繼發(fā)性腎源性異位甲狀旁腺功能亢進(jìn)的介入栓塞治療

張慧濤 張永裕 劉伙亮 胡曉俊 賀嘉男 甘海潤 龐鵬飛

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是指在慢性腎功能不全等疾病時(shí)，甲狀旁腺長期受到低血鈣或高血磷的刺激而分泌過量的甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH），以提高血鈣、降低血磷的一種慢性代償性臨床表現(xiàn)，長期的甲狀旁增生會(huì)最終導(dǎo)致形成功能自主的腺瘤。SHPT是尿毒癥病人常見的并發(fā)癥，鈣磷等代謝紊亂引起甲狀旁腺代償性增生以及PTH分泌增加，臨床上常常出現(xiàn)高甲狀旁腺素、高鈣或低鈣血癥、持續(xù)性高磷，并可導(dǎo)致骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及心腦血管系統(tǒng)疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)大約有50%的尿毒癥患者的死亡原因?yàn)檠墚愇烩}化等所致的心血管疾病[1]。目前盡管可以通過控制磷的攝入以及藥物治療（主要有鈣敏感受體激動(dòng)劑、維生素D及其類似物）在一定程度上控制部分病人的PTH水平，但頑固性或進(jìn)展性SHPT病人仍需要外科手術(shù)干預(yù)[2]。據(jù)日本透析醫(yī)學(xué)會(huì)報(bào)道，透析齡＞10年的病人接受甲狀旁腺切除術(shù)（parathyroidetomy，PTX）的比例約為10%，隨著透析齡的延長，接受PTX的病人逐年上升；當(dāng)透析齡＞20年時(shí)病人接受 PTX 的比例已經(jīng)升至30%左右[3]。

我院自2010年開始開展PTX治療，多數(shù)患者術(shù)后恢復(fù)較好，但有部分患者術(shù)后血清甲狀旁腺素、血鈣、血磷等水平下降不明顯，臨床癥狀緩解不佳。這可能與異位甲狀旁腺在手術(shù)時(shí)未能及時(shí)切除有關(guān)，有報(bào)道稱高達(dá)30%的人存在甲狀旁腺數(shù)目及位置的變異[4]。由于尿毒癥病人常伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松、凝血機(jī)制異常及術(shù)后嚴(yán)重的低鈣血癥，其圍手術(shù)期處理難度高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，加之SHPT病人身體畸形、無尿?qū)е陆M織水腫、長期應(yīng)用肝素等原因，PTX術(shù)后存在復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥及死亡率高的風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)異位甲狀旁腺的二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)再次急劇增加。

介入手術(shù)具有不開刀、創(chuàng)傷小、靶向性高、耐受性好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年來廣泛應(yīng)用于腫瘤、出血性疾病、血管畸形、血管瘤等疾病的治療中，并取得了良好的療效。我科曾先后對(duì)2名尿毒癥合并SHPT的異位甲狀旁腺患者進(jìn)行了介入栓塞治療，本研究對(duì)其進(jìn)行了分析總結(jié)，以探討治療該病的新思路和新方法。

資料與方法

一、基本資料

選取2019—2020年間我科收治的2例異位甲狀旁腺病例，均為維持性血液透析患者，繼發(fā)性腎源性甲狀旁腺功能亢進(jìn)合并異位甲狀旁腺增生。患者1，男性，49歲，維持性血透8年余，2016年于我院行甲狀旁腺全切手術(shù)（total parathyroidectomy without autotransplantation，tPTX）；患者2，女性，54歲，維持性血透6年余，2015年于我院行甲狀旁腺全切除加自體移植術(shù)（total parathyroidectomy with autotransplantation，tPTX+AT）。術(shù)后2名患者在隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)PTH水平均偏高，藥物難以控制，且存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、下肢活動(dòng)障礙、皮膚瘙癢等癥狀。患者1合并周身多發(fā)骨折，下肢活動(dòng)障礙，長期臥床（見圖1）；2名患者曾至多家醫(yī)院就診，但均未能外科手術(shù)切除，現(xiàn)仍處于藥物保守治療中；入院后完善檢查后診斷為縱膈內(nèi)異位甲狀旁腺。

