Angiojet ZELANTE導管聯合Wallstent支架治療下肢慢性深靜脈血栓一例

羅駿陽 王皓帆 張艷陽 陳俊偉

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是常見的靜脈血管疾病，在我國發病率高并且逐年增加，嚴重影響人們的健康及生活質量。如不能早期診斷及治療，下肢深靜脈血栓急性期可因脫落而導致肺栓塞，危及生命。此外DVT慢性遷延可能會產生下肢水腫等一系列血栓后綜合癥（postthrombotic syndrome，PTS）而影響生活質量。目前，對于下肢慢性深靜脈血栓患者，多采取保守治療方案，其中包括抗凝藥物、梯度壓力襪（graduated compression stockings，GCS）治療等，以改善下肢水腫癥狀并預防PTS的進展[1-2]。現總結我科成功處理的一例下肢慢性DVT的病例，并回顧相關文獻，以提高該疾病的治療效率。

一、病例介紹

患者，男，45歲，因“左下肢腫痛1月余”于2019年12月29日入院。既往支氣管哮喘史及痔瘡病史20余年，無長期服藥史，否認家族病史。患者于1個多月前無明顯誘因突發左下肢腫脹，伴疼痛、皮溫升高，不伴胸悶、胸痛，無咯血、氣促。前來我科就診，查體示左下肢腫脹，皮溫增高，未見瘀斑，左側腹股溝有壓痛，Homans征陽性，左膝上/下周徑分別為55/42 cm，右膝上/下周徑分別為45/37 cm。查血漿 D-二聚體為 1.96 μg/mL，行彩超檢查提示下肢深靜脈血栓形成（左側髂外靜脈、股總靜脈及股淺靜脈血栓形成，近完全性阻塞），左側腘靜脈及肌間靜脈血栓形成（不完全阻塞）。患者拒絕有創治療，遂予以口服利伐沙班15 mg每天2次（21 d后改維持用量20 mg每天1次）抗凝治療，及草木犀流浸液片1.2 g每天3次口服消腫治療。1個月后復診，患者訴左下肢腫脹無明顯改善，仍偶有疼痛，要求進一步治療，以“左下肢深靜脈血栓形成”入院。

入院后查體示左下肢腫脹，皮溫正常，未見瘀斑，未及壓痛，左膝上/下周徑分別為51/40 cm，右膝上/下周徑分別為45/37 cm，Villalta評分12分。實驗室檢查提示血漿D-二聚體為0.29 μg/mL，中下腹部及下肢CTV示左側髂總、髂外、髂內及股靜脈內血栓形成。

圖1 術前CT所見左側髂靜脈內血栓形成

排除手術禁忌，與患者及家屬溝通交代情況后，同意于2019年12月30日在局麻下行介入治療，手術步驟如下：順行穿刺右側股靜脈，置入5-French導管鞘（COOK，美國），經導管鞘造影示下腔靜脈未見充盈缺損，明確雙腎靜脈于腰1椎體下緣水平匯入下腔靜脈；交換下腔靜脈濾器釋放系統（CELECT，COOK，美國），將濾器上端準確定位于腎靜脈開口水平以下（濾器上端約平腰2椎體上緣）并釋放。超聲引導下順行穿刺左腘靜脈，置入8-French導管鞘（COOK，美國），經導管鞘造影可見左腘靜脈、股靜脈血流緩慢，內見廣泛充盈缺損影，左髂靜脈未見顯影，大量側支靜脈形成（圖2A）。引入5 F椎動脈導管（COOK，美國）及導絲（TERUMO，日本），經左側腘靜脈至左側髂靜脈進入下腔靜脈，引入6 mm×8 cm球囊導管（INVATEC，意大利），對左側腘靜脈至左側髂靜脈由遠及近進行球囊碎栓處理。交換8-French Angiojet ZELANTE導 管（ZELANTE導 管，BOSTON SCIENTIFIC，美國）進行經皮機械性血栓清除術（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT），自左腘靜脈至左髂總靜脈進行噴藥，共應用尿激酶15萬單位，噴藥后等待15 min后使用ZELANTE導管自左腘靜脈至左髂總靜脈進行抽吸（共480 s）（圖2B）。復查造影可見血栓顯著減少，血流速度加快，復查造影見原所示側支靜脈明顯減少，左髂外靜脈及股靜脈上段仍殘存狹窄，管腔內仍可見充盈缺損影（圖2C）。遂引入側孔段為30 cm的5-French溶栓導管（AngioDy，丹麥），測孔段覆蓋左側股靜脈至左側髂總靜脈，后返病房予以經導管接觸性溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT），方案為應用尿激酶每天60萬單位，并予肝素鹽水（300單位/h）經導管鞘泵入，期間每12 h監測凝血功能。

48 h后復查左下肢靜脈造影，可見左腘靜脈血流速度較前次造影加快，左側髂、股靜脈顯影，但血流緩慢，髂股靜脈近髖關節處充盈缺損并局部狹窄（圖3A）。遂采用10 mm×6 cm球囊導管（BARD，美國），對左側股靜脈至左側髂靜脈由遠及近進行擴張，復查造影見血流速度顯著增快，左股靜脈仍殘存狹窄，并測量靜脈數據（圖3B、3C）；遂交換9-French導管鞘（COOK，美國），并在路徑圖引導下，引入12 mm×90 mm Wallstent靜脈支架（Boston Scitific，美國）于左側髂、股靜脈跨關節處置入，近心端位于髂外靜脈，遠心端位于股靜脈（左側股骨頸水平），并再用10 mm×6 cm球囊導管行支架內擴。造影見左側下肢深靜脈血流通暢，左側股靜脈狹窄解除，側支靜脈未見顯示（圖3D）。拔除左腘靜脈導管鞘，壓迫止血。術后予以口服利伐沙班15 mg每天2次抗凝治療，并于術后2 d出院。出院后1周復查，患者訴左下肢腫痛顯著緩解，查體示左下肢皮溫及皮色正常，未見瘀斑，未及壓痛，左膝上/下周徑分別為48/38 cm，右膝上/下周徑分別為45/37 cm。1個月后復查，查體提示Villalta評分3分，彩超提示髂靜脈及支架內血流通暢。

