利用現代信息技術降低醫療道德風險

阿爾達·塔布斯，邱亨嘉

（清華大學 醫院管理研究院，廣東 深圳 518055）

0 引言

隨著我國人口醫療保險制度的完善，目前已經建立起了世界最大全民醫保體系，人民基本健康得到了保障。但是隨著人口老齡化的持續加深，加上數以億計的慢性病發病患者[1]，我國醫療衛生總費用呈現不合理增長、醫保基金不合理使用等不良趨勢。

1 醫療道德風險

醫療保險制度覆蓋人群有過度消費的動機。過度消費的行為不僅會造成效率損失，甚至可能導致醫療保險制度的崩潰。這一效應在衛生經濟學文獻中被稱為道德風險，由Arrow[2]在1963年首次明確提出。通俗來說，所謂道德風險就是人因為有了醫療保險而不關注個人健康、生活不健康及過度醫療的行為，造成了醫療資源的浪費。除此之外，也存在醫生誘導患者過度醫療的情況。

2 目前我國醫療道德風險問題

醫療保險市場道德風險來源于三個方面，即患者的道德風險、醫療服務機構的道德風險和醫療保險機構的道德風險。

2.1 患者的道德風險

患者的道德風險包括三個方面:心理風險、逆向選擇風險和過度消費風險三部分。心理風險是指被保人認為自己享有保險，因此放松對自己健康的關注，過不健康的生活，比如吸煙、喝酒、熬夜等，從而造成患病的概率增加，以致醫療資源的浪費。逆向選擇是患者掩飾自己較差的健康狀況，有意識的選擇某醫療保險，使該醫療保險承擔不必要的健康費用支出。過度消費是指受社會醫療保險覆蓋的患者，因能夠減免部分醫療費用，患者存在過度醫療服務需求的傾向，從而造成醫療服務的浪費[3-4]。

2.2 醫療機構的道德風險

醫患信息不對稱導致醫療機構道德風險發生，醫療機構道德風險可分為過度治療風險、過度檢查風險、分解住院風險與價格上漲風險。過度治療風險是醫生根據專業知識，誘導患者進行過度治療，從而造成醫療資源的浪費。過度檢查風險是指醫生誘導患者進行不必要的高費用檢查，以讓醫生自己獲得更多收入。分解住院是醫生安排患者多次入院，使得本可以一次住院就能治愈的疾病，患者被安排多次住院，導致醫療浪費情況的發生。價格上漲風險是指同樣療效的藥物，醫生利用信息不對稱，開價格較高藥品，以最大化醫生的利益，從而造成醫療浪費情況的發生[5-6]。

2.3 醫療保險機構的道德風險

醫療保險機構的道德風險是指醫療保險機構在具體經辦醫療保險的過程中，因為工作疏忽沒有對醫療保險賠付、監管、監督起到較好的作用，導致醫療保險機構道德風險的發生。例如，醫保個人賬戶的存在，使得我國醫保定點藥店通過高價售賣生活用品，騙取醫療保險基金，從而導致醫療保險基金出現不必要的支出[7-8]。

3 利用現代信息技術降低醫療道德風險策略

3.1 大數據應用于疾病風險預測

國外大數據應用于健康保險領域比較成熟，數據類型包括被保人健康數據、就醫醫療數據和個人基本信息。通過分析以上數據，可對患者、醫生以及醫療機構進行道德風險行為監測。

以美國的Clover Health公司為例，該公司對65歲以上老人和殘障人士，建立了大數據模型，利用模型區分不同人群患病的疾病風險，對高疾病風險人群進行針對性的健康干預，例如派遣醫生與護士登門拜訪患者，對其做必要的檢查，并提供用藥建議。

其效果是2018年Clover Health保險公司覆蓋人群相比于未覆蓋人群地區住院率低了50%，再次住院率低了34%。數據結果顯示應用大數據對于健康保險基金的控制效果非常明顯，因此對于我國醫療保險醫療道德風險的實施有非常好的借鑒意義[9-10]。

