SHEL分析在預防心血管科重癥患者醫療設備相關壓力性損傷中的應用效果

潘紅，焦紀平，諶琴

（廣州市第一人民醫院，廣東 廣州 510180）

0 引言

醫療設備相關性壓力性損傷（medical device related pressure injury，MDRPI）是指由于使用用于診斷或治療的醫療器械而導致的壓力性損傷，損傷部位形狀與醫療器械形狀一致[1]。據報道，院內新發壓力性損傷30%以上都與醫療設備有關[2]，心血管科的重癥患者因長期臥床，留置管道較多，發生醫療設備相關性壓力性損傷的比例要高于其他普遍患者，“防范與減少患者壓力性損傷發生”是患者十大安全目標之一，且是三甲醫院評審的重要指標[3]，患者在住院期間，發生壓力性損傷，不僅會嚴重影響患者的安全，增加了醫患之間的糾紛，也給醫院造成了巨大的經濟損失，20世紀末，日本醫療事故委員會提出了SHEL管理模式，SHEL分別是Soft（軟件）、Hard（硬件)、Environment（臨床環境)、Litigant（當事人或有關人員)單詞首字母的縮寫[4]，該模式是一種最新投入臨床試驗的事故分析法，通過結合多種因素，在分析后以事實為依據采取改進后的對癥處理措施[5]。SHEL模式已經被廣泛應用于評估醫院護理質量、分析不良事件發生率、改善醫院護理質量等領域中，并取得了顯著的臨床效果[6]。據研究，專業護理評估與管理不到位，導致風險防范意識不足是MDRPI發生的重要原因之一[7]，我院2019年7月起應用SHEL模式對心血管科重癥患者進行醫療設備相關壓力性損傷的風險管理，取得不錯的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將心血管科2019年1月至2019年6月收治的52例重癥患者作為對照組，其中男30例，女22例，平均年齡(64.59±10.09)歲，自理能力評分為(27.40±10.52)分，Braden壓瘡評分(14.46±2.24)分。將2019年7月～12月收治的51例患者設為實驗組，其中男29例，女22例，平均年齡(64.54±10.28)歲，自理能力評分為(26.27±9.78)分，Braden壓瘡評分(13.92±2.11)分。將2019年7月～12月收治的51例患者設為實驗組，納入標準：①醫生已經下達病重通知書“告病重”的患者。②在醫療設備與皮膚接觸處的皮膚完整，無損傷。③患者至少使用1種及以上的醫療設備如吸氧管、胃管、導尿管、心電監護儀、約束帶、氣管插管、股動靜脈置管、深靜脈留置管等，且使用時間8小時以上。④Braden壓瘡評分在18分以下。排除標準：患者從院外帶入壓力性損傷。兩組患者的性別、年齡、自理能力評分、Braden壓瘡評分相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規護理，每班檢查全身皮膚有無受壓，對骨隆突處給予減壓措施，指導患者攝入高白質、高纖維、高維生素、容易消化的飲食。實驗組在對照組的基礎上，成立醫療設備壓力性損傷SHEL分析小組，由護士長、護理組長、高責護士組成，小組成員回顧性分析我科2018年全年重癥患者發生醫療設備壓力性損傷的資料，通過SHEL分析法調查心血管科重癥患者發生醫療設備壓力性損傷的原因，及發生過程中護士、醫療設備、患者及家屬、工作流程中存在的不足，并提出整改措施。具體方法如下：

1.2.1 S部分（軟件）

S部分可以對應為護理人員的業務水平和患者、家屬的依從性。通過分析、討論，發現部分護理人員包含護理管理者對預防重癥患者醫療設備壓力性損傷的安全管理存在監管盲區，對重癥患者發生MDRPI的風險評估不足，沒有定時評估醫療設備對應的局部皮膚受壓情況，思想上不重視，護理人員業務水平、責任心參差不齊，對患者及家屬的健康宣教不到位，未重視患者營養的攝入，預見性措施不到位。應對措施：科室重新修定預防MDRPI護理措施，具體見表1。要求護士按照MDRPI的預防措施定時檢查受壓皮膚，完善MDRPI相關健康宣教資料，并加強MDRPI高危險患者的監控，要求每班護士落實有效MDRPI預防護理措施，班班交接皮膚情況，跟蹤預防效果，必要時請傷口專科護理小組會診指導護理。護理管理者通過案例分析加強護士認識，提高護理預見性，每天利用晨交班10分鐘的時間學習發生MDRPI不良事件的案例，提高護士風險意識。重視患者營養的攝入，加強相關疾病知識的知識宣教，增加患者的依從性。

