鄭氏推拿手法在Chopart關節骨折脫位術后至脫拐行走期的臨床運用研究*

寧興明，劉峻宏，劉然，魏國華，彭亮，巫宗德，李茂林

（四川省骨科醫院足踝1科，成都 610000）

Chopart關節對足部的穩定及平衡起著決定性作用，是連接中足及后足的樞紐[1]，Chopart關節骨折脫位的患者往往會遺留足背痛中足不穩或創傷性關節炎，甚至會導致整個足部功能的喪失[2]，使得臨床治療比較困難，致殘率較高[3]，給個人、家庭及社會帶來了巨大的負擔。目前臨床上對此類疾病術后的康復方法較多，效果不一。本研究通過對Chopart關節骨折脫位術后脫拐行走期患者采用鄭氏推拿手法結合常規鍛煉方法康復治療，并與常規功能鍛煉對比研究，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究2017年8月—2019年3月本院收治70例Chopart關節骨折脫位并行切開復位內固定手術患者，其中研究組脫落2例，對照組脫落1例，最后納入統計分析研究的共計67例（對照組34例，研究組33例），骨折類型按照Main和Jowett分型[4]：內向暴力型、軸向暴力型、外向暴力型、跖向暴力型、擠壓損傷型。患者在性別、年齡、損傷部位、骨折類型、損傷分型的數據比較上無統計學差異（P＞0．05），具有可比性。見表 1。

1.2 納入標準 1）患者年齡：15～60歲。2）通過輔助檢查并結合第5版《外科學》[5]診斷為單足Chopart關節骨折脫位的患者。3）所有入選患者術前均拍攝足部正位、斜位、側位以及計算機斷層掃描（CT）和三維重建，如X線片上發現內外側柱短縮，拍攝對側正常足部正位及側位。4）具有良好的依從性，能夠及時回訪的患者。5）簽署知情同意書、愿意接受相關治療方案者。6）該研究已征得本院倫理協會同意，倫理編號：2017-7-21-1。

1.3 排除標準 1）雙足同時受傷病例。2）選擇非手術治療病例。3）行動不便或嚴重疾病不能完成治療計劃者。4）依從性差、精神病患者。5）拒絕簽署知情同意書，不愿意參與者。

1.4 研究方法 采用PEMS3．1醫學統計軟件，按照就診的先后順序分成研究組和對照組，術后兩組患者均予頭孢唑林鈉（國藥準字H20003220）2g加入100 mL生理鹽水內靜脈滴注每日2次、甘油果糖氯化鈉注射液（國藥準字H20066483）250 mL靜脈滴注每日1次，補液、抗感染等對癥治療；必要時予曲馬多注射液（國藥準字H10910036）肌內注射，1 次 50～100 mg。治療 1～3 d，開放性損傷 3～5 d。并抬高患肢以及標準化主動活動踝關節及足趾。兩組均進行肌肉靜力性收縮鍛煉：患者仰臥位，進行股四頭肌、脛前肌靜力收縮鍛煉，并主動交替背伸、跖屈踝關節，至最大限度時維持5～10s，10次為1組，連做3組，每日6組。研究組在對照組的基礎上行鄭氏推拿手法治療：1）從足背向上依次撫摩、推壓、揉捏患肢小腿，前、后側各做3次。2）避開骨折部位，由足背向足趾及小腿有節律地上下滑動骨折部位鄰近的關節，每次2～3 min。以上推拿治療3次/周，推拿治療直至內固定取出術后4周。約8～12周去除內固定跨關節螺釘及克氏針（必要時延長至14周），取出內固定后第3天開始逐步負重過度到脫拐限定為2周。

1.5 觀察指標及療效評估 1）通過去除內固定物脫拐行走后1、3、6個月的視覺模擬評分法（VAS）評分及美國足踝外科協會（AOFAS）評分對患者術后康復進行量化評估，利用統計軟件分析數據，對兩組療法進行療效分析，對照兩組治療效果的差異性。2）療效判定標準[6]：采用美國足踝外科協會（AOFAS）中足評分系統，AOFAS評分：總分100分，其中主觀指標中疼痛40分，功能和自主活動、支撐情況10分；客觀指標中最大步行距離5分，地面行走能力5分，異常步態8分，屈伸活動8分，內外翻活動6分，踝-后足穩定性8分，足部對線10分。總分90分以上為優，75～89分為良，50～74 分為中，50分以下為差。優良率（有效率）=優率+良率，中差率（無效率）=中率+差率。

1.6 統計學分析 采用SPSS 23．0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，兩組術前術后比較采用重復測量方差分析；計數資料采用構成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組AOFAS評分 經重復測量方差分析，組別和時間存在交互作用（F=12．839，P＜0．001），組間存在統計學差異（F=10．274，P＜0．001），術前術后不同時間點AOFAS評分的差異有統計學意義（F=10．543，P＜0．001），即存在時間效應，術后評分呈上升趨勢。術前兩組AOFAS評分比較無統計學差異（P＞0．05），術后各時間點兩組AOFAS評分比較均有統計學差異（P＜0．05），且研究組評分高于對照組。見表2。

