泌尿外科腫瘤患者圍手術期猝死與靜脈血栓栓塞癥的預防

劉志宇，汪 鑫

(大連醫科大學附屬第二醫院泌尿外科，遼寧大連 116023)

猝死是由于機體潛在疾病或重要器官的急性功能障礙導致的意外突然死亡，其原因眾多，如肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)、急性心肌梗死、急性腦血管疾病、主動脈夾層、嚴重電解質紊亂等[1]。發生于圍手術期的猝死，因其毫無先兆而常使親屬難以接受，極易引起醫療糾紛。其中PTE發生伴嚴重的血流動力學障礙，病情最為兇險、進展極快，是醫院內非預期死亡的重要原因，但PTE是最有可能預防的一種圍手術期猝死原因[2]。

泌尿外科腫瘤手術患者以中老年居多，常合并心腦血管、呼吸道及內分泌系統疾病，其均為引起深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)的高風險因素。血液在深靜脈內異常凝結可發生DVT，其脫落堵塞血管發生PTE、腦梗塞、心源性休克是導致圍手術期患者猝死的主要原因[2]。PTE與DVT是同一疾病的不同階段，只有DVT得到了有效的預防，才能夠防止致命性PTE的發生。對于圍手術期靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的預防，骨科、普外科、婦產科已有相關學科的指南共識為依據。與此相比，國內對泌尿外科腫瘤患者VTE的預防則仍顯不足，目前尚無相應的專科防治指南可供參考[3]。因此，對泌尿外科腫瘤患者圍手術期VTE相關問題進行探討非常必要，將有利于泌尿外科醫師對VTE認識的提高及泌尿專科VTE防治工作的開展。

1 泌尿外科腫瘤患者圍手術期VTE的發生現狀

VTE發病隱匿，多達80%可為非癥狀性，僅通過影像學手段才能發現[4]。在美國各種疾病死亡尸檢患者中發現有DVT者占72%左右[5]。手術后DVT平均發病率為25%～30%，癥狀性DVT為1%～5%[6]。而DVT導致的急性PTE一旦發生，死亡率高達30%，且約10%的病例在發病后1 h內死亡，可謂“沉默殺手”[7]。國外文獻報道在泌尿外科未進行VTE預防的手術患者中，DVT和PTE的發生率可分別達33%和1%[8]。不同手術后VTE的發生率又不盡相同，一項大樣本研究結果顯示，根治性膀胱切除術后VTE發生率為4.9%，前列腺癌根治術后為0.5%[9]。還有研究結果顯示，根治性膀胱切除術后VTE發生率高達5.4%，其中55%發生在出院后[10]。雖然在對根治性前列腺切除術患者圍手術期實施預防措施后VTE發生風險可降低40%，但有近1/3的患者未接受VTE預防[11]。國內針對泌尿外科圍術期VTE發生率缺乏準確的流行病學資料，只有少量小樣本回顧性研究。雖然傳統理念認為“因人種與飲食生活習慣的不同，我國DVT發生率低于西方國家”，但是臨床工作中我們始終沒有因此擺脫DVT的困擾[12]。加之由于我國群眾對尸體解剖存在先天排斥的習慣，患者術后猝死的原因常無法確診，醫療機構、患者家屬往往陷入糾紛，而醫務工作者對VTE發生之規律及特點的認識也因此較為局限[13]，我們對DVT的預防則更是處于起步狀態。由此可見，VTE已成為泌尿外科圍手術期最主要的并發癥，對泌尿外科腫瘤患者在圍手術期采取足夠措施預防VTE是患者安全的重要保證。

