27 例囊腔型肺癌的CT 特征分析

郝小軍， 翟建， 李秀輝， 程亮， 韋孟

（皖南醫學院弋磯山醫院影像中心， 安徽 蕪湖241001）

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一， 典型的實性密度肺癌在CT 上較容易診斷。 囊腔型肺癌是肺癌的一種少見影像表現類型， 臨床或放射科醫生往往對此類肺癌特點缺乏了解， 容易誤診為其他良性病變［1］， 如肺囊腫、 肺大皰、 空洞型結核等，從而延誤了患者早期手術治療機會。 本文回顧性分析本院27 例囊腔型肺癌患者臨床資料及CT 特征， 加深對其認識， 提高早期診斷準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012 年9 月至2020年2 月我院收治的經病理學診斷為囊腔型肺癌患者27 例， 其中男22 例， 女5 例， 年齡49 ～85 歲，平均年齡（65.9±9.3） 歲。 臨床主要癥狀： 18 例表現為咳嗽咳痰、 胸痛、 胸悶或痰中帶血， 1 例表現聲音嘶啞， 1 例出現腰痛， 7 例則無明顯癥狀。其中1 例有胃癌切除史， 1 例有直腸癌切除史， 2例有慢性阻塞性肺疾病史， 12 例有不同程度吸煙史， 平均吸煙指數360 支年（50 ～1 000 支年）。 8例經肺穿刺活檢證實， 15 例經手術后病理證實， 3例經胸腔積液細胞學檢查證實， 1 例經纖維支氣管鏡活檢證實。 病理學分型： 腺癌22 例（81.5%），鱗癌5 例（18.5%）。 納入標準： （1） CT 影像顯示肺部病灶內部或邊緣具有含氣的囊腔， 并且病理診斷為惡性病變； （2） 囊腔軸位最大徑≥5 mm（排除內部含有小空泡的病例）， 75%以上囊壁厚度≤4 mm［2］。

1.2 檢查方法 使用東芝16 排和Philps 64 排螺旋CT 機行胸部CT 掃描。 掃描前均訓練患者呼吸，在吸氣末屏氣掃描。 患者取仰臥位， 雙臂上舉，頭先進， 掃描范圍自胸腔入口處至膈面下。 掃描參數： 管電壓120 kV， 管電流250 mAs。 螺距1.0， 層厚及層距5 mm， 矩陣512×512， 1 mm 層厚薄層重建。

1.3 CT 征象分析及標準 圖像的觀察、 測量和分析由2 名高年資放射科主治醫生完成。 內容包括病灶的位置、 形狀（圓形／類圓形、 不規則形）、邊緣形態（分葉、 毛刺）、 囊腔的形態特征（大小、 數量、 壁厚度）、 囊腔的內部結構（分隔、 血管穿行、 內壁的光滑度）、 是否有實性成分（位置、 大小、 密度）、 周圍有無磨玻璃密度影， 周邊結構的改變（胸膜凹陷、 支氣管中斷、 血管集束征）， 以及病灶在隨訪（隨訪時間2 ～36 個月， 均在病理確診前及治療前進行隨訪） 過程中的變化。依據Mascalchi 等［3］將病灶形態分為四種類型： Ⅰ型（囊壁外結節型）、 Ⅱ型（囊壁內結節型）、 Ⅲ型（囊壁環狀增厚型）、 Ⅳ型（多房復雜囊腔與結節混合型）。

2 結果

2.1 影像學特征 27 例患者均為單發病灶， 右肺18 例（上葉11 例， 中葉1 例， 下葉6 例）， 左肺9 例（上葉3 例， 下葉5 例， 跨上下葉1 例）。 病灶最大徑0.8～10.1 cm， 平均（3.2±1.9） cm； 囊腔最大徑0.6 ～9.6 cm， 平均（2.6±1.8） cm； 囊壁最大厚度1～7 mm， 平均（3.1±1.6） mm。

Mascalchi 形態學分型： Ⅰ型11 例（40.7%）、Ⅱ型1 例（3.7%）， Ⅲ型11 例（40.7%）， Ⅳ型4例（14.8%）。 27 例 （100%） 囊壁均厚薄不均，23 例 （ 85.2%） 囊 腔 內 壁 不 光 滑， 21 例（77.8%） 囊內有分隔， 13 例（48.2%） 囊內有血管穿行， 18 例（66.7%） 囊腔周圍伴有實性或磨玻璃密度影， 18 例（66.7%） 有分葉征， 10 例（37.0%） 有毛刺征， 12 例（44.4%） 有胸膜凹陷征， 18 例 （ 66.7%） 有 血 管 集 束 征， 6 例（22.2%） 鄰近支氣管出現中斷。 27 例病例中， 4例出現胸腔積液， 5 例出現肺內轉移， 3 例發生淋巴結轉移， 1 例發生腰椎轉移。 典型影像學特征見圖1～8。

