神經(jīng)源性膀胱病人自我清潔間歇導(dǎo)尿知識(shí)、態(tài)度、行為量表的編制及信效度檢驗(yàn)

陳 玲，胡英杰，陳曉敏，張 焱，王來(lái)福，蔡文智

南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院,廣東518101

神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是指控制 排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周?chē)窠?jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙[1]。該疾病不僅會(huì)引起尿失禁、尿頻、尿急等影響生活質(zhì)量的泌尿系統(tǒng)癥狀[2‐3]，還會(huì)導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)反復(fù)感染和腎盂腎炎、腎積水、輸尿管擴(kuò)張等上尿路損害并發(fā)癥[3‐4]，甚至危及病人生命。自我清潔間歇導(dǎo)尿（clean intermittent self‐catheterization，CISC）是目前公認(rèn)的NB 病人管理膀胱功能障礙的首選方法[5‐6]，其有利于膀胱功能恢復(fù)，可顯著降低腎盂腎炎、膀胱結(jié)石、尿毒癥等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率，減少上尿路損害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高病人生活質(zhì)量[7‐9]。盡管NB 病人選擇長(zhǎng)期堅(jiān)持CISC 有許多顯著優(yōu)勢(shì)，但臨床實(shí)踐過(guò)程中病人CISC 依從性仍然較低[10‐11]。有研究者對(duì)NB 病人的CISC 依從性影響因素進(jìn)行了探究，但其探究?jī)?nèi)容主要為病人身體因素[12]和對(duì)CISC 的態(tài)度[13‐14]，鮮少有研究者從病人CISC 的知識(shí)、態(tài)度、行為水平上進(jìn)行評(píng)估。研究表明：缺乏CISC 的知識(shí)、消極的態(tài)度及行為是病人學(xué)習(xí)以及堅(jiān)持CISC 的重要阻礙因素[15‐18]。本研究通過(guò)開(kāi)發(fā)NB 病人的自我清潔間歇導(dǎo)尿知識(shí)、態(tài)度、行為量表（Clean Intermittent Self‐Catheterization of Knowledge,Attitude,Practice Scale，CISC‐KAPS）并對(duì)其進(jìn)行信度效度檢驗(yàn)，旨在為科學(xué)評(píng)價(jià)NB 病人的CISC 認(rèn)知水平，了解NB 病人對(duì)CISC的認(rèn)知現(xiàn)況，分析其影響因素，進(jìn)而進(jìn)行針對(duì)性的健康教育提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組 由3 名康復(fù)科專(zhuān)家、3 名臨床護(hù)理人員、1 名統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)家、4 名研究生組成課題小組。除研究生外的其他7 名小組成員中，高級(jí)職稱(chēng)4 名，中級(jí)職稱(chēng)3 名。從高級(jí)職稱(chēng)人員中選取1 名主任護(hù)師任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)研究全過(guò)程的策劃；4 名研究生負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、收集整理資料，商討和確定條目池，編制專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷，并對(duì)專(zhuān)家提出的意見(jiàn)和結(jié)果進(jìn)行整理、分析、討論和修改；其他成員負(fù)責(zé)審核條目池。

1.2 初步擬定NB 病人CISC‐KAPS

1.2.1 確定量表初始條目 根據(jù)知‐信‐行理論，通過(guò)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)中文獻(xiàn)，確定量表初始條目。檢索的英文數(shù) 據(jù) 庫(kù) 包 括PubMed、Web of Science、the Cochrane Library；關(guān)鍵詞包括clean intermittent catheterization、intermittent urethral catheterization、clean intermittent self‐catheterization。檢索的中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方、維普；關(guān)鍵詞包括間歇導(dǎo)尿、清潔間歇導(dǎo)尿、自我清潔間歇導(dǎo)尿。檢索時(shí)間為1990 年12 月31 日—2018 年12 月31 日。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為NB 病人的文獻(xiàn)；②涉及CISC 知識(shí)、態(tài)度、行為研究的文獻(xiàn)；③中文或英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①信息不全的文獻(xiàn)；②研究對(duì)象年齡<18 歲的文獻(xiàn)。最終納入38 個(gè)條目，其中，知識(shí)16 個(gè)條目，態(tài)度12 個(gè)條目，行為10 個(gè)條目。量表的知識(shí)、態(tài)度、行為3 個(gè)維度條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，知識(shí)維度條目從“完全不知道”到“完全知道”依次計(jì)1～5 分；態(tài)度維度條目從“非常不贊同”到“非常贊同”依次計(jì)1～5 分；行為維度條目從“從不”到“經(jīng)?！币来斡?jì)1～5 分[19]，反向條目反向計(jì)分。量表得分為所有條目的總和，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明NB 病人CISC 知識(shí)、態(tài)度、行為水平越高。