2 泌尿外科腫瘤患者圍手術期并發VTE的危險因素

2.1 手術因素與VTEVTE死亡事件有大約1/3發生于外科手術后[6]。血管內膜損傷、血液高凝狀態和靜脈淤滯為血栓形成三要素，均可發生于泌尿外科手術患者[14]。術中對組織及血管壁的牽拉、出血可引起血管內皮損傷，從而不同程度導致內源性凝血系統激活，內皮細胞牽張而膠原纖維暴露、血小板凝聚粘附并使血液處于高凝狀態[15]。泌尿外科腫瘤手術涉盆腔、腹膜后及腹腔，尤其盆腔靜脈密集，膀胱、直腸、生殖器官3個系統靜脈彼此吻合成叢，并且靜脈壁薄、缺乏靜脈瓣，無有力支持組織，術中麻醉作用肌肉處于松弛狀態，周圍靜脈擴張失去收縮功能，導致術中術后靜脈回流障礙[16]。多項文獻報道進行盆腔淋巴結清掃的膀胱癌及前列腺癌根治術手術患者，術中盆腔淋巴結清掃與發生VTE呈現正相關[9-10]。另外泌尿外科腫瘤手術術中多常采取截石位、側臥位及頭低腳高等特殊手術體位，并且腹腔鏡手術需營建氣腹狀態，其壓力常超過下腔靜脈回流壓力導致下肢靜脈異常擴張，致使血流速度減慢。同時氣腹還使膈肌上抬，胸腔空間減小，外周血回心阻力增大也造成血流緩慢[17]。靜脈穿刺置管，術后患者臥床活動減少、下床延遲均可致下肢血流緩慢，術前腸道準備、術中體液丟失，術后禁食等導致的機體脫水、血液濃縮均是導致圍手術期VTE發生的高危因素[18]。

2.2 患者因素與VTE泌尿系腫瘤患者人群具有顯著的年齡特征：如腎癌高發于50～70歲；膀胱癌在45歲開始逐步升高；前列腺癌高峰年齡為75～79歲，70%的患者確診年齡超過65歲。由此可見中老年人是泌尿外科主要的患者群[19]。研究證明年齡和DVT的發病率也呈正相關：40～45歲人群VTE的發病率開始逐漸升高，70歲以上患者發病率高達14.3%[20]。雖然目前亞洲患者VTE的發生率缺少年齡組比較的詳細數據，但在臨床中所見多發生在60歲以上患者[21]。老年患者自身多存在VTE的高危因素：血管彈性差、血液黏稠度高、多伴有慢性阻塞性肺疾病、高血糖、高血脂、心血管疾病等疾病均是DVT的獨立危險因素[22]。

VTE是腫瘤患者的重要并發癥之一，是導致腫瘤患者死亡除腫瘤本身之外的第二大死因[19]。相對于其他良性疾病患者，惡性腫瘤患者術后并發DVT的風險至少增加2倍，發生致命性PTE的風險則增加3倍以上[23]。惡性腫瘤多可產生和釋放凝血因子，或者刺激血管內皮細胞、單核巨噬細胞系統等釋放促凝因子使血液處于高凝狀態；腫瘤細胞也可以分泌如尿激酶纖溶酶原激活劑使血液黏稠度上升；腫瘤細胞產生的炎癥細胞因子可增強血管通透性[24]；同時腫瘤浸潤壓迫周圍組織和血管致瘤體周圍血流淤滯伴血管壁損傷，也促進了凝血系統的激活[24]。相較于其他腫瘤，腎癌合并瘤栓者常合并腔靜脈血栓，膀胱癌及前列腺癌圍手術期化療及新輔助化療可導致血管內皮細胞非急性損傷、凝血抑制劑減少及促凝物質釋放，并且化療藥物可導致細胞凋亡釋放細胞因子[23]。

3 泌尿外科腫瘤患者圍手術期VTE的預防管理

3.1 VTE風險評估對于泌尿外科入院患者應常規進行標準化的VTE風險評估，目前全球多項泌尿外科圍手術期VTE預防相關指南均先對患者進行風險分層再提出針對性預防建議[3]。美國泌尿外科學會(American Urological Association，AUA)指南結合第7版美國胸科醫師協會(American College of Chest Physicians，ACCP)預防血栓形成及抗栓治療指南評估模型[25]，主要根據年齡及合并危險因素將泌尿外科住院患者分為低、中、高和極高4個風險等級。ACCP指南使用Caprini模型對患者臨床具體危險因素進行篩查，并對每項危險因素進行量化賦值，通過累計總分進行風險分層。歐洲泌尿外科學會(European Association of Urology，EAU)指南則綜合多項指南創制了自成體系的VTE風險分級簡易模型，根據患者年齡、體質指數和VTE病史將風險分為3個等級[26]。各指南間風險評估仍不盡相同，缺乏泌尿系統手術特異性的危險因素，亟待達成共識。目前Caprini模型是國內采用較多的評估方式，已有研究結果表明其更適合我國外科患者的VTE風險評估[27]。根據Caprini血栓風險因素評分，所有泌尿外科腫瘤大手術的患者大多為VTE高危人群(評分≥5分)。

