老年髖部骨折病人肺部感染危險因素的Meta 分析

劉星星，賀清明

延安大學醫學院,陜西716000

隨著全球老齡化進程加快，高齡人群骨折發生率逐漸增高，而髖部骨折為老年人最常見的骨折類型之一[1]。髖部骨折在老年人中具有極高的致殘率和病死率。已有文獻報道，每年全世界約有150 萬人發生髖部骨折，其中大多數為老年人，其術后1 年死亡率最高可達36%［2‐3］。且研究表明，除髖部骨折本身所致死亡外，導致病人高死亡率的原因也與圍術期并發癥直接相關，而在所有可能包含的并發癥中肺部感染最為常見[4]。髖部骨折合并肺部感染的病人術后30 d 死亡風險是未合并病人的8 倍以上[5]，因此，明確老年髖部骨折病人肺部感染危險因素對后期制定針對性預防干預措施、改善病人預后、提高其生存質量至關重要。目前，國內外學者對髖部骨折病人肺部感染相關因素進行了一定程度的研究，但其結果并不一致［6‐8］。本研究通過對老年髖部骨折病人肺部感染危險因素的相關研究進行Meta 分析，以期為臨床早期預防和干預肺部感染提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 研究類型 隊列研究、病例對照研究、橫斷面研究、準實驗研究。

1.1.2 研究對象 行內固定術、人工髖關節置換術或保守治療的髖部骨折病人；年齡≥50 歲；性別不限。

1.1.3 結局指標 圍術期肺部感染的危險因素。

1.1.4 排除標準 ①研究內容為髖部骨折之外的其他骨科疾病圍術期肺部感染危險因素，髖部骨折合并泌尿感染、切口感染、消化道感染等多種感染的危險因素，以及髖部骨折合并胸腔積液、呼吸衰竭等多種肺部并發癥的危險因素；②數據不完整或無法使用，且向作者致電或發送郵件后仍無法獲得完整數據；③重復發表文獻；④綜述或會議論文；⑤方法學質量評價較低的文獻。

1.2 檢索策略 在中英文數據庫進行“老年髖部骨折病人圍術期肺部感染危險因素”相關內容的關鍵詞及摘要分析和預檢索后，進行正式檢索。檢索時間為各數據庫建立至2020 年1 月20 日。中文檢索數據庫為中國知網、維普引文數據庫、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫，檢索式為（“老年人”OR“高齡”OR“老年病人”）AND（“髖部骨折”OR“髖，骨折”OR“股骨頸骨折”OR“股骨粗隆間骨折”）AND（“肺炎”OR“肺部感染”OR“新發肺炎”OR“新發肺部感染”OR“醫院獲得性肺炎”OR“吸入性肺炎”）AND（“圍術期”OR“術后”）AND（“危險因素”OR“高危因素”）；英文檢索數據庫為PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase 等，檢 索 式 為（“old people”OR“advanced age”OR“elderly patients”）AND（“hip fracture”OR“hip，fracture”OR“femoral neck fracture”OR“femoral intertrochanteric fracture”）AND（“pneumonia”OR“lung infection”OR“new pneumonia”OR“new lung in‐fections”OR“hospital acquired pneumonia”OR“aspira‐tion pneumonia”）AND（“perioperative period”OR“postoperative”）AND（“risk factor”OR“high risk fac‐tors”OR“risk，factors”）。

1.3 文獻篩選和資料提取 由2 位研究者獨立篩選文獻，并交叉核對納入研究結果，若有資料缺失，通過電話或郵件與作者取得聯系予以補充。將所有文獻導入EndNote X9,由2 名研究者閱讀文章標題及摘要后進行初篩，初篩后的文獻須閱讀全文再次篩選，確定納入文獻后提取資料，內容：①研究的一般情況，即納入研究的第一作者、發表時間及地區；②納入文獻的基本特征，即研究類型、病例隨訪時間、樣本量；③危險因素。在資料提取時，如有異議，可通過討論或者由第三名研究者裁定解決。