2.2 兩組患者疼痛情況 經重復測量方差分析，組別和時間存在交互作用（F=10．206，P＜0．001），組間存在統計學差異（F=9．854，P＜0．001），術前術后不同時間點VAS評分的差異有統計學意義（F=9．233，P＜0．001），即存在時間效應，術后評分呈上升趨勢。術前兩組 VAS 評分比較無統計學差異（P＞0．05），術后各時間點兩組VAS評分比較均有統計學差異（P＜0．05），且研究組評分高于對照組。見表3。

2.3 兩組患者優良率療效評價 術后研究組優20例、良9例、中 3例、差 1例，優良率 87．8%，對照組優13例、良6例、中10例、差5例，優良率55．8%，兩組間優良率的比較存在統計學差異（P＜0．05），研究組的優良率明顯高于對照組。見表4。

3 討論

Chopart關節[7-9]的損傷在臨床較為普遍，但漏診、誤診率較高，可能累及距下關節、跖跗關節等周圍其他關節[10]。其骨折脫位的種類和損傷機制變化較多，如何對其進行恰當的診斷和處理，目前仍存在很多問題[11]。Chopart關節損傷的手術治療原則為恢復并維持內外側柱的長度，術后能盡早恢復足部正常的解剖關節，但對于促進足部的功能恢復療效不佳。Chopart關節損傷的預后目前仍存在爭議，骨筋膜室綜合征、關節內炎性反應、關節粘連等均會影響患者預后的步態，減輕患者疼痛，恢復患者的正常步態及功能，作為Chopart關節損傷術后的主要任務。臨床中對于Chopart關節損傷術后的治療著重在于西醫藥物和中醫理療，縱觀以往的臨床報道[12-15]，Chopart關節損傷的臨床預后也不理想，AOFAS評分多在70分左右，優良率大多都在50分以下。現在關于Chopart關節損傷的預后不佳這個棘手的問題，仍缺乏確切有效的治療方案，如何提高Chopart關節損傷患者預后仍需進一步研究探討[16]。

表1 兩組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between two groups

表2 兩組AOFAS比較（±s）Tab.2 Comparison of AOFAS between two groups（±s） 分

表2 兩組AOFAS比較（±s）Tab.2 Comparison of AOFAS between two groups（±s） 分

注：與本組術前、脫拐行走后 1 個月、3 個月分別比較，*P＜0．05；與對照組比較，#P＜0．05。

組別 例數術前 脫拐行走后1個月 脫拐行走后3個月 脫拐行走后6個月對照組 3 4研究組 3 3 3 6．8 5±6．4 6 6 0．3 2±7．6 4*# 8 6．5 8±8．5 4*# 9 2．5 6±9．1 3*#3 6．6 8±6．7 5 5 4．3 2±7．3 2* 8 1．5 3±7．0 3* 8 5．1 4±7．2 3*

表3 兩組術后VAS疼痛評分比較（±s）Tab.3 Comparison of VAS pain scores between two groups（±s） 分

表3 兩組術后VAS疼痛評分比較（±s）Tab.3 Comparison of VAS pain scores between two groups（±s） 分

注：與本組術前、脫拐行走后 1 個月、3 個月分別比較，*P＜0．05；與對照組比較，#P＜0．05。

組別 例數 術前 脫拐行走后1個月 脫拐行走后3個月 脫拐行走后6個月對照組 34研究組 33 7．33±1．68 3．06±0．25*# 2．29±0．50*# 0．42±0．16*#7．42±2．10 3．78±0．47* 2．84±0．24* 1．25±0．43*

表4 兩組術后療效比較Tab.4 Comparison of postoperative effects between two groups例

鄭氏推拿手法是鄭氏傷科體系的重要組成部分，為本院寶貴的遺產，在骨傷科疾病治療中具有十分重要的作用，但其治療法則都必須在中醫傷科基礎理論指導下，進行分期、分型辨證論治，以達到扶正祛邪、行氣止痛、活血散瘀、續筋接骨、調節經絡、氣血、臟腑機能、平衡陰陽等治療目的。術后初期，患者氣血壅滯，不通則痛，結合“氣滯血瘀”的辨證，選用撫摩、捏、推壓、穴位按摩等鄭氏推拿手法，給予活血化瘀，疏通血脈，促進淋巴、血液回流，達到打通經絡、消腫止痛的治療目的[17]。經研究也證實了，推拿手法所產生的非傷害類刺激能夠被粗神經纖維所傳導，從而使SG細胞興奮，使進入T細胞的刺激變弱，導致閘門關閉，從而達到鎮痛目的[18]。盡快地消腫止痛，能使患者更加配合康復訓練主動運動率提高，為中足的功能恢復奠定基礎。杜俊超等[19]的研究也表明了推拿手法對血液循環產生水泵作用，使血流量顯著增加，有效地防止了肌肉萎縮及纖維粘連，可明顯改善患者術后功能活動。

本研究結果提示：鄭氏推拿手法對骨折術后脫拐行走期的康復效果顯著，可明顯改善患者術后疼痛及功能活動。術后的干預治療能有效的降低后遺癥發生，既可減輕患者、家屬的痛苦和治療費用，對提高患者生活及醫療整體水平也有重要意義。同時，鄭氏推拿手法干預治療不需要設備投入，無特殊場地要求，安全、有效、經濟。降低醫療資源的消耗，符合國家優化醫療資源、普及全民醫療，降低醫療費用的國家方針及醫保政策，值得臨床推廣。