新形勢下醫(yī)療保障工作探析

張姍 齊河縣醫(yī)療保障局

一、存在的主要問題

由于農(nóng)牧區(qū)人口居住分散，加之基層尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦人員編制少而服務(wù)半徑大，醫(yī)保政策宣傳上還存在不到位的情況。醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)滯后。因當(dāng)前兩個(gè)醫(yī)保信息系統(tǒng)均采取的是給醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)端口而讓其錄入或從HIS系統(tǒng)導(dǎo)入的方式，“群眾就餐一碗面、醫(yī)保支付一桌餐”的問題始終未能解決。目前金保網(wǎng)絡(luò)基本實(shí)現(xiàn)市縣級覆蓋，但因受網(wǎng)絡(luò)費(fèi)用及寬帶等問題限制，鄉(xiāng)村兩級網(wǎng)絡(luò)未能真正實(shí)現(xiàn)全覆蓋。一是信息系統(tǒng)功能不夠完善。目前，我國大部分省市的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的數(shù)據(jù)和信息不共享，人員信息無法傳輸，重復(fù)參險(xiǎn)和重復(fù)報(bào)銷時(shí)有發(fā)生，無法做到及時(shí)比對發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移后的人員信息也無法持續(xù)跟進(jìn)；經(jīng)辦人員在操作醫(yī)保系統(tǒng)時(shí)，需在兩個(gè)系統(tǒng)間來回切換，信息維護(hù)繁瑣，醫(yī)保目錄及各類基礎(chǔ)信息的更新維護(hù)需在兩個(gè)系統(tǒng)各維護(hù)一次，在影響工作效率的同時(shí)，給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了極大的困難。二是業(yè)務(wù)審核數(shù)據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)無法準(zhǔn)確核對，各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表之間的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不一致，只能手工統(tǒng)計(jì)錄入。財(cái)務(wù)支付數(shù)據(jù)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中無法統(tǒng)計(jì)和核對，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)支付數(shù)據(jù)之間脫節(jié)。三是醫(yī)保信息系統(tǒng)無法滿足鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)延伸的需求。由于對網(wǎng)絡(luò)要求高、資費(fèi)貴，絕大多數(shù)村衛(wèi)生室無力承擔(dān)，導(dǎo)致村衛(wèi)生室無法刷卡，群眾無法真正實(shí)現(xiàn)隨時(shí)隨地刷卡。

二、推動醫(yī)療保障工作的策略

（一）推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革,強(qiáng)化基金預(yù)算約束。繼續(xù)完善配套政策,建立以服務(wù)質(zhì)量為核心的考核機(jī)制,撬動醫(yī)院管理內(nèi)生動力,夯實(shí)基礎(chǔ)管理,提升服務(wù)能力,同時(shí)將醫(yī)保付費(fèi)方式改革向國際上公認(rèn)的,比較先進(jìn)的DRG付費(fèi)方式過渡,按疾病相關(guān)組,根據(jù)病人的年齡、病情、嚴(yán)重程度、疾病種類、并發(fā)癥進(jìn)行分組,根據(jù)各個(gè)組對醫(yī)療資源的消耗情況進(jìn)行付費(fèi)。通過改革付費(fèi)制度,帶動實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)本質(zhì)的回歸。

（二）抓好隊(duì)伍建設(shè)。新成立的醫(yī)保局有兩個(gè)基本事實(shí)：一是行政編制相對較小，特別是縣級事業(yè)單位，行政編制與全縣幾十萬甚至上百萬參保人數(shù)不匹配。與繁重的工作相比，現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)管理團(tuán)隊(duì)數(shù)量有限。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)背景人員相對較少，據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療保險(xiǎn)工作經(jīng)歷占在崗人數(shù)的比例不到25%。在組織改革過程中，大部分工作人員都是從其他崗位調(diào)動過來的。三是縣級醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌、數(shù)據(jù)管理多元化、醫(yī)保卡種類繁多、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（事業(yè)單位、全額、差額、自負(fù)盈虧）性質(zhì)多樣化等問題。這些弱點(diǎn)或缺點(diǎn)需要加強(qiáng)。