3.2 對高危患者的進一步臨床篩查對于VTE中高危患者應再行常規臨床篩查，D-二聚體和靜脈超聲是臨床篩查診斷DVT最有價值的客觀檢查。DVT患者中，D-二聚體的水平通常升高，但其缺乏特異性，然而其陰性結果有助于排除DVT[28]。靜脈超聲是臨床目前推薦的首選檢查方法，血管加壓超聲診斷DVT的特異度達到97%，準確性能達到97%，已取代靜脈造影成為DVT診斷的“金標準”方法[29]。由于下肢靜脈超聲檢查時通常不常規檢查髂靜脈，檢查時應重點關注是否存在單獨的髂靜脈血栓。而PTE的診斷成本高，只能在DVT患者中實施篩查，對DVT的篩查可以有效提高PTE的診斷率。

3.3 VTE的綜合預防VTE的預防實際上也就是DVT的預防，只有DVT得到了有效的預防，才能防止PTE引起的圍手術期猝死發生。同時圍手術期血栓管理也是加速康復外科理念至關重要的內容。血栓管理的核心又在于由外科醫師、麻醉醫師、護理團隊的專業協作，術前加強對患者風險評估，制定合理的血栓管理計劃，能減少手術刺激產生的應激反應[30]。對高危患者及家屬術前進行重點宣教，開展血栓預防知識教育，術中提倡操作輕柔細致，術后多模式鎮痛，鼓勵患者術后早期下床活動。

泌尿外科腫瘤大手術顯著增加血栓栓塞事件，全球各泌尿專科指南均根據患者具體風險分層提出預防建議[25]。VTE預防方法分為機械和藥物預防兩類，根據不同患者VTE發生風險的不同，可以單獨或聯合使用。機械預防措施包括梯度壓力彈力襪和間歇充氣加壓泵，其優勢在于能減少下肢靜脈淤血，促進肌肉釋放抗血栓因子，且不存在相關的出血風險。藥物預防措施主要包括普通肝素和低分子肝素，EAU指南還首次提出在泌尿外科VTE預防中運用新型口服抗凝藥物，但其循證醫學可靠證據尚不足，效果需待進一步研究[26]，運用藥物預防VTE前均需充分權衡出血風險。對于低風險者可建議早期下床活動，結合機械預防；對高危患者可考慮給予藥物預防，如根治性膀胱切除術、前列腺癌根治性等泌尿外科大手術患者在機械預防的基礎上建議聯合藥物預防[26]。根據AUA相關指南推薦，對于腹腔鏡或機器人輔助手術的前列腺切除術和腎切除術患者推薦常規使用間歇充氣加壓泵，高危組建議聯合藥物預防。對于開放手術，尤其是開放根治性前列腺切除術和根治性膀胱切除術，推薦藥物與機械預防聯合方案[26]。EAU指南根據循證醫學附有證據質量等級和推薦強度建議接受開放性根治性前列腺切除、腎根治性切除及腎部分切除，根治性膀胱癌切除術所有手術路徑及腎盂輸尿管癌根治術、睪丸腫瘤腹膜后淋巴結清掃的低中高危組所有患者應行機械聯合藥物預防；腹腔鏡及機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除患者中危組患者建議行機械預防(有清掃淋巴結者，低中高危組均建議機械預防)，高危組建議聯合預防；腹腔鏡及機器人輔助腹腔鏡腎部分切除建議低危組患者機械預防，中高危組建議聯合預防，腹腔鏡根治性腎切除低中危患者建議機械預防，僅高危組聯合預防[26]。多數指南還建議高風險組特別是盆腔腫瘤患者運用低分子肝素血栓預防時間建議延長至術后4周[18，25-26]。同時做好出院指導和管理，術后1個月內回歸家庭康復也需繼續注意觀察有無DVT及肺栓塞的癥狀[31]。

4 小 結

VTE已成為泌尿外科腫瘤患者圍手術期猝死的主要原因之一。DVT一旦發生，將加大患者的痛苦及猝死風險，嚴重威脅著泌尿外科老年患者圍手術期安全，但PTE是圍手術期最有可能預防的患者猝死病因。另外，血栓預防也屬于加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的重要措施之一，我國在尚未制定全國統一的泌尿專科VTE預防管理指南之前，在ERAS理念的引導下國內部分醫院泌尿外科已開啟血栓預防實踐，持續規范VTE風險評估與預防措施。相信經過不斷努力，泌尿外科VTE預防現狀將得到改善。希望國內廣大醫生對泌尿外科患者群血栓預防意識提高以后，對泌尿外科腫瘤患者群體也進一步實現精細化管理，在圍手術期給予必要的規范化血栓預防措施，以降低VTE的發生率，減少甚至避免圍手術期猝死的發生，從而保證患者圍手術期的醫療安全。