二、討論

DVT指血液在深靜脈腔內異常凝結，阻塞靜脈管腔，從而導致血液回流障礙，引起遠端肢體的靜脈高壓，產生腫脹、疼痛及淺靜脈擴張等一系列臨床癥狀。DVT如在急性期未得到有效治療，血栓機化，常遺留靜脈功能不全，可發展為慢性深靜脈血栓（＞30 d），通常合并有下肢腫脹、色素沉著，嚴重者甚至合并靜脈性潰瘍，稱之為PTS[3]。

圖2 介入治療患者左下肢深靜脈血栓

圖3 CDT 48 h后復查及再次介入治療

抗凝藥物及GCS為目前下肢慢性DVT臨床常見治療方式，以預防靜脈繼發血栓和促進血流通暢為目的[4]。然而，傳統單純抗凝效果并不理想，部分下肢DVT的患者在接受抗凝治療后仍易繼發肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）和PTS等并發癥，其中后期PTS的發生，會嚴重降低患者的生存質量，甚至危害生命[5]。

隨著介入醫學技術及器械的進步，CDT及PMT等技術在下肢DVT治療中逐漸被廣泛應用，根據文獻報道，PMT聯合CDT治療效率遠高于單存抗凝，靜脈再通率及PTS的發生幾率遠優于單純抗凝治療[6]。PMT指利用大腔導管抽吸和血栓清除裝置直接清除血栓，主要適應證包括：（1）急性期DVT；（2）亞急性期髂股靜脈血栓；（3）合并有溶栓禁忌證的急性期DVT，如外科手術、產后1個月內及高齡患者；（4）重癥DVT。根據多個靜脈血栓的治療指南建議，PMT多用于急性期或亞急性期患者，其中Angiojet血栓去除裝置可以作為PMT的重要治療手段[3]。

本病例患者診斷為下肢慢性DVT，主要依據如下：（1）發病時間較長（＞30 d）；（2）患者 45 歲，實驗室檢查提示血漿D-二聚體為0.29 μg/mL，均提示血栓處于慢性期[3,7]。對于慢性下肢深靜脈血栓的患者，目前治療手段為患者抗凝治療聯合GCS[3-5,8]。部分研究提示外科手術方案也可以改善患者癥狀，但存在創傷較大等風險，而且早期（1個月內）再次介入干預的比率達到18.3%[9]。本例患者就診時下肢腫脹明顯，已經接受規律的抗凝藥物及梯度壓力襪治療1個月后，仍然無法解決下肢腫脹的癥狀（Villalta評分12分），嚴重影響生活質量，且維持上述保守治療后仍可能出現癥狀改善不明顯，PTS有加重傾向，遂跟患者及其家屬溝通，獲得同意后，予以介入的PMT及CDT治療。本患者考慮血栓形成時間較久（＞30 d），D-二聚體診斷復合陳舊性血栓可能，且主體血栓位于髂靜脈及股靜脈范圍。根據文獻報道，Angiojet ZELANTE導管應用于下肢深靜脈血栓的介入治療，特別適合用于髂股靜脈的血栓抽吸，對比Angiojet SOLENT導管，其具有較大的負壓吸力（-600 mmHg，1 mmHg= 0.133 kPa）以及較大的導管孔徑（8 F），可以更高效地降低血栓負荷[10]。因此，在本病例治療過程中，我們獲得患者及其家屬同意后，使用新型的Angiojet ZELANTE導管對患者進行清除血栓治療，術后即刻造影提示，血栓負荷明顯減輕，靜脈血流流速明顯改善，提示了Angiojet ZELANTE導管在該類型患者可能可以發揮一定效果（圖2A、2B）。但造影過程仍發現左側髂股靜脈交界處局部充盈缺損影（圖2C），隨給予后繼CDT治療，48 h后復查，反而出現左側髂靜脈血栓復發的情況，提示在下肢慢性DVT的患者，CDT可能不足以溶解陳舊血栓；同時，留置的溶栓導管反而可能會加重流出道的狹窄，導致了深靜脈血栓復發，也證實了PMT較CDT在下肢慢性DVT病例中可能更具有使用價值，但目前暫未見有研究所報告Angiojet ZELANTE導管在下肢慢性DVT的療效報告。

本病例患者在介入治療（PMT+CDT）后，左側髂股靜脈交界處仍存在明顯充盈缺損（圖3A），且既往規律的抗凝治療病史及術中球囊擴張后仍可見充盈缺損影，無法完全改善（圖3C），考慮陳舊性附壁血栓，符合置入靜脈支架的指征[11]。且病例狹窄段位于髖關節附近，根據文獻報道，應選擇編織型支架，具有良好的柔順性和抗斷裂性，適合于跨關節區域的，因此本病例選擇了12 mm×90 mm Wallstent靜脈支架（Boston Scitific，美國） （圖3D）。患者術后1個月復查,癥狀明顯改善，Villalta評分可降至3分，超聲檢查證實下肢髂股靜脈及支架內血流通暢。

綜上，介入醫學在下肢慢性深靜脈血栓的診療中發揮著不可代替的作用和優勢，特別是隨著介入醫學器械的發展，新型大管徑抽栓系統及血管支架系統的臨床應用，使得介入治療具有精準、微創、可重復等優點，符合精準醫療的發展方向。