2020年EAU尿道損傷診斷治療指南(附解讀)

谷遇伯 譯，宋魯杰，傅 強 審校及解讀

(上海交通大學附屬第六人民醫院泌尿外科，上海東方泌尿修復重建研究所，上海 200233)

2020年3月，歐洲泌尿外科學會(European Association of Urology，EAU)發布了2020年指南更新。本文為其中泌尿系統損傷章節的尿道損傷部分，從流行病學、病因學、病理生理學、術前檢查、臨床診斷和治療等方面進行闡述，總結了尿道損傷診療相關證據，給出了臨床推薦，并通過圖示分別梳理了前、后尿道損傷診斷和治療的流程。

2019年的EAU指南中，對于男性前尿道鈍性損傷的治療，僅推薦了恥骨上膀胱造瘺術的治療方式(推薦等級：弱)。2020年更新后，則將鈍性損傷區分為部分損傷和完全損傷，明確了前尿道部分損傷可行尿流改道(推薦等級：強)，完全損傷可即刻行尿道成形術(推薦等級：弱)。

值得注意的是，指南中對于前尿道損傷后會師術的相關證據進行了大量描述，然而未予以相關推薦，蓋因這些研究并未得出一致的結論。

1 流行病學、病因學和病理生理學

1.1男性前尿道損傷 前尿道鈍性損傷最常見于球部，該處尿道與恥骨聯合發生擠壓，導致斷裂?？赡艿闹聜蚴球T跨傷或會陰踢傷。陰莖折斷的病例中，約有15%并發尿道損傷。穿透性尿道損傷少見，通常由槍傷、刺傷、犬咬傷或陰莖離斷引起。根據受傷部位，穿透性尿道損傷通常同時伴發陰莖、睪丸和/或骨盆損傷。異物插入是前尿道損傷的另一個原因，也較為少見，通常與患者進行自我性刺激或患有精神疾病有關。

尿道損傷最常見的類型是醫源性損傷。導尿操作時，尿道損傷的發生率為6.7‰，其可能的原因包括：導尿管頭端導致假道，注水時球囊位于尿道中，或移除導尿管時球囊未完全排空。每一次導尿都嚴格遵守操作流程是預防這類尿道損傷的重要措施。為防止導尿過程中造成尿道損傷，進行規范的導尿術培訓具有重要的意義。有數據初步表明，在導尿困難的病例中，導絲引導下插入導尿管或使用氣囊充填安全閥可避免尿道損傷。經尿道操作如經尿道前列腺電切術(transurethral resection of prostate，TURP)、膀胱鏡檢查等可能損傷尿道的任何節段。在陰莖假體植入術中，發生尿道穿孔的風險為0.1%～4%。近端尿道損傷比遠端尿道損傷更常見。

1.2男性后尿道損傷 后尿道鈍性損傷幾乎全部與骨盆骨折有關，這些損傷被稱為骨盆骨折尿道損傷(pelvic fracture urethral injuries，PFUI)，主要由交通事故引起。PFUI可分為尿道部分斷裂和完全斷裂。在尿道完全斷裂病例中，尿道斷端之間被疤痕組織填充，疤痕處尿道壁缺失。膀胱頸和前列腺的損傷較為少見，且大多發生在膀胱頸和前列腺尿道的前部中線位置。膀胱頸完全橫斷或前列腺前部撕脫是非常罕見的。PFUI發生時，頭部、胸部、腹部和/或脊柱的合并損傷很常見(高達66%)。

骨盆、會陰或臀部的穿透傷(主要是槍傷)也會損傷后尿道，這在日常環境中極為罕見，且有很高概率(80%～90%)合并其他損傷，主要是腹腔內臟器的損傷。

后尿道鈍性損傷和穿透性損傷的合并損傷可能危及生命。這種情況下，應首先對合并的致命傷進行評估和治療。后尿道損傷的長期并發癥包括尿道狹窄形成、尿失禁和勃起功能障礙，這些并發癥可能影響患者的生活質量。PFUI后勃起功能障礙比例約為34%。

