介入治療胃左動脈假性動脈瘤破裂出血一例并文獻復習

權建軍 盧翔 鄭清華 沈勇 聶朝輝

胃動脈瘤（gastric artery aneurysms，GAAs）是一種罕見且致命的內臟動脈瘤，據報道，高達90%的GAAs患者意外地出現了破裂[1]。約2/3的破裂患者出現消化道出血，而1/3的病例破裂進入腹膜腔[2]。盡管GAAs引起的消化道出血更為常見，但位于胃壁外的動脈瘤引起的腹腔內出血更為迅速，也更隱蔽，而且往往是致命的。胃左動脈瘤（left gastric artery aneurysms，LGAAs）破裂最常見的癥狀為腹痛，破裂后可出現失血性休克，發病隱匿，診斷困難。以往大多采用外科手術治療，并發癥多，病死率高。近年來，隨著介入材料的發展和治療技術的進步，微創治療LGAAs已成趨勢[3]。本文回顧分析我院近期成功介入治療的1例LGAAs破裂出血的經驗，并復習相關文獻，就LGAAs的病因、臨床表現、診斷及其介入治療予以報道。

一、病例報告

患者男，60歲，間斷性頭暈伴活動后右上肢乏力1個月。入院查體：左上肢血壓130/80 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），右上肢血壓100/70 mmHg，右側橈動脈搏動減弱。彩超及頸動脈CT血管造影示：右鎖骨下動脈起始處混合型斑塊并管腔重度狹窄。患者存在后循環缺血及上肢缺血癥狀，有手術指征。造影見右鎖骨下動脈起始處管腔狹窄約80%，右椎動脈正向血流，血流減慢。路圖引導下通過狹窄段，交換導絲，送入8～17 mm球擴支架，精確定位后釋放。造影見右鎖骨下動脈起始處狹窄消失，右椎動脈正向血流。術后每天給予阿司匹林100 mg/次、氯吡格雷75 mg/次，抗血小板治療；皮下注射低分子肝素鈣5 000 U/次，每天兩次抗凝治療。術后17 h，患者突然出現心慌、胸悶、氣短、大汗淋漓。查體：神志清楚；心率140次/min，血壓60/40 mmHg，血氧飽和度82%；面蒼白、四肢厥冷；雙側橈動脈搏動可觸及；輕度腹肌緊張，臍周壓痛，無反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音弱。床旁彩超提示：右鎖骨下動脈管腔通暢，腹腔大量積液。診斷性腹穿抽出不凝血，穿刺液常規檢查：外觀紅色、渾濁，白細胞計數2 952×109。血常規示：血紅蛋白87 g/L。急查上腹部CT示：胰胃間隙、網膜囊內斑片狀高密度出血灶（圖1）。考慮腹腔內出血，失血性休克。予以生命體征監護、擴容、補液、輸血、升壓處理，急診行腹腔血管造影檢查。術中見胃左動脈胃后支假性動脈瘤形成并破裂出血（圖2）。微導管超選擇插管后，用 1/2 瓶 500～710 μm Embosphere栓塞微粒球栓塞后出血停止（圖3）。術后患者心率、血壓穩定，血紅蛋白逐漸升高，第5 d出院。40 d后復查，胃網膜囊積血完全吸收（圖4）。隨訪12個月，病情穩定，恢復良好，無再發破裂及出血。

圖1 患者上腹部CT：胰胃間隙、網膜囊內斑片狀高密度出血灶

圖2 患者選擇性胃左動脈造影

圖3 患者Embosphere栓塞微粒球栓塞后造影

圖4 患者術后40 d復查上腹部CT：胃充盈良好，血腫完全吸收

二、討論

內臟動脈瘤（visceral artery aneurysms，VAAs）是指除了主髂動脈系統的腹腔內動脈瘤，包括內臟動脈及其分支動脈形成的動脈瘤，其在臨床中很少見，在普通人群中發病率為0.1%～2%[4]，而GAAs僅占不到4%的內臟動脈瘤[5]。雖然GAAs在內臟動脈瘤中所占的比例非常小，但是對這種情況的及時診斷是非常重要的，因為據報道，GAAs破裂后的死亡率高達80%[6]。男性胃動脈瘤的發病率是女性的3倍，其中絕大多數是50歲以上的患者[7]。

