改良疼痛管理模式在結直腸癌患者術后疼痛管理中的應用

賈雪麗，劉贊，胡永艷

駐馬店市中心醫院麻醉科，河南 駐馬店 463000

疼痛是惡性腫瘤患者生活質量的重要影響因素[1-2]。惡性腫瘤會直接或間接造成患者疼痛，抗腫瘤治療亦會給患者帶來疼痛，因此，癌性疼痛對患者的生理、心理和社會等方面均會造成消極的影響[3]。不斷完善、健全疼痛管理模式有助于緩解惡性腫瘤患者的疼痛感，減少并發癥的發生，改善預后。目前，傳統的以護士為基礎、以麻醉醫師為督導的急性疼痛服務模式（nurse-based，anesthesiologist-supervised acute pain service，NBAS-APS）廣泛應用于臨床，對臨床上控制患者疼痛起著不容忽視的作用。但是，NBAS-APS在臨床實際應用中仍存在一些困難[4]，如病區疼痛護士與麻醉科醫師之間的工作缺乏高效協調性，病區疼痛護士在執行部分用藥醫囑方面以及對一些藥物不良反應發生情況無法獨自處理，仍需依賴于專科醫師的指導[5-6]。黎偉豪等[7]發現疼痛管理能夠有效緩解直腸癌根治術圍手術期患者的疼痛感，加速其康復進程。目前，關于急性疼痛模式在結腸癌患者癌性疼痛中應用效果的研究報道較少見。本研究分析了以疼痛護士為基礎、以麻醉醫師和臨床專科醫師聯合指導監督的改良后急性疼痛管理模式（nursebased，anesthesiologistand specialist-supervised acute pain service，NBASS-APS）對結腸癌患者疼痛的干預效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年6月至2019年6月駐馬店市中心醫院收治的106例結直腸癌患者。納入標準：①經病理學檢查確診為結直腸癌；②存在結直腸癌癌性疼痛；③年齡大于18周歲。排除標準：①有慢性疼痛病史和鎮痛藥物長期服用史；②存在精神類疾病或智力障礙；③臨床資料不全。采用隨機數字表法將106例結直腸癌患者隨機分為干預組和對照組，每組53例。干預組中，男32例，女21例；平均年齡為（57.06±8.75）歲；受教育程度：高中及以下38例，大專及以上15例；腫瘤分期（參照結直腸癌Dukes分期標準）：A～B期33例，C～D期20例。對照組中，男34例，女19例；平均年齡為（56.83±8.42）歲；受教育程度：高中及以下37例，大專及以上16例；腫瘤分期：A～B期35例，C～D期18例。兩組患者的性別、年齡和受教育程度等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫院醫學倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

對照組采用傳統的NBAS-APS模式。當患者出現明顯疼痛時，病區疼痛護士向醫師匯報，然后醫師根據患者的個人情況予以鎮痛藥物緩解疼痛。

干預組采用改良的NBASS-APS模式。具體方法如下：①疼痛管理小組的成立。成立包括病區疼痛護士、麻醉醫師以及病區?？漆t師在內的疼痛管理小組，組長由疼痛科或腫瘤科臨床經驗豐富的護士擔任，負責制訂患者的疼痛管理策略。選取病區內6名護士作為專門的疼痛護士，并進行疼痛管理相關知識的培訓。培訓內容包括對疼痛的認知和評估、非藥物鎮痛方法與藥物鎮痛方法，以及常見的鎮痛藥物不良反應的觀察和處理。護士學習使用10分制的視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）[8]評估患者的疼痛強度：1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。②疼痛管理的實施。干預組在傳統急性疼痛管理模式NBAS-APS的基礎上，采用改良后的NBASS-APS進行干預[9]。由疼痛護士對患者及其家屬進行培訓，培訓內容包括癌性疼痛的定義、分類以及評估原則、評估工具和評估方法。疼痛護士與?？漆t師共同采用VAS評估患者的疼痛程度。當患者的VAS值顯示為輕度疼痛時，結合患者的臨床指標，在?？漆t師的的監督、指導下，病區疼痛護士對患者進行非藥物鎮痛和心理安撫；當患者的VAS值顯示為中度疼痛時，由疼痛護士匯報至?？漆t師，專科醫師結合患者的臨床數據給予適當的口服藥物鎮痛；當患者的VAS值顯示為重度疼痛時，由組內麻醉科醫師或在麻醉科醫師的指導下由?？漆t師采用靜脈注射或肌內注射止痛藥物，進行疼痛管理。麻醉科醫師指導病區專科醫師處理出現中重度疼痛的患者，每日查房一次，及時了解病情進展，必要時針對患者的病情及時調整疼痛管理方案。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者干預后的疼痛程度。結直腸癌切除術術后72 h內，每隔4 h于病房內進行一次疼痛評估，對患者VAS評分均值、VAS最大值均值、VAS評分大于3分的持續時間、VAS評分最大值的持續時間進行計算。VAS評分標準：0分，無疼痛；1～3分，輕度疼痛，患者可以承受，不影響睡眠；大于3分，中重度疼痛，嚴重影響睡眠和精神狀態。②比較兩組患者的住院時間、住院費用和并發癥（院內貧血、結腸內瘺、急性腸梗阻）的發生率。采用一致的評估標準指導患者完成問卷。③于出院前1天參照休斯頓疼痛情況調查表（Houston pain outcome instrument，HPOI）[10]對患者的疼痛控制滿意度進行評估。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛情況的比較