1.2.2 設(shè)計(jì)專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷 專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷包括：①專(zhuān)家邀請(qǐng)函；②專(zhuān)家一般情況調(diào)查表；③量表主體部分，由NB 病人CISC‐KAPS 條目及其分值組成，請(qǐng)專(zhuān)家依據(jù)條目重要性采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法做出判斷，從“很不重要”到“非常重要”依次計(jì)1～5 分，每個(gè)條目均留有空白欄及備注，供專(zhuān)家填寫(xiě)修改意見(jiàn)；④專(zhuān)家對(duì)該領(lǐng)域的熟悉程度及判斷依據(jù)。

1.2.3 遴選咨詢(xún)專(zhuān)家 選取我國(guó)10 所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的12 名專(zhuān)家作為咨詢(xún)對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在相關(guān)科室（如康復(fù)科、泌尿外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科）工作10 年及以上，在NB 領(lǐng)域積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；②本科及以上學(xué)歷；③中級(jí)及以上職稱(chēng)；④重視并積極參與本研究。

1.2.4 進(jìn)行專(zhuān)家咨詢(xún) 共進(jìn)行2 輪專(zhuān)家咨詢(xún)，量表通過(guò)電子郵件或紙質(zhì)量表分發(fā)。2 輪量表發(fā)放時(shí)間間隔2 個(gè)月。根據(jù)項(xiàng)目篩選標(biāo)準(zhǔn)（項(xiàng)目保留標(biāo)準(zhǔn)：重要性評(píng)分≥3.5 分，且變異系數(shù)<0.25[20]），同時(shí)結(jié)合專(zhuān)家建議，經(jīng)課題小組成員討論后對(duì)條目進(jìn)行修改、刪除或者增加。

1.3 預(yù)調(diào)查 招募來(lái)自南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院的15例NB 病人。向病人簡(jiǎn)單解釋調(diào)查目的、方法及注意事項(xiàng)后，要求病人完成調(diào)查，其間與病人確認(rèn)以下問(wèn)題：量表相關(guān)性、難易程度、準(zhǔn)確性、是否有歧義以及是否有更好的表達(dá)方式。調(diào)查結(jié)果顯示：病人認(rèn)為所有條目都與研究目的相關(guān)，沒(méi)有排除條目或增加新條目的建議。對(duì)部分陳述模糊的條目予以修改。

1.4 專(zhuān)家再次對(duì)量表有效性進(jìn)行評(píng)估 12 名專(zhuān)家對(duì)量表內(nèi)容進(jìn)行再評(píng)估，要求專(zhuān)家使用Likert 4 級(jí)評(píng)分法評(píng)定條目的相關(guān)性、清晰度和簡(jiǎn)易程度，以此確定量表內(nèi)容的有效性，計(jì)算量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S‐CVI）和 條 目 水 平 的 內(nèi) 容 效 度 指 數(shù)（I‐CVI）。

1.5 正式調(diào)查

1.5.1 調(diào)查對(duì)象 于2019 年1 月—2019 年4 月采用方便抽樣法抽取南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院、深圳龍城醫(yī)院、綿陽(yáng)市中心醫(yī)院、連云港市第一人民醫(yī)院、襄陽(yáng)市中心醫(yī)院、粵北人民醫(yī)院、?？谑腥嗣襻t(yī)院、中國(guó)科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院8 所醫(yī)院的172 例NB 病人進(jìn)行正式調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為18～65 歲；②具備正常聽(tīng)、讀、寫(xiě)、說(shuō)中文的能力；③愿意參與并積極配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神疾患或認(rèn)知障礙。2 周后，從172例NB 病人中抽取30 例病人再次進(jìn)行調(diào)查，計(jì)算量表重測(cè)信度。研究人員告知調(diào)查對(duì)象本研究的目的，并讓病人簽署知情同意書(shū)。本研究獲得南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（倫理審查編號(hào)：NYSZYYEC20180002）及各參與醫(yī)院的倫理認(rèn)可。

1.5.2 樣本量估算 基于肯德?tīng)枠颖竟浪惴椒ǎ瑯颖玖繎?yīng)為量表總條目數(shù)的5～10 倍[21]。本研究經(jīng)專(zhuān)家咨詢(xún)后量表共包括24 個(gè)條目，考慮到10%的無(wú)效量，最終確定最小樣本量為134 例，為提高結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性，在考慮研究可行性同時(shí)適當(dāng)增加樣本量。