GAAs分為真性動脈瘤和假性動脈瘤。胃動脈真性動脈瘤的形成與大多數內臟動脈瘤成因一致，多與高血壓、動脈粥樣硬化、局部血流增加、腹腔壓力增高、肌纖維發育不良、結締組織病和血管炎等疾病有關[8-10]。胃動脈假性動脈瘤通常發生在動脈壁被直接損傷的情況下，如外傷[11-12]、醫源性損傷[13]、消化性潰瘍[14]以及胰腺炎[15-16]、膽管炎[17]等炎癥過程。GAAs患者多無癥狀，可能永遠不會在患者的一生中發現。診斷通常是在偶然檢查或血管造影時確定的，因為癥狀是模糊或無法識別的。特別是LGGAs，由于存在胃內或腹腔內自發性大出血的風險，其臨床意義更大。GAAs破裂最常見的癥狀為腹痛，破裂后出現休克。可表現為胃腸道出血、腹腔內出血及鄰近器官出血[14,18]，罕見的會出現縱隔出血和血胸的胸痛癥狀[19]。部分患者存在典型的二次破裂現象，即瘤體破裂首先進入網膜囊，此時病變尚局限，僅表現為上腹痛，血流動力學穩定；但當血液自網膜孔溢入腹腔之后，隨即出現彌漫性腹痛和失血性休克。也稱為“雙破裂”現象[20]。我們的這例患者，在術后12 h，出現了上腹部不適并伴有輕微的疼痛，在接下來的5 h內發生了進一步的腹痛和休克。這說明了小動脈瘤破裂時可能發生的緩慢出血，以及在沒有外傷史的情況下，腹腔積血緩慢而自發的進展，出現失血性休克。動脈瘤破裂出血，究其原因多為在病理解剖基礎上，負重、噴嚏、咳嗽、排便、應激狀態等誘因引起血管內壓力變化而誘發破裂出血，尤其是合并高血壓或（和）血管硬化的患者更易發病。該患者既往無消化性潰瘍、胰腺炎、膽管炎等疾病，也無口服抗血小板及抗凝藥物的病史，假性動脈瘤的自發破裂出血考慮與手術創傷、術后應激狀態有關。

腹腔出血和內臟動脈瘤破裂的診斷、評價在很大程度上取決于影像學技術，尤其是彩色多普勒超聲和增強CT檢查。超聲具有便捷優勢，增強CT和血管重建可發現異常擴張的瘤體及出血的直接征象。但對于一些生命體征不穩定的患者，增強CT檢查搬運過程中可能存在繼續出血的風險。血管造影仍是診斷內臟動脈瘤的金標準。本例患者診斷腹腔出血后直接行血管造影檢查，發現責任血管并成功實施栓塞治療。早期診斷內臟動脈瘤破裂引起的腹腔出血可能很困難。對于血流動力學不穩定的急腹癥患者以及無外傷史的不明原因的腹腔出血患者應把內臟動脈瘤破裂出血作為鑒別診斷[7]。

自發性內臟動脈破裂的處理取決于患者的癥狀和臨床狀態。常用的方法有外科手術或介入治療。LGAAs的外科處理通常采用切除或結扎受累血管，絕大多數不需要血管重建。對于胃壁內的LGAAs，可同時切除所侵犯的部分胃壁[21]。當LGAAs出現破裂時，目前推薦介入放射治療作為一線治療[22]。常用的栓塞劑包括微彈簧圈、栓塞顆粒、Onyx膠。彈簧圈主要應用于瘤腔內的填塞，或與其他栓塞劑配合使用以栓塞載瘤動脈的主干。該患者假性動脈瘤位于胃左動脈胃后支遠端末梢，微導管無法到達假性動脈瘤瘤腔。因此，我們在超選擇插管后，使用了栓塞顆粒治療。Embosphere栓塞微粒球是由丙烯酸與凝膠聚合而成，微球形狀規則，有親水涂層，微粒不易聚集和粘連，在小血管內呈鏈狀排列，不堵塞導管，與不規則形的PVA栓塞顆粒相比，Embosphere栓塞微粒球更容易通過血管腔，不容易產生堆積效應和“假栓”現象，更容易實現末梢栓塞。而且它有很好的彈性，球狀的顆粒和彈性使它與血管內壁完全緊密結合，血管充填完整，栓塞完全且均勻。我們的病例在栓塞后出血停止，未出現反酸、腹痛等消化道癥狀。Onyx膠是一種新型的非黏附性液體栓塞劑。常用于腦血管畸形的栓塞治療，近年來也被用于支氣管動脈栓塞治療咯血。Vargas等[23]用Onyx膠栓塞胃左動脈治療胃左動脈瘤也取得了良好的效果。總的來說，使用哪一種栓塞材料取決于動脈瘤的位置和形態以及術者的習慣和術中可供選擇的栓塞劑種類。

由于胃周圍血管有豐富的側支循環，經導管動脈栓塞術是一種安全、微創的治療方法。當實施選擇性胃左動脈栓塞時，器官壞死的風險較小[19]。短暫性腹痛和淺表黏膜潰瘍是LGA栓塞后最常見的并發癥。其他并發癥包括復發出血(由于不完全栓塞或再通)，以及胰腺炎、脾梗死和胃穿孔等少見并發癥，但總的風險遠遠低于開放手術技術[24]。所以選擇性動脈栓塞術治療LGAAs是安全、有效的。介入栓塞后遠期療效確切，我們的病例隨訪12個月，無再發破裂及出血。

三、結論

胃左動脈假性動脈瘤發病率低，臨床少見，診斷困難。破裂出血后，病情兇險，死亡率高。對于無外傷史的不明原因腹腔出血，應懷疑內臟動脈瘤破裂的可能。增強CT檢查和動脈造影能提供可靠的診斷信息。鑒于本病發病率較低，病例數少，其介入治療經驗有限，但根據我們的初步經驗及文獻報告結果，我們認為采用介入放射學技術治療LGAAs破裂出血是安全、有效的方法，值得推廣使用。