1.4 質量評價 2 名經過嚴格培訓的研究者依據偏倚風險評估工具獨立對納入文獻進行方法學質量評價。①應用紐卡斯爾‐渥太華量表(The Newcastle‐Ottawa Scale,NOS)[9]對前瞻性研究和回顧性研究進行質量評價，該量表包含分別適用于隊列研究和病例對照研究的兩大部分內容，分為研究人群選擇、組間可比性、暴露或結果評價3 個類別，共8 個條目，總分9 分，得分越高表示文獻質量越高。0～4 分代表低質量，5分或6 分為中等質量，7～9 分為高質量[10]。本研究對0～4 分的低質量文獻予以排除。②采用美國衛生保健質量和研究機構(Agencey for Healthcare Research and Quality,AHRQ)[11]推薦的針對橫斷面研究的文獻質量評價標準對橫斷面研究予以評價，該標準共包含11 個條目，每個條目各分為3 個等級，采用“是”“否”“不清楚”回答，回答“是”得1 分，得分越高表示文獻質量越高。③使用非隨機實驗性研究的質量評價工具（Methodological Index for Non‐Randomized Studies,MINORS）[12]對準實驗性研究進行質量評價，該量表共包含12 個條目，每個條目0～2 分，未報道計0 分，報道了但信息不夠充分計1 分，信息充分報道計2 分，總分24 分，得分越高表示文獻質量越高。

1.5 統計學方法 利用RevMan 5.3 軟件對納入研究進行Meta 分析。連續型變量選用加權均方差（WMD）及95%置信區間（CI）表示；二分類變量選用優勢比（OR）及95%CI 表示。結合χ2值和P 值檢驗各研究結果的異質性，若P>0.1，I2<50%，表示研究間異質性可接受，采取固定效應模型進行分析；若P≤0.1 或I2≥50%，表示研究間異質性較大，采用隨機效應模型進行分析。通過RevMan 5.3 軟件生成的漏斗圖判斷文獻的發表偏倚，對各因素進行隨機效應模型與固定效應模型轉換以及去除比重較大研究的方法進行敏感性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索獲得文獻317 篇，去除重復文獻后獲得文獻253 篇，閱讀題目及摘要后獲得文獻45 篇，按照納入及排除標準對獲得的45 篇文獻進行全文閱讀，最終納入文獻23 篇［5‐8,13‐31］，其中中文文獻18 篇［5‐6,8,13‐27］，英文文獻5 篇［7,28‐31］。文獻篩選流程及結 果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征 納入的23 篇［5‐8,13‐31］文獻中 病 例 對 照 研 究18 篇［5‐6,8,13‐17,19,21‐27,30‐31］，隊 列 研 究2篇［7,28］，橫斷面研究2 篇［18,20］，準實驗研究1 篇［29］。納入研究對象共52 832 例，其中肺部感染4 013 例，非肺部感染48 819 例。文獻公開發表時間為2009 年—2020年。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

（續表）

2.3 納入研究的質量評價 納入的18篇［5‐6,8,13‐17,19,21‐27,30‐31］病例對照研究和2 篇[7,28]隊列研究質量評分為5～8 分，其 中10 篇[5‐7,16‐17,19,24,28,30‐31]為 高 質 量 文 獻。納 入 的2篇［18,20］橫斷面研究評分依次為6 分和5 分，其在納入和排除標準的制定、結局指標的客觀性、基線可比性等質量控制方面較為嚴謹，符合納入質量標準。納入的1篇[29]準實驗研究評分為8 分，其中，研究目的明確性、納入病人連續性、結局指標的恰當性、結局指標的客觀性、對照組選擇的恰當性、對照組是否同步、組間基線可比性、統計分析恰當性8 個條目各得1 分，預期數據的收集、隨訪時間是否充足、失訪率<5%、樣本量的估算4 個條目各得0 分。納入的病例對照研究、隊列研究和橫斷面研究質量評價結果詳見表2、表3。