干預后，干預組患者的VAS評分均值、VAS最大值均值均低于對照組患者，VAS值大于3分的持續時間和VAS最大值的持續時間均短于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

2.2 住院時間、住院費用和并發癥發生情況的比較

干預后，干預組患者的住院時間短于對照組患者，住院費用和并發癥的發生率均低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 疼痛控制滿意度的比較

干預后，干預組患者對生活幫助、操作技術和服務態度的滿意度及總體滿意度均高于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表2 兩組患者住院時間、住院費用和并發癥發生情況的比較

表3 兩組患者疼痛控制滿意度的比較

3 討論

癌痛被稱為“第五生命體征”。國外相關研究報道顯示，絕大部分惡性腫瘤患者每個月會有一次癌痛發作，對其生活質量造成極大的消極影響[11-12]。目前，NBAS-APS廣泛應用于臨床，但仍存在不足。首先，該模式的建立是以病區疼痛護士為基礎，麻醉醫師給予指導和監督，以開展疼痛管理工作，但是，在中國麻醉科醫師嚴重缺乏的現狀下，疼痛管理工作舉步維艱[13]。此外，病區護士實行用藥醫囑以及在處理藥物不良反應時仍需依賴于?？漆t師指導，二者的工作協調性缺乏[14]。針對傳統急性疼痛服務模式中存在的困難，有學者提出通過建設和管理多學科疼痛團隊進行改善[15]。NBASS-APS整合了護士、麻醉科醫師和臨床?？漆t師三方的學科資源，改善了傳統NBAS-APS的不足，緩解了麻醉醫師人力短缺的同時，提高了疼痛服務模式的工作效率。

本研究采用改良后的NBASS-APS，疼痛管理團隊中加入臨床?？漆t師，選取了專門的疼痛護士，并進行疼痛管理相關知識培訓，學習采用VAS評估患者的疼痛程度以及非藥物鎮痛方法、常見鎮痛藥物不良反應的觀察和處理，給予患者更加及時的、合適的鎮痛措施，有助于減輕患者疼痛。本研究發現，與對照組相比，干預組患者的VAS評分均值、VAS最大值均值均較低，VAS值大于3分的持續時間和VAS最大值的持續時間均較短，提示NBASS-APS能夠有效減輕結腸癌患者的癌性疼痛。癌痛分為腫瘤直接或間接引起的疼痛以及腫瘤治療引起的疼痛，其會對患者的軀體、心理、社會和精神均會產生巨大的消極影響，嚴重影響患者的生存質量[16]。阻塞是引起癌痛的主要原因之一，腫瘤占位使管腔痙攣，淋巴液血液回流不暢，繼發貧血，增高痛閥[17]；結腸內瘺和急性腸梗阻在發作和治療過程中均會給患者帶來痛苦[18-19]。癌性疼痛若未得到及時、有效的疼痛管理，會使患者的痛苦增加，住院時間延長，預后變差，給患者及其家庭帶來更大的經濟負擔。在應用改良后的NBASS-APS的干預組中，護士對患者的心理情緒給予了更多的關注，對患者病情變化掌控的實效性更強；通過VAS評分，醫護人員更加積極主動地對患者的疼痛程度進行評估，并給予及時的針對性鎮痛治療；同時加深患者對癌痛的認識，提高患者的心理預期，有助于患者配合治療，減少消極情緒的影響，有助于穩定病情發展，減少術后住院時長和住院費用。另外，疼痛會刺激患者機體產生應激反應，患者出現心率過快、血糖升高、血壓升高等反應，不利于術后機體的恢復。本研究中，干預組通過NBASS-APS有效減輕了患者的術后疼痛感，緩解了患者的應激反應，從而降低了并發癥的發生率。患者較高的滿意度能有效說明醫療工作的質量高。有研究發現，對住院患者的滿意度調查能夠推動醫療工作的不斷改進[20]。傳統的NBAS-APS中，醫護人員更關注患者的生理、病理變化，忽視了患者因病痛產生的心理情緒對生理、病理的反向調節，未注重對患者的人文關懷，常常在患者無法忍受疼痛時主動提出要求，醫護人員方才采取鎮痛手段[21-22]。改良的NBASS-APS對患者的疼痛和并發癥給予主動干預，能夠有效提高腫瘤患者的疼痛管理效果，讓患者在診療過程中獲得更好的身心體驗，提高患者滿意度。NBASSAPS充分體現了醫療過程中的人文關懷，優化了醫護人員的工作質量。

綜上所述，NBASS-APS取得了優于傳統急性疼痛模式的鎮痛效果，提高了對結腸癌患者疼痛的管理水平，有助于穩定病情，使患者在診療過程中獲得了更好的身心體驗，提高了患者對醫護工作的滿意度，彌補了傳統急性疼痛管理模式的不足，值得臨床推廣應用。期待今后進行多中心、大樣本的研究，將該模式應用于其他疾病，并制訂更加科學的疼痛管理流程，從而為NBASS-APS的推廣和應用提供更多的臨床依據，減輕患者的痛苦。