮痛[40]。Hansen等[41]研究發現，行蛛網膜下腔麻醉后剖宮產手術均采用Joel-Cohen切口，雙側經肌入路腰方肌阻滯產婦術后24 h內阿片類藥物的用量顯著減少，患者滿意度高。因此，經肌入路腰方肌阻滯不僅可以緩解剖宮產術后的切口痛和宮縮痛，還可以減少阿片類藥物的用量，促進產婦快速恢復。

2.4多模式鎮痛 多模式鎮痛的基本原理是聯合使用不同的藥物和鎮痛技術，目的是減輕患者術后疼痛，減少阿片類藥物的使用量，降低不良反應的發生率[42]。剖宮產術后疼痛機制比較復雜，為了做好剖宮產術后疼痛的管理工作，需要行多模式鎮痛[43]。首先，剖宮產術后腹壁切口位于下腹部，受T10～12神經支配。另外，愈合期炎癥介質的大量聚集也會加重切口痛[2]。可選用腹橫平面阻滯或經肌入路腰方肌阻滯來緩解術后切口痛，而聯合靜脈輸注NSAIDs還可以減輕腹壁切口愈合的疼痛。其次，剖宮產術后的炎性痛主要與前列腺素有關，前列腺素可增強催產素的收縮作用[11]，而炎癥反應可導致疼痛敏化[7]。靜脈輸注NSAIDs可以減少前列腺素的產生，緩解炎性痛和宮縮痛，而硬膜外鎮痛可以預防外周敏化和中樞敏化的發生。第三，宮縮痛主要受脊髓背角支配[14]，實施硬膜外鎮痛或經肌入路腰方肌阻滯可以緩解宮縮痛，且靜脈輸注右美托咪定也可以緩解內臟痛。所以，選擇硬膜外鎮痛、靜脈輸注NSAIDs和右美托咪定聯合腹橫平面阻滯或經肌入路腰方肌阻滯作為剖宮產術后多模式鎮痛方案，可以充分發揮各鎮痛方式的優點，不良反應小且鎮痛效果良好。

3 小 結

將硬膜外鎮痛、靜脈輸注鎮痛以及超聲引導下外周神經阻滯分別用于剖宮產術后鎮痛，并不能完全緩解剖宮產術后疼痛，也不能夠體現各鎮痛方式的優點。將三者聯合應用于剖宮產術后鎮痛，能夠減少阿片類藥物的用量和不良反應的發生，提高產婦滿意度。因此，可將多模式鎮痛的方法應用于剖宮產術后鎮痛，做好產婦術后疼痛的管理，幫助產婦在生理上和心理上快速恢復，盡早地實現母乳喂養，讓產婦有能力和精力去照顧新生兒。