表2 病例對照研究和隊列研究質量評價結果 單位：分

表3 橫斷面研究質量評價結果 單位：分

2.4 Meta 分析結果 本研究對23 篇文獻中可進行定量合并的相關因素進行Meta 分析，包括病人的一般因素、疾病相關因素、治療相關因素、手術相關因素4 個方面。Meta 分析結果顯示：年齡≥75 歲、有吸煙史、術前低BMI、術前營養不良、術前低蛋白血癥、術前合并癥、COPD、高血壓、貧血、心律失常、糖尿病、腦梗死、腫瘤、尿路感染、呼吸系統疾病、神經系統疾病、ASA分級≥3 級、骨折類型為股骨粗隆間骨折、入住ICU、機械通氣、留置鼻胃管、輸注紅細胞、術前機械通氣時間≥2 d、術前住院時間≥5 d、術后未及時抬高床頭及叩背、受傷至手術時間>3 d、受傷至就診時間>1 d、手術方式為髖關節置換、麻醉方式為全身麻醉、手術時間>2 h、未手術治療為老年髖部骨折病人肺部感染的危險因素。Meta 分析結果詳見表4。

表4 老年髖部骨折病人肺部感染危險因素的Meta 分析結果

（續表）

2.5 發表偏倚分析 Meta 分析時，應對納入可定量合并文獻數≥10 篇的危險因素做漏斗圖進行偏倚性分析，本研究對性別、吸煙史、糖尿病、骨折類型4 項因素做漏斗圖，結果顯示，各漏斗圖左右不完全對稱，提示可能存在一定程度的發表偏倚。見圖2～圖5。

圖2 性別發表偏倚分析漏斗圖

圖3 吸煙史發表偏倚分析漏斗圖

圖4 糖尿病發表偏倚分析漏斗圖

圖5 骨折類型發表偏倚分析漏斗圖

2.6 敏感性分析 通過對各因素進行隨機與固定效應模型轉換及去除比重較大研究的方法進行敏感性分析，分析前后各因素OR 值、WMD 值基本一致，其敏感性較低，表明Meta 分析結果較為穩定、可靠。見表5。

表5 敏感性分析結果

（續表）

3 討論

3.1 增加老年髖部骨折病人肺部感染率的一般因素 本研究將影響老年髖部骨折肺部感染的一般因素納入分析發現，年齡≥75 歲、有吸煙史是老年髖部骨折病人肺部感染的危險因素。①目前國內外學者對高齡是髖部骨折肺部感染的強危險因素這一結論已達成共識，Bohl 等[7]發現年齡≥90 歲的病人更易發生肺部感染，本研究分析發現年齡≥75 歲的病人比年齡<75歲的病人更易發生肺部感染，故建議對年齡≥75 歲的病人應重視防范肺部感染。②尹鵬濱等[6]認為女性髖部骨折病人肺部感染可能性更大(OR=1.764,P=0.048)，與Bohl 等[7]研 究 結 果 相 反，Bohl 等[7]通 過 對29 377 例病人進行前瞻性研究發現，男性肺部感染發生率高于女性[相對危險度(RR)=2.1，95%CI(1.8,2.3)，P<0.001]，且其術后30 d死亡率為女性的1.74倍。Jang等[30]研究結果表明，在校正潛在共病后男女之間肺炎發病率并無差異，與本研究結果一致。說明男性存在肺部感染高風險可能并非性別差異所導致，而與男性病人普遍具有吸煙史和COPD 等潛在疾病有關。長期吸煙的病人呼吸道分泌物增多，易導致肺部感染，Singh 等[32]在控制COPD 的影響后證實吸煙病人肺部感染危險性更高，因而對吸煙的髖部骨折病人應強調術前戒煙，指導其練習有效咳嗽等尤為必要。