2.2 CT 誤診情況及動態隨訪變化 初診CT 診斷正確率為70.1% （19／27）， 其余的有5 例為肺癌待查、 建議隨訪， 有3 例出現誤診（1 例誤診為炎性病變， 1 例誤診為空洞型結核， 1 例誤診為肺囊腫伴感染）。 13 例在CT 影像學診斷為肺癌后即刻進行病理學檢測并確診； 14 例患者未能即刻進行病理學檢測， 未進行治療， 后期隨訪過程中逐漸實施病理學檢測并確診； 后期隨訪（包括上述8例待查及誤診患者） 時間2～36 個月， 影像學表現為7 例囊腔增大， 2 例囊腔縮小， 5 例囊腔大小無變化； 9 例囊壁增厚， 9 例囊腔周圍出現實性成分或實性成分增大， 6 例同時伴有囊壁增厚及實性成分增多， 最后均經病理學檢測明確診斷為肺癌。

3 討論

肺癌表現為孤立薄壁囊腔樣影像相對少見，文獻報道這種類型肺癌發病率僅為0.46% ～3.7%［2，4-5］， 且肺內囊性病變絕大部分為良性病變， 僅有4.6%為惡性［2］， 常漏診和誤診。 對于這類肺癌的命名尚未統一， 文獻中出現的名稱有囊泡狀肺癌［6］、 含薄壁囊腔周圍型肺癌［7］、 囊腔類肺癌［8］等。 雖然其命名多種多樣， 但此類肺癌內部或邊緣都具有“含氣囊腔” 共同影像特征， 通常囊腔所占比例較大、 囊壁較薄， 有時腫瘤整體為一囊腔形態， 這與肺癌的厚壁空洞和“空泡征”有所不同。 目前多數學者將4 mm 作為厚壁和薄壁的分界， 囊腔薄壁的范圍也沒有統一的標準， 文獻報道范圍下限大多為50%［7，9］或75%［2］。 本研究使用“囊腔型肺癌” 的命名， 并將其定義為一種具有孤立含氣囊腔的特殊類型肺癌， 要求囊腔軸位最大徑≥5 mm， 且75%以上囊壁厚度≤4 mm。

圖1 1 例57 歲女性Ⅰ型腺癌患者CT 影像 右肺下葉類圓形囊腔， 囊腔內見血管穿行， 腔外分葉狀實性結節（白色箭頭）， 周圍見轉移結節（黑色箭頭）， 鄰近支氣管中斷 圖2 1 例85 歲男性Ⅱ型腺癌患者CT 影像 左肺較大圓形囊腔， 外側壁可見軟組織影突向腔內， 誤診為肺囊腫伴感染 圖3 1 例74 歲女性Ⅲ型腺癌患者CT 影像 a： 左肺下葉環形欠均勻增厚囊腔； b： 7 個月后復查， 囊腔明顯增大， 囊腔后壁增厚， 其內出現較多分隔 圖4 1 例70 歲男性Ⅳ型腺癌患者CT 影像 右肺下葉不規則多房分隔囊腔伴軟組織腫塊， 邊緣見分葉及毛刺征 圖5 1 例72 歲男性Ⅳ型鱗癌患者CT 影像 左肺下葉多房分隔囊腔， 囊壁厚薄不均 圖6 1 例64 歲男性腺癌患者CT 影像 a： Ⅲ型， 左肺上葉前段小囊腔， 周圍肺氣腫； b： 6 個月后復查， 轉變為Ⅳ型， 囊腔增大， 腔內多發分隔， 囊壁厚薄不均， 出現附壁實性結節，周圍血管束向病灶靠攏 圖7 1 例64 歲男性Ⅳ型鱗癌患者CT 影像 a： 右肺下葉分葉狀囊腔伴壁外磨玻璃密度影， 囊內血管穿行及分隔； b： 3 個月后復查， 囊腔縮小， 實性成分增多、 密度增高 圖8 1 例82 歲男性腺癌患者CT 影像 a： Ⅲ型， 右肺下葉厚薄不均囊腔， 周圍血管聚集； b： 3 年后復查， 轉變為Ⅰ型， 囊腔大小無明顯變化， 囊壁增厚， 周圍出現實性成分

