環乳暈切口手術在乳腺癌患者中的應用效果

張紅濤，張旋，高強

濮陽市油田總醫院普外科，河南 濮陽 457000

乳腺癌是臨床常見的惡性腫瘤，乳腺癌根治手術是目前臨床首選的治療術式，多數患者根治性手術術后5年的生存率較高[1]。傳統乳腺表面切口術是在最接近腫塊的部位做切口，術后往往胸部瘢痕組織增生影響美觀，損害女性特有的第二性征和曲線美。隨著乳腺癌患者對美觀的要求越來越高[2]，國外有研究報道采用環乳暈切口進行保乳手術治療，利用乳暈區色素沉著可以掩飾手術瘢痕[3]。

近年來，國內采用環乳暈切口進行保乳手術治療的研究越來越多，相關研究也證實，環乳暈切口手術治療乳腺癌在改善外觀方面確實有一定的優勢[4]。但有學者認為，環乳暈切口手術增加了手術難度、影響了根治性切除效果、增加了復發風險。研究顯示，環乳暈切口手術可獲得與腫塊表面切口手術相仿的根治效果[5]。為研究環乳暈切口手術治療乳腺癌的優缺點，本研究探討環乳暈切口手術治療乳腺癌的手術效果及對患者術后生存質量的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年1月至2016年12月在濮陽市油田總醫院擬采取保乳手術治療的140例乳腺癌患者為研究對象。納入標準：均符合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2015版）》[6]中關于乳腺癌的診斷標準；患者手術前經乳腺鉬靶、超聲等檢查確診，并經病理學檢查證實為乳腺癌，臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；同意接受保乳手術治療。排除標準：轉移性乳腺癌或已存在遠處臟器或器官轉移；病灶直徑＞3.0 cm；瘢痕體質患者；合并凝血系統疾病或其他手術禁忌證。采用隨機數字表將140例乳腺癌患者（均為女性）分為環切口組和對照組，每組70例，環切口組患者接受環乳暈切口手術治療，對照組患者接受腫塊表面切口手術治療。環切口組患者年齡32～56歲，平均（43.7±5.1）歲；病灶直徑（2.04±0.61）cm；臨床分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期37例；腫瘤位置：外上象限32例，外下象限14例，內上象限14例，內下象限10例。對照組患者年齡29～55歲，平均（42.4±7.0）歲；病灶直徑（2.11±0.48）cm；臨床分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期41例；腫瘤位置：外上象限28例，外下象限18例，內上象限16例，內下象限8例。兩組患者年齡、病灶直徑和臨床分期等基線特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

環切口組患者采用環乳暈切口手術治療，消毒局部皮膚，以乳頭為中心，在乳暈和周圍皮膚交界處做360°環乳暈切口，切開皮膚和皮下組織，環形分離皮下組織2～3 cm。沿腫塊方向于其上方游離皮膚與脂肪間隙，分離腫塊遠端、上下邊緣1 cm以上，完整切除腫塊及后間隙的胸大肌筋膜，切除組織標記后送快速病理檢查。根據快速病理檢查結果決定是否行腋窩淋巴結清掃。需清掃腋窩淋巴結的患者于腋窩鎖骨下區域行全腋窩淋巴結清掃，充分牽開胸大肌、胸小肌，顯露鎖骨下區域，清掃腋窩淋巴結。皮瓣游離完成后從胸骨旁自內向外剝離乳腺組織、胸大肌筋膜，至胸大肌外側邊緣后將游離的乳腺翻至切口外側以顯露腋窩和胸大、小肌間隙。術側上肢置于內收屈曲位，清掃胸大、小肌間脂肪淋巴組織。保留胸肌神經、胸長神經、胸背神經、肋間臂神經和肩胛下血管。電凝止血殘腔，皮下采用可吸收縫線間斷縫合，皮膚采用皮內縫合，繃帶包扎乳暈切口及殘腔體表投影區。對照組采用腫塊表面切口手術治療，取距離腫塊最近的切口，其余操作與環乳暈切口手術相同。

1.3 觀察指標和評估標準

①比較兩組患者的手術相關指標，包括手術時間、腋窩拔管時間、腋窩引流時間。②手術前和術后6個月，采用簡明健康狀態調查表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）患者的生存質量，包括生理功能、社會功能、生理職能、軀體疼痛、精神健康、情感職能、活力、總體健康8個維度，每個維度總分100分，評分越高表示患者的生存質量越高。③術后對兩組患者進行為期36個月的隨訪，隨訪方式為電話及患者到門診接受隨診檢查，隨訪截止時間為2019年12月，比較兩組患者的復發情況，主要包括局部復發率、腋窩淋巴結復發率、遠處轉移率。④比較兩組患者并發癥發生情況，包括乳暈感覺異常、乳頭溢液、乳頭區感染和皮下血腫。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

環切口組患者的腋窩拔管時間、腋窩引流時間均短于對照組患者，手術時間長于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

