血漿中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白與冠心病嚴重程度的相關性

倪悅，蔣俊，彭燕飛，史雷忠

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧所引起的局部心肌壞死，其中冠狀動脈粥樣硬化破裂是導致冠脈血流中斷的關鍵因素［1］。但是，并非所有的粥樣硬化斑塊破裂均可導致急性冠脈事件的發生，除粥樣硬化斑塊破裂本身外，破裂后的局部修復也可導致冠脈狹窄加重［2］。中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）是中性粒細胞激活后釋放的一種小分子分泌性蛋白，既往研究多認為NGAL是急性腎損傷［3］和糖尿病腎病［4］的生物標志物。新近研究發現，NGAL在心肌細胞和動脈粥樣硬化斑塊內的巨噬細胞中均有表達，并可以與基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）結合，從而阻止MMP-9降解并增強MMP-9蛋白水解酶活性，參與不穩定動脈粥樣硬化斑塊的形成［5-6］。與此同時，同型半胱氨酸（Hcy）、高敏C反應蛋白（hs-CRP）水平與微血管病變和冠狀動脈粥樣硬化斑塊的穩定性顯著相關［7］；但目前對于上述分子與冠脈狹窄嚴重程度的關系尚不清楚。本研究旨在比較上述不同類型的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）患者血漿中NGAL水平的差異，并與MMP-9、Hcy和hs-CRP等常用指標進行比較，評價其能否作為CHD冠脈狹窄嚴重程度的生物標志物。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017年12月—2019年12月就診于我院的180例CHD患者，所有患者均完成冠狀動脈血管造影術（coronary angiography，CAG）檢查，并依據CHD相關診斷標準確診［8］。納入標準：（1）年齡18～75歲。（2）首次行CAG檢查。排除標準：（1）腎功能不全［估計腎小球濾過率（eGFR）＜60 mL/（min·1.73 m2）或透析治療中］。（2）嚴重心功能不全［左室射血分數（LVEF）＜0.30］。（3）既往有心力衰竭或AMI病史。（4）急慢性炎癥性疾病。（5）心肌炎。（6）心臟瓣膜病。（7）肝功能不全、腎炎、腎病綜合征等腎臟相關病史。（8）妊娠期。（9）合并惡性腫瘤。（10）臨床和實驗室資料不全。所有患者按照臨床表現及實驗室檢查分為STEMI組（61例）、SAP組（58例）和對照組（61例）。STEMI診斷標準：胸痛持續時間＞30 min且＜12 h，至少2個相鄰的心導聯ST段抬高≥2 mm，或至少2個相鄰的肢體導聯ST段抬高≥1 mm，或新出現的左束支傳導阻滯［9］。SAP診斷標準：典型的心絞痛癥狀，勞累可誘發，休息或舌下含服硝酸甘油后緩解，在3條主要冠狀動脈或主要分支中至少有1條平板運動試驗陽性（ST段壓低＞1 mm）和狹窄＞50%［10］。對照組為臨床疑診CHD，但CAG檢查未發現動脈粥樣硬化斑塊的患者。

1.2 臨床信息采集采集患者基線資料，包括年齡、性別、高血壓病史、體質量指數、LVEF、血脂、血肌酐和血細胞計數等。所有患者均接受標準的CAG檢查，采用SYNTAX評分評估冠狀動脈病變。2名醫生分別獨立閱讀影像后完成評分，采用目前2.28版在線SYNTAX評分計算完成（www.syntaxscore.com）。根據SYNTAX評分將STEMI和SAP患者分為高SYNTAX評分組（≥33分，n=13）和低SYNTAX評分組（＜33分，n=106）。

1.3 血漿NGAL、MMP-9、Hcy和hs-CRP檢測所有患者CAG檢查前采集外周靜脈血5 mL，分離血漿后采用酶聯免疫吸附測定（ELISA）法檢測NGAL、MMP-9、Hcy和hs-CRP水平，試劑盒購自江蘇申基生物科技有限公司，操作嚴格按照說明書。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0軟件完成。對連續性變量采用正態性檢驗和方差齊性檢驗，正態分布數據采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用SNK-q法，非正態分布數據采用中位數和四分位數［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Spearman秩 相 關 系 數 分 析NGAL、MMP-9、Hcy和hs-CRP水 平 與SYNTAX評分的相關性。采用受試者工作特征（ROC）曲線及曲線下面積（AUC）評估上述4種血漿生物標志物對高SYNTAX評分的預測價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者臨床及實驗室檢查結果比較STEMI組患者的總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、白細胞計數（WBC）、MMP-9、hs-CRP和NGAL顯著高于SAP組和對照組，LVEF顯著低于SAP組和對照組；STEMI組患者SYNTAX評分高于SAP組（均P＜0.05）。見表1。