3.2 增加老年髖部骨折病人肺部感染率的疾病因素 本研究結果顯示：增加髖部骨折病人肺部感染的疾病因素有術前低BMI、術前營養不良、術前低蛋白血癥、術前合并癥、COPD、高血壓、貧血、心律失常、糖尿病、腦梗死、腫瘤、尿路感染、呼吸系統疾病、神經系統疾病、ASA 分級≥3 級、骨折類型為股骨粗隆間骨折。①一般而言，BMI 較高甚至肥胖的病人手術并發癥較多，朱小兵等[8]研究結果證實BMI≥30 kg/m2為髖部骨折病人新發肺部感染的危險因素之一；但Bohl等[7]通過大樣本的前瞻性研究發現，BMI<18.5 kg/m2的病人肺部感染風險最高，與本研究結果一致。其原因可能是BMI 較低的病人營養儲備較少，導致有效的嘔吐反射減少，誤吸可能性增加；也可能是BMI 較低的病人生理狀態處于下降期，身體免疫防御系統較為薄弱，易導致肺部感染發生[33]。②營養不良被認為是髖部骨折的危險因素，也是其預后的預測因素[34]，營養不良的衡量標準為白蛋白低于3.5 g/L，其可導致吞咽困難，進而導致吸入性肺炎發生。Walls 等[35]研究表明，在髖部手術合并低蛋白血癥病人中，肺部感染風險顯著增加。③腫瘤、貧血以及腦梗死病人常伴有營養不良、免疫力低下，使肺部感染風險分別增加0.92 倍、2.64 倍和2.48 倍，故臨床醫務人員應對此類人群予以重視。④本研究結果顯示：心律失常為髖部骨折病人肺部感染的危險因素，鑒于肺部感染有高死亡率，故應至少在髖部骨折術后1 年均重視心律失常監測。與此同時，考慮到本研究存在納入樣本量有限等問題，建議以后繼續進行高質量、大樣本研究予以驗證。⑤合并呼吸系統疾病的病人具有氣管狹窄、炎癥反應以及氣道分泌物增加等特點，可導致呼吸道清潔能力和肺泡彈性降低及高感染性。⑥具有神經系統疾病的病人往往合并癡呆、腦卒中等疾病，反應遲鈍，影響吞咽功能，易導致感染發生。⑦髖部骨折合并糖尿病的病人血漿滲透壓升高，白細胞吞噬功能減弱，細菌無法被有效消滅，從而不易控制感染。本研究結果表明，糖尿病病人肺部感染發生率為非糖尿病病人的1.72 倍。Vaculík等[36]研究認為糖尿病病人會產生組織代謝及循環障礙，影響術后傷口愈合，從而增加炎癥發生風險。⑧ASA 分級為3 級或4 級的病人易出現肺部感染等多種術后并發癥，本研究顯示，ASA 分級≥3 級的病人肺部感染概率為ASA 分級<3 級的病人的3.99 倍。⑨骨折類型為股骨粗隆間骨折是圍術期肺部感染的危險因素，原因可能是股骨粗隆位于關節囊外，該部位多為松質骨，骨折后移位較大，局部組織腫脹瘀血較重，患肢多外旋或短缺畸形嚴重，手術時間較長；而股骨頸在關節囊內，骨折后移位相對較小，患肢腫脹瘀血、外旋畸形等較輕，手術時間相對較短。且Byun 等[31]研究表明，手術時間延長為髖部骨折病人肺部感染的獨立危險因素，骨折類型與手術時間密切相關，故也可影響肺部感染等術后并發癥發生。

3.3 增加老年髖部骨折病人肺部感染率的治療因素 入住ICU、機械通氣、留置鼻胃管、輸注紅細胞、術前機械通氣時間≥2 d、術前住院時間≥5 d、術后未及時抬高床頭及叩背、受傷至手術時間>3 d、受傷至就診時間>1 d 為老年髖部骨折病人肺部感染的危險因素。①機械通氣屬于有創性操作，在進行操作時細菌等微生物會隨導管進入呼吸道[19,37]，導致病人肺部感染；術前機械通氣時間≥2 d 可能損傷呼吸道正常生理通道，使其免疫屏障功能減弱，肺部深處痰液無法排出，從而導致肺部感染，提示髖部骨折術后應及前對病人進行評估，及早撤除氣管插管。②入住ICU 的髖部骨折病人多為老年重癥病人，此類病人免疫力低下，加之病人多接受氣管插管的有創操作，易導致肺部感染發生。李莉等[19]研究發現，與一般病人相比，入住ICU的老年髖部骨折病人肺部感染增加6.89 倍。本研究結果高于李莉等[19]研究結果，為23.48 倍。③留置鼻胃管易導致病人吞咽困難，從而增加食物反流和誤吸風險，進而導致炎癥發生。已有研究證明，髖部骨折后發生吸入性肺炎的老年病人住院時間更長，入住ICU 的頻率更高，住院期間死亡率更高[31]。④李海英等[15]研究表明，術后未及時抬高床頭及叩背的病人肺部感染風險為及時抬高床頭及叩背病人的2.72 倍，與本研究結論相似。故臨床醫護人員應重視指導病人練習有效咳嗽、排痰，必要時使用振肺排痰儀幫助其排痰，從而提高病人肺功能。⑤本研究結果還顯示：術前住院時間≥5 d、受傷至手術時間>3 d、受傷至就診時間>1 d也是髖部骨折病人肺部感染的高危因素，提示外科醫生在治療老年病人髖部骨折時，應盡量縮短受傷與手術的時間間隔以及手術持續時間。