表1 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

組別環切口組（n=70）對照組（n=70）t值P值138.8±18.4 127.0±20.1 3.623 0.000 5.9±1.0 7.3±1.4 6.808 0.000 123.9±30.1 208.1±51.7 11.776 0.000手術時間（min）腋窩拔管時間（d）腋窩引流時間（min）

2.2 生活質量的比較

術前，兩組患者SF-36量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后6個月，兩組患者的生理功能、社會功能、生理職能、精神健康、活力、情感職能和總體健康評分均高于本組術前，且環切口組患者生理功能、社會功能、生理職能、精神健康、情感職能和總體健康評分均高于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 復發情況的比較

術后隨訪36個月，環切口組失訪2例，對照組失訪4例，兩組患者局部復發率、腋窩淋巴結復發率、遠處轉移率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表3）

2.4 并發癥發生情況的比較

環切口組患者的并發癥總發生率為17.14%（12/70），低于對照組患者的31.43%（22/70），差異有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表2 兩組患者手術前后SF-36量表評分比較

表3 兩組患者的復發情況[ n（%）]

表4 兩組患者的并發癥發生情況[ n（%）]

3 討論

近年來，隨著國民自我保健意識的增強及超聲、鉬靶、磁共振成像等影像學技術的發展，乳腺癌的早期診斷率不對提高，有利于患者早期接受積極的手術治療，有助于延長患者的生存時間，改善生命質量[7]。傳統根治性乳房切除術由于創傷大、并發癥多、對美觀影響大等缺點在臨床的應用逐步減少，保乳手術是目前早期乳腺癌治療的常規方法[8]。保乳手術的手術切口常采用經腫塊表面切口，可獲得最短的手術路徑，但該方法術后切口局部可出現瘢痕組織增生，皮膚顏色差異明顯而影響美觀，患者的滿意度較差[9]。

環乳暈切口手術是近年來新興的一種術式，環乳暈切口手術術后瘢痕組織大部分被乳暈區的色素沉著遮蓋，對美觀的影響較小[10]。國內女性的乳房體積相對較小，采用單環乳暈切口即可完成切除乳房各個象限的腫塊[11]。研究顯示，環乳暈切口手術可以獲得與經腫塊表面切口手術相似的治療效果，且切口美觀，建議臨床推廣[12]。也有研究認為，環乳暈切口延長了腫瘤在體內移行的距離，可能會增加惡性腫瘤種植、轉移的風險，增加術后乳頭乳暈復合體感覺異常的風險，對該術式持有保留態度[13]。為探討環乳暈切口手術與經腫塊表面切口手術治療乳腺癌的效果，本研究對兩組患者術后隨訪36個月，結果發現，采用環乳暈切口手術者與采用經腫塊表面切口手術者局部復發率、腋窩淋巴結復發率、遠處轉移率無明顯差異。表明環乳暈切口手術可以獲得與經腫塊表面切口手術相似的根治性治療效果。這是由于隨著手術技術的提高，環形切口進行手術的暴露面積大，可在直視下擴大切除腫塊。此外，術中快速病理檢查可指導切緣范圍，保證切緣陰性，因此，可獲得理想的根治性治療效果，有效預防術后復發與轉移[14]。

手術創傷的大小是評價手術優劣的重要因素，微創手術患者術后恢復的更快、更好[15]。本研究采用環乳暈切口手術患者的腋窩拔管時間、腋窩引流時間均短于對照組患者，手術時間長于對照組患者。表明環乳暈切口手術治療乳腺癌的手術難度較大，但創傷更小，術后患者可更快地拔除腋窩引流，這是由于環乳暈切口手術對淋巴結的處理更精細，因此，耗時更長、損傷更小。

隨訪發現，術后6個月，環乳暈切口手術患者的生理功能、社會功能、生理職能、精神健康、情感職能和總體健康評分均高于采用經腫塊表面切口手術者。表明環乳暈切口手術治療乳腺癌對患者的生存質量改善更好。這可能與環乳暈切口手術后乳房局部更美觀、術后恢復更快有關。采用環乳暈切口手術者乳暈感覺、乳頭溢液、乳頭區感染、血腫情況等并發癥風險較低。

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，手術治療除要求達到根治性效果外，還應盡量保持切口美觀。經腫塊表面切口保乳手術的根治性效果已得到臨床公認，但其術后瘢痕組織增生、皮膚顏色異常等問題影響美觀，患者的接受度較低。環乳暈切口手術在美觀方面已得到了臨床公認，但其對乳腺腫瘤的根治效果尚存在一定的爭議，尤其是外上象限腫物采用乳暈切口時，腋窩需要進行前哨淋巴結活檢，是否會對手術操作產生不利的影響也存在爭議。本研究通過隨訪觀察術后復發、轉移情況，結果發現，環乳暈切口手術可以獲得與經腫塊表面切口手術相似的根治性治療效果，并在改善患者生存質量方面具有優勢，可為臨床提供一定的參考。采用環乳暈切口手術治療者術中進行腋窩前哨淋巴結活檢并未對手術操作產生不利的影響。

綜上所述，環乳暈切口手術治療乳腺癌效果顯著，且手術創傷較小、術后患者的生存質量更好。