1.3 女性尿道損傷分娩相關的女性尿道損傷較少見，主要見于經陰道分娩時的輕微(尿道周圍)撕裂傷。骨盆骨折是女性尿道鈍性損傷的主要原因；然而，女性的PFUI少于男性，亦不常見。其原因可能是陰道具有良好的柔韌性且女性尿道具有更大固有彈性，也可能是女性骨盆骨折嚴重程度較低且多為穩定性骨折。對于女性不穩定骨盆骨折患者，應高度懷疑并發尿道損傷。女性尿道損傷分為兩種類型：縱向或部分損傷(最常見)和橫向或完全損傷。同時可能伴隨膀胱或陰道損傷，因此，此類女性患者有發生尿失禁和尿道陰道瘺的風險。

尿道懸吊術治療女性壓力性尿失禁時，約0.2%～2.5%發生術中尿道損傷，這是醫源性尿道損傷的重要原因。

2 評 估

2.1 臨床癥狀尿道口滴血是最基本的癥狀，但沒有滴血并不排除尿道損傷的可能性。無法排尿(膀胱明顯擴張)是另一個典型的癥狀，通常提示尿道完全破裂。不完全性破裂可出現血尿和排尿疼痛。尿外滲和出血可導致陰囊、陰莖和/或會陰腫脹和瘀斑，這取決于損傷的位置和程度。這些臨床癥狀和體征可能會延遲(>1 h)出現。

應當對每位患者進行直腸檢查以排除直腸損傷(高達5%的患者伴發)，同時可能發現“高位”前列腺。漏診直腸損傷可導致嚴重的并發癥甚至死亡。當檢查手指上可見鮮血和/或有可觸及的撕裂傷時，提示直腸損傷。尿道損傷的另一個體征是難以或不能通過尿道放置導尿管。

當女性骨盆骨折(不穩定)合并陰道滴血、陰道撕裂、血尿、尿道出血、陰唇腫脹或導尿困難時，應懷疑尿道損傷。陰道檢查可評估陰道撕裂傷。

2.2 尿道造影逆行尿道造影(retrograde urethrography，RUG)是早期評估男性尿道損傷的標準方法。進行RUG時，應堵住尿道口并注射20～30 mL造影劑，30°傾斜位進行攝片。對于PFUI患者，應注意保持患者平臥，將X射線束移動到30°的角度。不穩定的患者應推遲進行RUG，直到患者穩定。

進行RUG時，尿道內的造影劑出現外滲即能夠診斷尿道損傷。部分斷裂的典型影像表現為膀胱充盈時尿道外出現造影劑滲漏。無膀胱充盈的大量外滲提示尿道完全斷裂。盡管RUG能夠可靠地識別損傷部位(前尿道損傷與后尿道損傷)，但并不能清晰地分辨完全斷裂與部分斷裂。因此，任何基于RUG的分類系統都是不可靠的。女性患者尿道短，且受傷后外陰水腫，幾乎無法完成尿道造影檢查。

在延遲治療之前聯合使用RUG和順行膀胱尿道造影，是評估尿道狹窄部位和程度以及膀胱頸功能的標準檢查。

2.3 膀胱尿道鏡檢查診斷急性尿道損傷的另一有價值的方法是膀胱尿道軟鏡檢查。通過檢查，可以區分完全斷裂和部分斷裂。在懷疑陰莖折斷相關的尿道損傷時，膀胱尿道軟鏡檢查優于RUG，因為RUG與高假陰性率相關。女性尿道較短，通常無法進行充分的影像學檢查，因此膀胱尿道鏡和陰道鏡是首選的診斷方法。如果在延遲治療之前，順行膀胱尿道造影不能明確膀胱頸功能，建議經恥骨上瘺口進行膀胱鏡檢查。

2.4 超聲和磁共振成像在損傷急性期，超聲可用于引導恥骨上膀胱造瘺管的放置。在復雜的PFUI病例中，延遲治療前的磁共振成像能夠提供有價值的附加信息，有助于制定合適的手術策略。這些信息包括更好地估計缺損的長度、前列腺移位的程度以及是否存在假道。