3.4 增加老年髖部骨折病人肺部感染率的手術因素 本研究將影響老年髖部骨折病人肺部感染的手術因素納入分析，發現手術方式為髖關節置換、麻醉方式為全身麻醉、手術時間>2 h、未手術治療是老年髖部骨折病人肺部感染的危險因素。①行髖關節置換術的病人肺部感染概率高于行內固定的病人，但其Meta 合并結果的異質性較高，為78%，進一步分析異質性來源，主要是不同研究對半關節置換術與全關節置換術區分情況不一，影響數據的準確性，故手術方式對于老年髖部骨折病人肺部感染的影響還需高質量的研究予以進一步驗證。②本研究顯示：全身麻醉病人肺部感染風險為蛛網膜下腔麻醉病人的2.05 倍，而尹鵬濱等［6］的研究結果則為3.77 倍。Basques 等[38]研究表明與局部麻醉相比，全身麻醉出現并發癥的總風險更高，但其并未明確指出全身麻醉是否為肺部感染的危險因素。國外指南對于髖部骨折以及髖膝關節置換手術的麻醉類型標準也不一致，如美國和英國髖部骨折麻醉指南推薦使用全身麻醉和局部麻醉2 種麻醉方式，而澳大利亞和蘇格蘭指南則推薦使用局部麻醉[39]。③未進行手術治療的病人臥床時間延長，不利于咳嗽咳痰，發生墜積性肺炎的可能性增加。④手術延遲以及手術時間延長被認為是肺部感染的危險因素，本研究結果顯示：手術時間>2 h 會增加肺部感染發生率。Simunovic 等［40］運用循證醫學方法得出早期手術和髖部骨折病人肺部感染低發病率之間密切相關。且已有研究表明，若髖部骨折術延遲>48 h，病人死亡率將增加41%，提示，老年髖部骨折病人受傷與手術的時間間隔應<48 h[41]。

3.5 局限性 ①納入的研究大部分為回顧性研究，方法學質量評價為中等，與前瞻性研究相比方法質量學不高；同時，由于國內外對老年髖部骨折病人肺部感染危險因素的研究在近10 年才成為研究熱點，相關文獻較少，因而本研究除納入隊列研究、病例對照研究外，還納入了橫斷面研究及非隨機對照的準實驗研究，可能對結果的可靠性產生一定影響。②納入文獻大部分來自中國及韓國，1 篇文獻來自美國，部分數據缺失無法進行Meta 定量合并；同時，本研究只對中文和英文文獻進行檢索，未對其他語種進行檢索，可能導致結果的全面性不足。③納入文獻來源于不同地區，其社會經濟環境和醫療系統存在差異，可能是異質性的主要來源之一。本研究對納入文獻數≥10 篇的暴露因素進行偏倚分析，結果發現可能存在一定的發表偏倚，建議今后進行大樣本、高質量、多中心的前瞻性研究予以驗證。

4 小結

本研究結果顯示：年齡≥75 歲、有吸煙史、術前低BMI、術前營養不良、術前低蛋白血癥、術前合并癥、COPD、高血壓、貧血、心律失常、糖尿病、腦梗死、腫瘤、尿路感染、呼吸系統疾病、神經系統疾病、ASA 分級≥3 級、骨折類型為股骨粗隆間骨折、入住ICU、機械通氣、留置鼻胃管、輸注紅細胞、術前機械通氣時間≥2 d、術前住院時間≥5 d、術后未及時抬高床頭及叩背、受傷至手術時間>3 d、受傷至就診時間>1 d、手術方式為髖關節置換、麻醉方式為全身麻醉、手術時間>2 h、未手術治療為老年髖部骨折病人肺部感染的危險因素，但由于各研究間樣本量差異較大，部分文獻方法學質量不高，故今后還需進行大樣本、高質量的前瞻性研究。