降鈣素原對腹腔腫瘤術后患者并發腹腔感染的診斷價值

韓濤，呂揚，彭民，王東浩△

感染性疾病是微生物侵入人體誘發的炎癥反應，可以引發紅、腫、熱、痛等局部反應以及發熱、肌肉酸痛等全身反應，嚴重者可導致休克和多臟器功能衰竭而危及患者的生命。對于感染性疾病，病原菌的確定至關重要，但在實際臨床工作中，病原菌標本的留取與檢查結果的回報需要3 d以上的時間，對于重癥監護病房（ICU）重癥感染的患者而言明顯滯后。有研究表明，在感染性疾病發生發展過程中，機體內降鈣素原（PCT）、C-反應蛋白（CRP）和白細胞計數（WBC）水平均明顯升高，其中PCT對早期腹腔感染有良好的預測和診斷價值［1］。腹腔腫瘤術后患者，由于存在創傷所致腹腔封閉性屏障的破壞和腫瘤導致免疫功能下降的雙重影響，是罹患腹腔感染的高危人群，且一旦發生更易進展為嚴重感染甚至膿毒癥休克；但腫瘤本身所合并的免疫抑制狀態使相當一部分罹患感染的腫瘤患者炎癥反應弱化，可能不能完全表現出非腫瘤患者并發感染的常規特點。目前PCT對此類患者并發腹腔感染的預測價值尚未明確。本研究旨在探究PCT、CRP和WBC對腹腔腫瘤術后患者并發腹腔感染的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2019年10月—2020年5月天津醫科大學腫瘤醫院因腹腔腫瘤行手術治療且術后轉入ICU的患者88例，其中男54例，女34例；年齡40～90歲，平均（66.38±10.73）歲。根據患者是否合并腹腔感染分為感染組48例和對照組40例。所有患者入住ICU之后均接受無差別治療，ICU停留時間≥24 h。排除合并嚴重心腦血管疾病及死亡患者。記錄患者入ICU 24 h內的急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評分及序貫臟器衰竭（SOFA）評分［2-3］。

1.2 治療方法感染組患者規范使用抗生素治療，并于治療前對腹腔引流液進行細菌培養，根據細菌培養結果實時調整抗感染方案，直至感染痊愈。對照組患者不給予抗感染治療。2組患者均予以補液、抑酸、祛痰、鎮痛等常規對癥支持治療。所用抗生素包括：注射用哌拉西林鈉/三唑巴坦鈉（惠氏制藥有限公司，4.5 g，每8 h 1次）、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（輝瑞制藥有限公司，3 g，每8 h 1次）、注射用亞胺培南西司他丁鈉（默沙東制藥有限公司，0.5 g，每8 h 1次）、注射用鹽酸萬古霉素［VIANEX S.A.（PLANT C），1 g，每12 h 1次］等，治療中需根據患者肝、腎功能調整劑量。同時根據患者細菌培養結果，實行抗生素種類以及升、降階梯治療策略。

1.3 檢查方法（1）腹腔引流液留取。將腹腔引流液5～10 mL接種到BD BACTEC培養瓶中（需氧、厭氧各1瓶），進行規范化細菌培養。初步細菌學報告陽性后取出培養瓶，用滅菌注射器取適量培養液至細菌培養基（分區連續劃線接種），置于35℃培養箱培養24 h，如有菌落長出則為陽性，反之則為陰性。然后行細菌鑒定和藥敏試驗。（2）感染指標檢測。患者轉入ICU及治療24 h、48 h、72 h時，采用電化學發光法檢測PCT（儀器型號：Roche E170），流式細胞術檢測WBC（儀器型號：Sysmex XN20），免疫比濁法檢測CRP（儀器型號：Beckman Immage 800）。取血后送至檢驗科進行規范化檢驗。（3）感染指標評定。將腹腔引流液細菌培養結果回報陽性作為腹腔感染診斷標準。各項指標判定標準：PCT＞0.50μg/L為陽性，PCT≤0.50μg/L為陰性；WBC≥10.00×109/L或WBC＜4.00×109/L為陽性，4.00×109/L≤WBC＜10.00×109/L為陰性；CRP≥10.0 mg/L為陽性，CRP＜10.0 mg/L為陰性。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0進行統計學處理，呈正態分布的計量資料以±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；不同時點各指標比較采用重復測量設計的方差分析；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，不同時點各指標比較采用Friedman檢驗，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；利用受試者工作特征（ROC）曲線評價各項感染指標對腹腔感染的診斷價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況比較感染組男性患者比例、APACHEⅡ和SOFA評分均高于對照組（均P＜0.05），年齡、體質量與對照組差異無統計學意義，見表1。2組原發惡性腫瘤的分布見表2。

Tab.1 Comparison of general conditions between two groups表1 2組患者一般情況比較

Tab.2 Composition and distribution of primary malignant tumor between two groups of patients表2 2組患者原發惡性腫瘤部位的構成分布例（%）