3 治 療

3.1 男性前尿道損傷

3.1.1即刻探查和尿道重建 適用于陰莖折斷相關損傷和無生命危險的穿透傷。輕微撕裂傷可以通過簡單的縫合來修復。沒有廣泛的組織缺損的尿道完全斷裂，可使用吻合術進行修復。對于較長的缺損或伴有明顯的感染(尤其是咬傷)，則需要近端尿道造口后行分期治療。穿透性損傷需要在術中和術后使用抗生素。

即刻尿道成形術在鈍性損傷中的作用是有爭議的?；颊?完全斷裂占88.3%)接受即刻尿道成形術的失敗率與恥骨上尿流改道術后延遲尿道成形術的患者相比無顯著差異(11.7%vs.18.6%，P=0.71)。但即刻尿道成形術組的自發排尿恢復時間明顯縮短(27 dvs. 192 d)。據23項共納入591例患者的研究報道，即刻修復后的尿道狹窄發生率為14.4%。一項直接對比分析顯示，即刻修復的狹窄發生率為20%，低于早期內鏡下會師(44.2%)，但其代價是住院時間延長和失血量增加。

陰莖假體植入過程中的遠端尿道穿孔需要圍繞導尿管進行修復；在這種情況下，應放棄最初的陰莖假體植入手術。

3.1.2尿流改道 前尿道鈍性損傷與尿道海綿體挫傷有關。急性期評估尿道清創的范圍可能很困難，因此僅予以尿流改道是合理的?？蛇x擇進行恥骨上尿流改道或早期嘗試內鏡下尿道會師術，何種方式更有優勢，現有證據是相互矛盾的。尿道部分斷裂的患者中約68%可獲得滿意的尿道管腔再通，但在完全斷裂的患者中，這一比例僅為14%。一項回顧了中國49項研究(1 015例患者)的報道稱，前尿道鈍性損傷內鏡下會師術的成功率為57%(范圍：0～100%)。成功率數值的分布范圍如此之大，很可能說明研究中混合了部分斷裂和完全斷裂。留置導尿或恥骨上尿流改道可用于醫源性損傷或危及生命的穿透性損傷。輕微的醫源性尿道損傷和尿道挫傷不需要尿流改道。

3.2 男性后尿道損傷

3.2.1急診處置 由于這些損傷通常與其他嚴重損傷有關，因此應當優先對患者進行復蘇并立即治療危及生命的損傷。后尿道穿透性損傷尤其是伴發其他損傷的患者，需要立即探查。在此種情況下，尿道損傷治療的緊迫性并不高，在創傷后的前幾個小時內并非必須進行尿流改道；但是，仍推薦早期進行尿流改道，以便：①監測尿量，因為這能提示患者血流動力學和腎功能狀況；②如果患者仍然清醒，可以用于治療有癥狀的尿潴留；③盡量減少尿外滲及其繼發影響，如感染和纖維化。

在緊急情況下，公認的做法是進行恥骨上膀胱造瘺。然而，放置恥骨上造瘺管并非沒有風險，尤其是在不穩定的創傷患者中，膀胱常因盆腔血腫而移位，或因休克、伴隨膀胱損傷導致膀胱充盈不良。在這種情況下，可由經驗豐富的醫務人員嘗試經尿道導尿。導尿管輕柔通過尿道，造成額外損傷的可能性極低。若導尿困難，應當于超聲引導下或直視下(如在治療相關損傷的腹腔手術進行時)放置恥骨上膀胱造瘺管。恥骨上膀胱造瘺管不會增加骨盆骨折內固定患者出現感染并發癥的風險。因此，認為恥骨上置管會增加骨科內固定感染和取出的風險是不合理的。

3.2.2早期處理(傷后6周內) 尿道部分損傷能夠自行愈合且不出現明顯的疤痕或梗阻，僅行尿流改道(恥骨上膀胱造瘺或留置導尿)即可。完全性尿道損傷難以完全愈合，若僅行恥骨上膀胱造瘺，就不可避免地會形成一段閉鎖的尿道。為了避免這種閉塞和長時間恥骨上尿流改道后的延遲尿道成形術，可將尿道斷端予以縫合(尿道成形術)或通過導尿管對合(會師)。