（三）拓展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理,抓好健康扶貧工作。擴(kuò)大職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍,推進(jìn)分級診療促使優(yōu)勢醫(yī)療資源下沉,做好家庭醫(yī)師簽約服務(wù)管理的助推工作,將貧困人口門診大病患者全部納入簽約服務(wù)范圍,筑牢健康的第一道防線。落實(shí)自治區(qū)和市委政府健康扶貧政策,切實(shí)減輕農(nóng)村居民和重特大疾病患者就醫(yī)負(fù)擔(dān),確保建檔立卡戶貧困患者年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例不低于90%或當(dāng)年住院自付費(fèi)用累計(jì)不超過5000元目標(biāo)落實(shí)到位。

（四）實(shí)施商業(yè)醫(yī)保政策補(bǔ)充保障,降低因病致貧機(jī)率。按照政府支持、商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作、個(gè)人自主繳費(fèi)的方式,實(shí)施好商業(yè)健康大病保險(xiǎn)制度。積極優(yōu)化完善已建立的德州市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度,對職工和城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)各種保險(xiǎn)報(bào)銷后剩余個(gè)人自付超過5萬和1萬部分再給予一定比例報(bào)銷,有效解決參保人員因病致貧、因病返貧問題。

（五）切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。醫(yī)療保險(xiǎn)基金是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的命脈。維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全應(yīng)是新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重中之重。首先，要不斷把握國際收支平衡原則。這幾年，地方黨委政府一直明確要求主管部門收支平衡，特別是醫(yī)療保險(xiǎn)部門收支平衡，從來沒有減少或改變過，但仍存在一些問題需要解決。現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)收付標(biāo)準(zhǔn)是按人口性質(zhì)確定的，與支付能力無關(guān)。它可以分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。在大多數(shù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)嵭小耙恢贫鄼n”繳費(fèi)。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)的支付與支付金額無關(guān)。無論是哪種醫(yī)療保險(xiǎn)，只要患者住院，在政策范圍內(nèi)，城鄉(xiāng)報(bào)銷比例都能達(dá)到70%以上。居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例相差10%左右，但繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差別很大。支付標(biāo)準(zhǔn)的差異和待遇支付的相對統(tǒng)一，對職工健康保險(xiǎn)有一定的影響，對健康保險(xiǎn)的收付壓力很大。如何平衡這一矛盾是一個(gè)值得認(rèn)真研究的問題。在新的正常經(jīng)濟(jì)形勢下，醫(yī)療保險(xiǎn)融資的增長空間有限，不能指望城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后的金融自下而上。財(cái)政只按照國家要求提高補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，國家對企業(yè)實(shí)行減稅降費(fèi)。因此，實(shí)現(xiàn)“收支平衡”的根本途徑是控制貨幣和勞動總量。第二，打擊騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的努力應(yīng)當(dāng)持續(xù)下去。盡管2018年9月以來開展的打擊欺詐騙保行動,盡管是一場“遭遇戰(zhàn)”,但各省追回的醫(yī)保基金相當(dāng)可觀,從幾百萬元到幾千萬元、超億元不等。這從另一個(gè)方面說明了騙保的嚴(yán)重性。這也與多年來騙保成本低甚至沒有成本有關(guān)。因此，為了維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全，有必要加大對騙保的打擊力度，特別是要堅(jiān)持不懈地形成長效機(jī)制的威懾力。

結(jié)論：醫(yī)療保障領(lǐng)域還存在著醫(yī)療保障資源不足、配置不合理甚至浪費(fèi)等問題。一些社會成員的基本醫(yī)療保障水平過低。因病致貧、因病返貧的問題沒有根本解決。也就是說，我國醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展質(zhì)量還不夠令人滿意。今后，我國醫(yī)療保障要從規(guī)模擴(kuò)張向高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)變，在制度框架、制度設(shè)計(jì)、運(yùn)行機(jī)制等方面持續(xù)努力。