3.2 可穿戴設備應用于慢性病管理

可穿戴設備是直接穿在人身上，或者是整合到用戶的衣服或配件的一種便攜式設備。其功能從剛開始的記錄步數、血壓監測擴展到血糖、心率、脈搏、體重計算、助聽器等諸多范圍。

慢性病是一種病程長且病情遷延不愈，病因復雜的疾病。據國家衛健委統計，我國慢性病醫療費用占總醫療費用70%，慢性病人群是醫療服務使用頻率與時間最長的患者人群。據世界衛生組織調查顯示，慢性病的發病原因60%與患者的生活方式有關，因此應用可穿戴設備管理慢性病人群，可從源頭上防止醫療道德風險發生。

國外商業保險公司已經實現可穿戴設備管理慢性病，并且效果非常顯著。以美國藍十字藍盾為例[11]，該公司對于糖尿病、冠心病、充血性心臟衰竭、哮喘和慢性阻塞性肺病提供有針對性的支持。當慢性病客戶沒有按照規定的治療方案或者生活不健康時，會通過可穿戴健康監測設備通知保險公司，該保險公司會主動聯系被保人，并提供一對一的健康指導。下圖1即為該公司2011年可穿戴健康監測干預效果圖。

圖1 可穿戴健康監測干預效果

3.3 遠程醫療降低看診費用

遠程醫療是指通過計算機技術、遙感、遙測、遙控技術為依托，使患者能夠遠距離接受診斷、治療和咨詢。

從全世界范圍來看，美國遠程醫療應用較為成熟。美國醫療成本研究所對2009年-2013年間United Health care等四家健康保險公司5000多萬投保人的數據分析發現，遠程醫療同非遠程醫療的平均賠付額差距明顯。非遠程醫療平均賠付額逐年上漲，從57美元上漲到61美元。而遠程醫療前兩年雖有小幅度漲價至68美元，但在2013年降至38美元。

目前我國醫院已經開始應用遠程醫療，但應用仍處于初步探索階段，遠程醫療需依托技術，隨著我國5G的到來，未來遠程醫療將有更為廣泛的應用。

3.4 電子檔案透明化醫療服務過程

電子檔案可以存儲患者醫療檢查結果、實驗室化驗數據、X光片、醫生診斷數據，電子檔案的建立有助于醫療服務過程的透明化，透明化有助于避免重復的醫療檢查，對于信息不對稱產生的醫療道德風險有較好的預防作用。

德國對于電子檔案的應用較為廣泛，設計了一款名為Vivy的應用軟件，該軟件應用初期，這一電子檔案共覆蓋14家主要法定醫保機構和兩家私立醫保公司的1350萬參保人員。未來預期將覆蓋高達2500萬的參保人員。

目前我國還未建立成熟的全民電子檔案，因電子檔案有助于醫療服務過程透明化，減少醫生誘導患者過度醫療。因此盡快建立電子檔案有助于減少醫療道德風險[12-13]。

4 結論與建議

目前國內醫療保險以社會保險為主，商業保險覆蓋率較低，對于醫療道德風險研究較國外少。因此，筆者認為我國可根據本國國情，參考國外方法降低醫療道德風險。

現代信息技術是一種高效率的輔助工具，上文提到不同技術針對不同目標人群與不同范圍。我國社會醫療保險個人賬戶的存在，可探索適合我國的信息技術，以更好監測、監督醫療保險個人賬戶支出情況，做到智能審核。

基于以上探討，本文對于我國醫療道德風險防范提出如下建議:①國家醫保局應提出各地現代信息技術方案，加大對騙保行為的監察與防范。②提倡各醫院探索現代信息技術管理心血管疾病、高血壓、糖尿病等慢性病患者，以減少醫療道德風險發生的可能。③醫院也應加快患者電子病歷檔案的建立，并且實現醫院間、醫院與醫療保險的互通[14-15]。