3.2.2.1即刻尿道成形術 損傷后48 h內進行尿道成形術較為困難。這是因為此時術區存在廣泛的腫脹和瘀斑，視野較差，無法準確評估尿道損傷的程度，可能導致大范圍的非必要清創；此時進入盆腔血腫有發生嚴重出血(平均3 L)的風險。此外，由于勃起功能障礙(23%)、尿失禁(14%)和尿道狹窄(54%)的發生率很高，因此并不推薦48 h內行尿道成形術。

3.2.2.2早期尿道成形術 如果合并傷情已經穩定，尿道缺損較短，會陰部柔軟且患者可以擺截石位，則可在損傷發生后2 d～6周內行尿道成形術。這能夠避免長期恥骨上尿流改道的不適和并發癥。其結局(并發癥、狹窄復發、尿失禁和勃起功能障礙)與延遲尿道成形術相當，若患者滿足上述條件，可選擇進行早期尿道成形術。

膀胱頸和前列腺部尿道撕裂傷(鈍性或穿透性)是一種特殊情況：它們永遠不會自發愈合，且會導致局部死腔形成(易發生感染)，并損害括約肌功能(增加尿失禁的風險)。因此，需要盡快完成重建。對于有嚴重前列腺損傷的穿透性損傷，須進行前列腺切除術(保留膀胱頸)。

3.2.2.3早期會師 若患者無其他合并傷，或穩定的患者在手術臺上準備進行其他手術時，可以進行早期會師。尿道部分斷裂時，會師和經尿道導尿可避免尿液外滲進入周圍組織，從而減少炎癥反應。對于尿道完全斷裂患者，會師的目的是糾正斷端嚴重的牽拉分離，而不是防止狹窄出現。

可通過開放手術或內鏡下進行尿道會師。開放手術與更長的手術時間、更多的失血量和更長的住院時間相關，因此首選內鏡下會師。尿道部分斷裂應將導尿管留置3周，完全斷裂則應留置6周，并于導尿管取出后行順行尿道造影。應特別注意避免牽拉氣囊，以免損傷膀胱頸括約肌功能。

當前，內鏡下會師術后狹窄形成的發生率已降低到44%～49%，而在恥骨尿流改道后狹窄形成發生率為89%～94%。沒有證據表明早期會師會增加尿失禁(4.7%～5.8%)或勃起功能障礙(16.7%～20.5%)的風險。

早期會師帶來的另一個潛在獲益是，可使繼發的狹窄長度更短，從而更容易治療。簡言之，會師后的非閉塞性狹窄，可行直視下尿道切開術。內鏡下會師術后約50%的狹窄可進行內鏡下治療。然而，在狹窄形成后的反復內鏡下手術則可能延長患者的治療時間，并可能增加不良事件(假道、膿腫形成)的發生率。有鑒于此，不建議在會師失敗后反復進行內鏡治療；相反，患者須接受尿道成形術。

KORAITIM等發現，早期(開放性)會師術后形成狹窄的長度較短。因此，在尿道成形術中僅需要復雜程度更低的操作即可實現無張力吻合。而TAUSCH等報道，與單純恥骨上尿流改道相比，內鏡下會師失敗后狹窄長度相當，尿道成形術中沒有獲得明顯的操作便利。因此，這些可能的獲益非常值得懷疑。此外，關于失敗的早期會師是否會給最終尿道成形術帶來不利影響，現有的證據是存在矛盾的。

現有文獻中尿失禁、勃起功能障和狹窄復發等不良事件的發生率存在差異，其可能的原因是：不同研究中，患者選擇(嚴重創傷和較輕創傷)存在差異；一些研究未明確區分部分斷裂和完全斷裂；各研究的隨訪時間存在差異。這些差異使得會師術與其他治療的比較變得困難，尤其是與尿道成形術的比較。