表1 預防MDRPI對應的護理措施

1.2.2 H部分（硬件）

H部分可以對應為醫療設備、減壓用具使用是否恰當、醫療設備的固定位置，經過SHEL分析小組討論得出，H部分的原因有未正確使用保護性敷料、減壓襯墊使用不當、使用醫療設備前未評估皮膚及留置必要性。應對措施有：將科室所有的減壓用具用圖片的方式打印出來，注明每種減壓用具的使用范圍，放在護士容易取放處，SHEL分析小組負責培訓護士正確掌握減壓用具的使用方法，加強減壓用具效能的觀察，確保每名護士都能夠掌握減壓用具的正確使用。

1.2.3 E部分（臨床）

E部分可以對應為護理管理是否存在問題、工作人員培訓是否到位、護理工作流程是否存在漏洞。通過頭腦風暴法，針對新入職員工經驗少，專科制度不熟悉等問題，舉行壓力性損傷、造口、傷口、失禁專題專科聯絡員培訓，科室壓力性損傷專科聯絡員起到以點帶面，正確實施醫療疫備的壓力性損傷預防及護理措施，不斷強化MDRPI知識的培訓，引起護理人員的的重視。

1.2.4 L部分（當事人或有關人員）

L部分可以對應為發生護理不良事件時，患者的自身情況、護士的工作狀態，是否存在不足之處。通過分析發現，發生MDRPI時的護士多為低年資護士或新入職員工，患者及家屬的依從性較差，責任護士宣教不到位，對護理不良事件的概念模糊，且因為醫院管理部門對不良事件的上報是無懲罰原則，在SHEL分析前，醫院規定的8小時內上報MDRPI不良事件、48小時內組織討論、7天內上次整改分析報告都是由科護士長負責完成。SHEL分析后，發生MDRPI不良事件的分析、整改資料的書寫等全部改由當事護士完成，以增強當事護士的責任心。責任護士每天早上查房時與患者交談的過程中，可以反問患者對MDRPI預防的知識，如果患者或者家屬不是很熟悉，責任護士需要再強調一篇，鞏固患者記憶。

1.3 評價指標

醫療設備受壓部分的皮膚符合I期或II期壓力性損傷的診斷標準。I期壓力性損傷的標準:指壓不變白紅斑，皮膚完整，臨床表現為局部皮膚完好，出現壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現可能不同；指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現，顏色改變不包括紫色或栗色變化[8]。II期壓力性損傷的標準：部分皮層缺失伴真皮層暴露，臨床表現為部分皮層缺失伴隨真皮層暴露，傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤，也可表現為完整的或破損的漿液性水皰，脂肪及深部組織未暴露，無肉芽組織、腐肉、焦痂[8]。

1.4 統計學分析

用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，使用卡方檢驗的方法進行分析，檢驗水準α=0.05，P＞0.05為無顯著性差異，P≤0.05將認為有統計學意義。

2 結果

使用SHEL分析對心血管科重癥患者采取醫療設備壓力性損傷防控措施后，2019年下半年發生的醫療設備相關壓力性損傷與2019年上半年相比，P＜0.05，差異有統計學意義，見表2。

表2 SHEL實施前后醫療設備相關壓力性損傷發生率比較[n（%）]

3 討論

據研究，醫療器械相關壓力性損傷的發生率為0.85%～34%，因具體科室使用醫療器械的不同而差異較大[9]，并且隨著人口老齡化的飛速發展及醫療器械在臨床的廣泛應用，醫療器械與皮膚接觸部位的壓力性損傷可能會越來越多發[10]，心血管科收治的病種包含急性心肌梗死、心力衰竭、心律失常等心腦血管疾病，起病急，重癥患者因病情需要，需長期臥床靜養，自理能力水平較低，需要護士及家屬較多的協助，且需要用到的醫療設備較多，多種醫療設備與皮膚密切接觸的時間長，如果護理人員觀察不仔細，很容易導致MDRPI發生。在日常工作中早期發現風險，有針對性地采取相應措施，進而保證患者安全，是臨床護理工作的重要部分[11]，重癥患者發生MDRPI雖然難以完全消滅，但是可以通過有效的預防措施來降低其發生率[12]，護理人員心血管科重癥患者的直接護理者，必須總結MDRPI發生的原因，通過不良事件真實案例教育，提高護理人員對預防壓力性損傷的重視；加強對MDRPI預防及處理規范的學習，提高Braben修正版壓瘡風險量表評分的準確性，對評估為壓力性損傷高危風險的患者給予重點監控，間歇性解除醫療設備的局部壓力，對直接接觸皮膚的醫療設備能預先性粘貼減壓用具的，先預先粘貼上，避免局部皮膚長時間受壓，特別是對年輕護士，要把正確觀察患者的皮膚作為入科宣教內容，以加強對MDRPI的認識，護理管理者加強日常的監管，以降低MDRPI的發生率。SHEL模式實施后，我院重癥患者發生MDRPI的護理不良事件明顯下降，與SHEL實施前，差異有統計學意義（P＜0.05），值得推廣使用。