圖1 患者1術(shù)前右肩關(guān)節(jié)及骨盆平片，可見骨質(zhì)疏松明顯，多發(fā)骨折

二、術(shù)前相關(guān)檢查及手術(shù)方法

（一）術(shù)前檢查

術(shù)前行99mTc甲氧基異丁基異腈（99mTc methoxyisobutylisonitrile，99mTc MIBI）單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（single-photon emission computed tomography，SPECT）檢查，均發(fā)現(xiàn)異常增高區(qū)域（見圖 2、圖 3）。

患者1行胸部增強(qiáng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查，發(fā)現(xiàn)前縱膈、胸骨右后方結(jié)節(jié)（見圖4）；患者2因合并甲狀腺功能亢進(jìn)，未能行胸部增強(qiáng)CT檢查，改行胸部增強(qiáng)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，可見主動(dòng)脈弓旁不規(guī)則明顯強(qiáng)化腫塊影（見圖 5、圖 6）。

（二）手術(shù)方式

手術(shù)方式采用股動(dòng)脈入路，Seldinger穿刺法置入動(dòng)脈鞘管，微導(dǎo)絲引導(dǎo)微型導(dǎo)管至病變部位進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）造影，明確異位甲狀旁腺的供血?jiǎng)用}及其側(cè)支血供狀況，然后注入聚乙烯醇顆粒栓塞劑（polyvinyl alcohol，PVA）行栓塞術(shù)（見圖7、圖8）。在保護(hù)非靶器官的前提下，術(shù)中盡可能阻斷異位甲狀旁腺供血。

圖2 患者1 SPECT檢查圖像

圖3 患者2 SPECT檢查圖像

圖4 患者1增強(qiáng)CT檢查圖像

圖5 患者2 CT掃描、核素?cái)鄬语@影像及融合圖像

圖6 患者2增強(qiáng)MRI檢查圖像

結(jié) 果

在圍手術(shù)期間，術(shù)前，術(shù)后即刻、12 h、24 h、48 h、72 h，以及3至6個(gè)月均定期抽血復(fù)查，檢測(cè)PTH、血清總鈣、血清磷水平；并在術(shù)后即刻予以靜脈補(bǔ)鈣防止出現(xiàn)低鈣血癥。患者1栓塞治療術(shù)后，術(shù)后即刻出現(xiàn)PTH、血鈣、血磷等水平明顯下降，術(shù)后3 d骨痛、皮膚瘙癢等臨床癥狀開始緩解，目前追蹤隨訪發(fā)現(xiàn)其PTH、血磷均維持在較低水平，血鈣在持續(xù)補(bǔ)鈣治療中仍舊偏低（見表1）；患者2因合并甲亢，故術(shù)前未能完善增強(qiáng)CT檢查，供血?jiǎng)用}顯示不清、不全，加之合并有椎管狹窄，術(shù)中其背部疼痛難以配合，僅完成部分血管栓塞，術(shù)后復(fù)查PTH水平下降后又再次升高，現(xiàn)隨訪中發(fā)現(xiàn)患者上述血清學(xué)指標(biāo)仍無明顯下降（見表2）。但2名患者均無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

表1 患者1血清指標(biāo)變化狀況

表2 患者2血清指標(biāo)變化狀況

圖8 患者2異位甲狀旁腺DSA造影圖像

討 論

一、甲狀旁腺的胚胎學(xué)來源及異位甲狀旁腺解剖

熟悉甲狀旁腺的胚胎學(xué)來源，對(duì)異位病變的診治具有重要的指導(dǎo)意義。正常的甲狀旁腺有兩對(duì)，為棕黃色扁橢圓形小體，性似黃豆，貼附于甲狀腺側(cè)葉的后緣，位于甲狀腺被囊之外。甲狀旁腺來源于咽囊內(nèi)胚層，上方甲狀旁腺和甲狀腺起源于胚胎時(shí)期第四咽囊，下方甲狀旁腺和胸腺則來源于第三咽囊。在胚胎發(fā)育過程中，甲狀旁腺逐漸分離，出現(xiàn)解剖異位。上甲狀旁腺遷移距離較短，位置局限；下甲狀旁腺可隨胸腺下移，可停降于上腔靜脈根部、肺動(dòng)脈、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓附近[5]；國內(nèi)有個(gè)別案例報(bào)道，異位于縱膈者居多[5]。因甲狀旁腺的數(shù)目和位置都存在變異，因此術(shù)前應(yīng)盡可能確認(rèn)數(shù)目和定位。