3.2.3延期治療(受傷后3個月以上) 延期尿道成形術目前仍是標準的治療方式。在尿道完全斷裂的情況下，經過3個月的恥骨上尿流改道，后尿道的閉鎖幾乎是不可避免的。內鏡下無法對完全閉鎖的后尿道進行成功的治療。經過至少3個月的恥骨上尿流改道，盆腔血腫幾近完全吸收，前列腺下降到更為接近正常的位置，尿道及周圍疤痕組織更為穩定，患者狀態也更為穩定，能夠取截石位接受手術治療。

危及生命的合并損傷常常妨礙穿透性膜部尿道損傷的早期處理。在這種情況下，也建議恥骨上尿流改道后再進行延期尿道成形術。經會陰途徑尿道吻合術是首選的手術方法，但在罕見的合并膀胱頸損傷或直腸尿道瘺的病例中，可能需要經腹會陰聯合入路進行手術治療。

延期尿道成形術的總體成功率為86%，且對勃起功能沒有明顯影響。少數患者(<7%)延期尿道成形術后新發勃起功能障礙，也有部分(6%～20%)患者的勃起功能在延期尿道成形術后得以改善。延期尿道成形術后尿失禁罕見(約5%)，通常是由于膀胱頸功能不全所致。性功能評估和最終治療(如陰莖假體植入術)的決定應在創傷2年后進行，因為在這段時間內可能出現勃起功能的恢復。

3.3 女性尿道損傷女性患者PFUI急診處置與男性患者相同；但隨后的治療存在差異。①早期修復(7 d之內)：早期修復的并發癥發生率最低；因此，一旦患者血流動力學穩定，則首選早期修復。②延遲修復(晚于7 d)：延遲修復通常需要復雜的經腹或經腹部-陰道聯合途徑進行重建，這會增加尿失禁和陰道狹窄的風險。

早期修復的手術入路(經陰道、經腹或聯合入路)取決于損傷的位置。近端和中段尿道斷裂需要立即探查，并分別采用恥骨后和經陰道途徑進行一期修復，對尿道斷端或撕裂處進行一期縫合。同時經陰道修補合并的陰道撕裂傷(雙層縫合)。由于不會影響括約肌功能，遠端尿道損傷可以予以曠置，但合并的陰道撕裂傷必須予以縫合。如果在尿道懸吊術中發生尿道損傷，應立即修復并中止懸吊術。

4 尿道損傷評估和處理的證據及建議概要

具體見表1。

表1 EAU指南中尿道損傷的證據和級別

表2 EAU指南中尿道損傷的推薦及等級

5 尿道損傷處置流程圖

見圖1、圖2。

圖1 前尿道損傷處置流程圖

圖2 男性后尿道損傷處置流程圖

6 指南解讀

尿道是泌尿系損傷中最常見的部位。在我國，尿道損傷又是導致尿道狹窄的最常見原因，其占各類尿道狹窄病因的構成比高達51.76%，這顯著高于歐美國家。最常見的兩類尿道外傷分別是骨盆骨折導致的后尿道斷裂和騎跨傷導致的球部尿道斷裂。目前，國內各個地區、各家醫院對這兩種情況的急診處理方式和流程尚未統一，呈現多樣化的表現,如膀胱造瘺，尿道會師(包括開放和鏡下)及尿道修復手術等。采用上述手術方式處理尿道損傷的時間點也差別較大，有即刻(48 h內)、早期(2 d～6周)和延期(3個月以上)的區別；術后留置導尿管的時間及是否需要做導尿管牽引(對于后尿道斷裂尿道會師的患者)等事項在我國仍存在較大爭議。根據我們的了解，尿道造影和尿道鏡檢在急性尿道損傷的情況下，應用較少，這就很難區分部分性尿道斷裂和完全性尿道斷裂，使得進一步選擇處理方式缺乏依據。另外，對于尿道損傷急診處理后的狹窄復發，是繼續選擇腔內微創治療還是開放性的尿道修復重建手術，亦存在很多不同的觀點。對于上述問題，2020 EAU指南均從循證醫學的角度給予了評價和推薦，值得我們在臨床工作中參考。