2.2 2組患者不同時點PCT、CRP、WBC的比較與治療前比較，2組患者PCT在治療24 h時升高，治療后48 h、72 h逐漸降低；感染組WBC治療24 h時最高，治療48 h、72 h逐漸降低，對照組WBC呈持續下降趨勢；2組CRP在治療24 h、48 h時逐漸升高，治療72 h降低（均P＜0.05）。感染組患者PCT、CRP、WBC均高于對照組（P＜0.05），見表3。

Tab.3 Comparison of PCT，WBC and CRP before and after treatment between the two groups表3 2組患者治療前后不同時點PCT、WBC、CRP的比較

2.3 PCT、WBC、CRP對腹腔腫瘤術后患者并發腹腔感染的診斷價值PCT診斷腹腔感染的ROC曲線下面積（AUC）高于WBC和CRP；且PCT的特異度及陽性預測值均高于WBC和CRP。PCT對腹腔腫瘤術后患者并發腹腔感染的診斷價值優于WBC和CRP，見圖1、表4。

Fig.1 ROC curves of PCT,WBC and CRP in the diagnosis of abdominal infection圖1 PCT、WBC、CRP診斷腹腔感染的ROC曲線

Tab.4 Diagnostic values of PCT,WBC and CRP in patients with abdominal infection after abdominal tumor operation表4 PCT、WBC、CRP對腹腔腫瘤術后患者并發腹腔感染的診斷價值

3 討論

感染性疾病包括嚴重全身感染和膿毒癥休克，是導致ICU患者死亡的重要原因［4-5］。雖然病原學診斷可提供確定的依據，但病原菌的培養、分離和鑒定均需經過較長時間，不能做到早期、快捷診斷，以致影響臨床醫師及時采取有針對性的治療措施。因此，臨床常借助炎性指標來早期判斷、識別感染的發生。然而，炎性指標對感染診斷的準確性并不理想，且各指標對于感染的診斷價值尚有爭論［2，6］。

PCT是降鈣素的分解產物，其在正常人體中水平很低。當機體發生細菌感染時，其水平可迅速上升，且特異性較好，不容易受到其他因素的影響，因此常作為臨床早期診斷細菌感染的重要指標。PCT水平與機體感染的嚴重程度相關，其水平越高提示感染越嚴重，這對病情評估和臨床治療方案的確定均有指導意義［6-8］。CRP在炎癥開始數小時即可升高，48 h即可達到峰值，其峰值可為正常值的100～1 000倍，隨著病變消退、組織結構和功能的恢復降至正常水平［7，9-11］。CRP的半衰期較短（4～6 h），經過積極合理的治療后，3～7 d迅速降至正常。WBC是傳統診斷感染性疾病的指標，具有檢測時間短、檢測費用低等優勢，在臨床診斷及治療過程中仍具有重要的參考價值。但WBC指標除了在細菌感染時升高外，在創傷、應激狀態、惡性腫瘤等情況下也可能出現升高情況。此外，在傷寒沙門菌感染時，WBC還可能出現下降的情況。因此，WBC并不能單獨作為診斷細菌感染的指標［9-12］。本研究結果顯示，與治療前比較，2組患者PCT在治療24 h時升高，治療48 h、72 h逐漸降低；CRP在治療24 h、48 h時逐漸升高，治療72 h降低；感染組WBC治療24 h時最高，治療后48 h、72 h逐漸降低，對照組WBC呈持續下降趨勢；感染組患者PCT、CRP、WBC均高于對照組。

多項研究發現，全身性感染時，PCT水平異常增高，尤以細菌性感染為著，其增高程度與感染的嚴重程度及預后相關，在全身性細菌感染和膿毒癥鑒別診斷、預后判斷、療效觀察等方面有較高的臨床價值［7，9，13-15］。與非腫瘤患者相比，腫瘤患者在罹患感染時的臨床表現并不明顯，PCT對腫瘤術后患者并發腹腔感染的診斷價值尚存爭議［16-18］。本研究結果顯示，PCT診斷腹腔腫瘤術后患者并發腹腔感染的AUC均高于WBC和CRP，且PCT具有較高的特異度及陽性預測值；但PCT的敏感度明顯低于CRP，提示在感染性疾病早期可利用CRP進行輔助篩查。需要指出的是，腫瘤患者因免疫抑制，使其白細胞釋放的炎性因子如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素（IL）-1β、IL-6等水平低于非腫瘤患者，相應各種免疫細胞如CD4+/CD8+T細胞分化減少，可見其炎癥反應程度低于非腫瘤患者［17］。本研究結果顯示，PCT診斷腹腔感染的臨界值為0.12μg/L，明顯低于目前檢驗科PCT的臨界值標準（0.5μg/L），提示對腹腔腫瘤術后患者并發腹腔感染更需嚴密監測，做到關口前移。但因本研究樣本量較小，PCT的最佳臨界值尚待進一步研究確認。

綜上所述，PCT對腹腔腫瘤術后并發腹腔感染的診斷價值優于WBC和CRP，其具有特異度高及檢測快速、便捷等優點，可作為腹腔腫瘤術后患者并發腹腔感染的輔助診斷指標之一。