2.2 NGAL、MMP-9、Hcy、hs-CRP對冠狀動脈病變嚴重程度的預測價值NGAL預測高SYNTAX的AUC優于MMP-9、Hcy和hs-CRP，見圖1，表2。

Tab.2 The predictive values of NGAL,MMP-9,Hcy and hs-CRP for high SYNTAX表2 NGAL、MMP-9、Hcy、hs-CRP對高SYNTAX的預測價值

2.3 SYNTAX評分與NGAL、MMP-9、Hcy、hs-CRP的相關性SYNTAX評分與NGAL、MMP-9、hs-CRP存在正相關（rs分別為0.426、0.434、0.184，P＜0.05），與Hcy無顯著相關性（rs=0.096，P=0.647）。

3 討論

炎癥反應和血脂異常與動脈粥樣硬化發生和斑塊破裂顯著相關，而動脈粥樣硬化斑塊破裂是導致冠狀動脈血栓形成和STEMI的重要原因。研究發現，69%的AMI患者有罪犯病變斑塊破裂，而SAP患者僅有27%出現斑塊破裂［11］，提示動脈粥樣硬化斑塊穩定性在不同類型病變中起到不同作用。既往研究顯示，血漿NGAL與冠脈病變有非常密切的聯系，隨著病變程度的變化，表達有所增加或下降［12］。而近期的一些研究顯示，血漿NGAL的預后判斷作用可能與患者eGFR有關［13］。本研究排除了腎功能不全患者，結果顯示與SAP組和對照組相比，STEMI組患者的TC、LDL-C和多個炎癥指標顯著升高，同時血漿NGAL和MMP-9水平也明顯升高，SAP組血漿NGAL水平明顯高于對照組。

CRP是各種炎癥因子中研究最為廣泛的一種。研究顯示，急性冠脈綜合征（ACS）患者CRP水平和中性粒細胞顯著高于健康對照組，中性粒細胞可浸潤動脈粥樣硬化斑塊，并參與動脈粥樣硬化斑塊破裂［14］。本研究結果顯示，STEMI患者的血漿hs-CRP水平顯著高于SAP患者和對照組，hs-CRP與冠狀動脈病變程度呈正相關。MMP-9與金屬基質蛋白酶抑制劑（TIMP）-1的相互作用是調控蛋白水解酶活性的重要機制，MMP-9/TIMP-1失衡可導致斑塊破裂［15］，NGAL能夠與MMP-9形成穩定的生物活性復合物，抑制MMP-9的失活，提高蛋白水解酶活性，延長膠原降解的時間［16］。本研究結果顯示，STEMI患者MMP-9水平顯著高于SAP組和對照組。Hcy是人體內的正常含硫氨基酸之一，為蛋氨酸和半胱氨酸的重要代謝中間產物，既往研究顯示Hcy與患者微血管病變密切相關［17］。但本研究顯示，2組患者血漿Hcy無明顯差異，同時ROC曲線分析結果顯示其對冠狀動脈病變程度的預測價值一般。早期研究多關注Hcy對糖尿病微血管病變的影響［18-19］，而引起冠狀動脈病變的病因復雜，加之本研究樣本量相對較小，還需進一步明確兩者的關系。

SYNTAX評分是評估CAG中冠狀動脈病變嚴重程度的有效方法之一，它不僅考慮了重要病變的數量及位置，還考慮了血管造影中梗阻性病變的復雜性及功能影響，一般以33分作為判斷的臨界值［20］。有研究顯示經皮冠狀動脈介入術后高SYNTAX評分的患者病死率明顯升高［21］。本研究顯示，STEMI和SAP患者中高SYNTAX評分的比例為10.92%（13/119），血漿NGAL水平較MMP-9、Hcy和hs-CRP在預測高SYNTAX評分方面具有更高的準確性。

綜上所述，STEMI患者血漿NGAL、MMP-9、hs-CRP水平均高于SAP患者和對照組。NGAL對冠心病患者冠脈狹窄嚴重程度的預測價值優于MMP-9、Hcy、hs-CRP。NGAL作為一個新的生物標志物，將有助于冠心病患者的危險分層。