二、異位甲狀旁腺的定位診斷

術(shù)前準(zhǔn)確定位是成功切除異位甲狀旁腺的關(guān)鍵。目前對(duì)其術(shù)前定位主要依據(jù)高頻超聲、99mTc-MIBI甲狀旁腺核素顯像、CT檢查。高頻超聲檢查對(duì)于頸部甲狀旁腺病變的敏感性和陽性預(yù)測(cè)值可達(dá)到84%和99%[6]，但因胸廓骨性結(jié)果和肺內(nèi)氣體的影響難以判別縱膈內(nèi)病變；99mTc-MIBI甲狀旁腺核素顯像作為一種功能顯像，敏感性和陽性預(yù)測(cè)值可達(dá)到68%和100%[6]。甲狀旁腺組織中含有較多線粒體組織，對(duì)99mTc-MIBI甲狀旁腺核素具有高攝取特性[7]，因此99mTc-MIBI甲狀旁腺核素常作為診斷的首選方法及用于術(shù)后復(fù)查。但其難以清晰辨別甲狀旁腺與周邊組織解剖關(guān)系，故常與高頻超聲相結(jié)合。增強(qiáng)CT檢查具有較高的分辨率，有助于提高縱膈內(nèi)異位病變發(fā)現(xiàn)率，但有時(shí)CT難以區(qū)分增生的甲狀旁腺、甲狀旁腺結(jié)節(jié)或腫大的淋巴結(jié)[4]；SPECT檢查適用于全身性的排查，但也明顯增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如文中患者因長期臥床、狀態(tài)過差，曾輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院均因狀態(tài)過差、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過高未能進(jìn)行手術(shù)，患者的生活質(zhì)量大大降低，并明顯加重了家庭、醫(yī)院及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。而CT增強(qiáng)檢查及SPECT可以明確患者異位甲狀旁腺的位置，為治療方案提供策略，降低治療風(fēng)險(xiǎn)，故值得完善此類檢查。

三、手術(shù)治療方式

頸部異位甲狀旁腺通常與正常甲狀旁腺解剖位置臨近，根據(jù)術(shù)前定位，可有目的地逐層解剖探查外科切除。

近年來隨著超聲介入技術(shù)的發(fā)展，超聲定位下的射頻消融、微波消融、激光消融和無水乙醇注射等也得以逐漸應(yīng)用[8]。但針對(duì)于縱隔內(nèi)的異位病變，位置較深，且此部位距離心臟及大血管極近，消融治療時(shí)風(fēng)險(xiǎn)極高，極可能損失大血管或心臟，或不能完全消融，術(shù)后容易再次復(fù)發(fā)，因此臨床上須行開胸手術(shù)或胸腔鏡輔助手術(shù)（video-associated thoracic surgery，VATS）。但因解剖位置復(fù)雜，手術(shù)難度較高，通常需要心胸外科、血管外科、頭頸外科、ICU、麻醉科等多學(xué)科共同處理[9]，加之尿毒癥患者平素每周需要接受2～3次的血液透析治療，術(shù)中應(yīng)用抗凝劑可能加劇出血風(fēng)險(xiǎn)，因此患者極易合并周身血管鈣化，手術(shù)中一旦損失血管，極難修補(bǔ)，且其骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，術(shù)后骨頭可能難以愈合。由于患者一般狀況差，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，故外科醫(yī)生很少有意愿行此類手術(shù)。

介入栓塞治療異位甲狀旁腺，因其微創(chuàng)、靶向性高、實(shí)時(shí)療效評(píng)估、耐受性好等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于高齡、基礎(chǔ)疾病較多難以耐受常規(guī)外科開放治療、病灶彌漫邊界不清晰難以切除的患者具有良好的適應(yīng)性。在本文討論的病例中，可以看到外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者亦可以通過介入栓塞完成異位甲狀旁腺的治療，不過單純通過介入栓塞供血?jiǎng)用}的治療方式仍存在難點(diǎn)，一方面如果病灶供血豐富分支較多難以全部栓塞，另一方面術(shù)后可能形成新的側(cè)支循環(huán)或滋養(yǎng)動(dòng)脈，容易導(dǎo)致病情反復(fù)。因此多種介入栓塞方法及栓塞材料的聯(lián)合應(yīng)用，顯得尤其必要。

綜上所述，介入栓塞是治療異位甲狀旁腺的新思路，尤其對(duì)于解剖位置復(fù)雜的縱膈異位病變。但其可供參考的病例數(shù)較少，缺乏遠(yuǎn)期隨訪，其有效性及安全性尚需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。