多篇文獻研究顯示此類肺癌以老年男性多見，80%以上病理類型為腺癌［1-4，7，11］。 本研究中患者男女比例4.4 ∶1， 平均年齡（65.9±9.3） 歲， 病理類型為腺癌占81.88% （22／27）， 這與之前的報道結果基本一致。 鑒于目前研究的樣本量很小，需要進一步研究發病率是否與性別有關。 目前關于囊腔型肺癌的形成機制尚不完全清楚， 可能的機制［7，10-14］有： （1） 氣道變窄引起的“止回閥機制”， 目前被大多數國內外學者所接受。 腫瘤細胞沿肺泡壁、 細支氣管伏壁生長， 引起小氣道的狹窄， 侵入小氣道壁內的腫瘤組織類似于單向瓣膜，致使腫瘤區域氣體積聚， 肺泡破裂、 融合， 從而形成薄壁囊腔型肺癌。 （2） 腫瘤發生在先前存在的囊性結構（如支氣管囊腫、 肺氣腫或肺大皰等）的壁上。 （3） 腫瘤內部廣泛液化壞死經支氣管排出后形成薄壁囊腔。

此類肺癌多位于肺野外周， 痰細胞學或支氣管鏡檢查效果不佳， 且囊壁較薄， 實性成分不明顯時， 經皮穿刺活檢常很難獲得足夠的病理組織，因此影像檢查對其診斷具有重要意義。 此類肺癌較為特征性的CT 表現如下： （1） 囊壁厚薄不均、囊腔內壁不光滑： 這可能是腫瘤細胞沿囊腔壁生長速度不均勻造成的， 此征象出現的概率最高，本組病例100% （27／27） 表現為囊壁厚薄不均，85.2% （23／27） 囊腔內壁不光滑， 與文獻報道一致。 （2） 囊腔內分隔： 病理基礎可能為未完全破壞的肺泡間隔或纖維血管組織［7］， 本組病例有77.8% （21／27） 囊腔內有分隔。 （3） 血管穿行征： 有學者認為囊腔內血管穿行是此類肺癌特有的征象， 形成的可能原因是由于囊腔氣體聚集、壓力過大致使肺泡破裂、 融合， 包繞間質內血管，表現為囊腔內血管穿行， 與囊外的血管相連續［14］。說明囊腔由非腫瘤組織完全缺血壞死液化所致，此征象可與癌性空洞相鑒別。 本研究中有48.2%（13／27） 病例囊腔內可見血管穿行征。 （4） 囊腔周圍附壁軟組織： 根據密度可分為實性、 磨玻璃及混合密度， 文獻報道磨玻璃密度影形成可能是腫瘤細胞貼著肺泡壁生長， 此時肺泡內氣體未被吸收， 肺泡結構尚在； 當肺泡內氣體吸收消失，被腫瘤組織代替則表現為實性密度影［15］。 本組病例中， 有66.7% （18／27） 囊腔周圍伴有實性或磨玻璃密度影。 （5） 形態學分型： 依據Mascalchi 分型［3］， 本組病例中， Ⅰ型和Ⅲ型最多見， Ⅳ型次之， Ⅱ型最少見， 這可能是囊腔內血管稀少且張力高， 腫瘤更易向阻力較小及血管較多的囊腔外側或沿著囊腔壁環形生長。 （6） 此外， 此類肺癌還具有周圍型肺癌的常見特征， 如分葉、 毛刺、胸膜凹陷、 血管集束及支氣管中斷等。

當囊腔型肺癌早期惡性征象不典型時， 容易誤診其他良性病變， 此時CT 的定期隨訪觀察對其診斷尤為重要。 多篇文獻報道隨訪過程中囊腔的體積可以增大、 縮小或不變［1，3，7，12，14］， 本組隨訪患者中， 有50% （7／14） 囊腔增大， 14.3% （2／14）囊腔縮小， 35.7% （5／14） 囊腔大小無明顯變化。但當出現囊壁不均勻增厚、 囊腔周圍出現實性成分或軟組織體積增大以及出現周圍型肺癌常見惡性征象要引起高度重視， 應及時終止隨訪、 及時手術治療。 本組14 例隨訪患者中均不同程度的出現上述進展變化。

綜上所述， 囊腔型肺癌是一種少見的、 特殊類型的肺癌， 病理類型以腺癌占大多數， 其CT 表現具有一定特征性， 除具有一般周圍型肺癌的惡性征象外， 當發現囊壁厚薄不均、 內壁不光滑、囊內分隔、 血管穿行征、 囊腔周圍附壁軟組織等征象時有助于這類肺癌的診斷， 仔細觀察囊腔的邊緣形態、 內部結構及其周圍改變可提高診斷準確率， 早期征象不明顯時進行定期隨訪觀察很有必要。