1.5.3 資料收集 用網(wǎng)絡(luò)調(diào)查法結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查法對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行調(diào)查。網(wǎng)絡(luò)版問(wèn)卷由各醫(yī)院經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)院負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)發(fā)放，通過(guò)后臺(tái)設(shè)置防重復(fù)填寫(xiě)，并自動(dòng)剔除答題時(shí)間少于240 s 的問(wèn)卷。為提高病人積極性及問(wèn)卷質(zhì)量，病人作答后發(fā)送5 元小紅包。紙質(zhì)版問(wèn)卷由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員發(fā)放，由調(diào)查人員向病人說(shuō)明調(diào)查目的、量表維度、條目及各條目賦值代表的意義，采用不記名方式填寫(xiě)，填寫(xiě)完畢當(dāng)場(chǎng)檢查其是否有漏填、錯(cuò)填并經(jīng)核實(shí)后予以補(bǔ)充、糾正。整理、分析資料過(guò)程中對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行查錯(cuò)、補(bǔ)漏及邏輯檢查。共發(fā)放問(wèn)卷172份，回收有效問(wèn)卷158 份，問(wèn)卷有效回收率為91.86%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2003 進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專(zhuān)家一般資料采用頻數(shù)及百分?jǐn)?shù)（%）描述。根據(jù)項(xiàng)目分析法、因子分析法篩選條目；采用內(nèi)容效度、探索性因子分析、Pearson 相關(guān)性分析檢驗(yàn)量表效度；采用Cronbach′s α系數(shù)、重測(cè)信度、分半信度檢驗(yàn)量表的信度。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果 第1 輪專(zhuān)家咨詢(xún)發(fā)放問(wèn)卷12 份，回收有效咨詢(xún)問(wèn)卷11 份，有效回收率為91.667%；第2輪專(zhuān)家咨詢(xún)發(fā)放問(wèn)卷12 份，回收有效咨詢(xún)問(wèn)卷10 份，有效回收率為83.333%，說(shuō)明專(zhuān)家積極性高。專(zhuān)家基本情況見(jiàn)表1。2 輪專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)分別是0.877 和0.849，均>0.7，提示專(zhuān)家權(quán)威程度較高，咨詢(xún)結(jié)果可靠。

表1 專(zhuān)家基本情況 單位：人

2.2 量表的項(xiàng)目分析 2 輪專(zhuān)家咨詢(xún)后，按指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)刪除、合并或調(diào)整條目。刪除14 個(gè)條目，增加1個(gè)條目，合并1 個(gè)條目，修改4 個(gè)條目。采用極端組法對(duì)剩余的24 個(gè)條目的鑒別度進(jìn)行檢驗(yàn)。①計(jì)算調(diào)查對(duì)象在量表?xiàng)l目的得分，將得分由高到低進(jìn)行排序后選取前27%與后27%作為高分組和低分組；②采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)比較高分組和低分組條目得分均數(shù)差異的顯著性，若P<0.05，說(shuō)明條目有較好的區(qū)分度，予以保留。經(jīng)檢驗(yàn)，條目5、條目12、條目14 未達(dá)到顯著水平（P>0.05），予以刪除。量表其他各條目t 值為3.912～11.360(均P<0.05)，故進(jìn)入下一步的分析。

2.3 量表效度檢驗(yàn)

2.3.1 內(nèi)容效度分析 12 名專(zhuān)家對(duì)量表內(nèi)容進(jìn)行再評(píng)估，結(jié)果顯示S‐CVI為0.888，I‐CVI為0.846～1.000。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度分析 探索性因子分析用于檢查項(xiàng)目之間的相互關(guān)系，并對(duì)相互關(guān)聯(lián)的項(xiàng)目進(jìn)行分類(lèi)[22]。因子分析時(shí)，以特征值>1 作為公因子提取標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)變異最大正交旋轉(zhuǎn)得出各公因子的因子負(fù)荷，因子負(fù)荷>0.4 的條目提取到該公因子中[23]。將保留的21 個(gè)條目進(jìn)行探索性因子分析，結(jié)果顯示：KMO 值為0.927，Bartlett′s 球形檢驗(yàn)值為1 851.122[自由度(df)=171,P<0.001],說(shuō)明適合進(jìn)行因子分析。條目6、條目18 因子載荷率<0.4，予以刪除。刪除條目后，KMO 值為0.927，Bartlett′s球形檢驗(yàn)值為1 734.075（df=171,P<0.001）。采用主成分分析法，提取特征值>1 的公因子3 個(gè)，分別命名為知識(shí)、態(tài)度、行為，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為63.275%。旋轉(zhuǎn)后各條目載荷因子見(jiàn)表2。最終量表因子碎石圖見(jiàn)圖1。

表2 NB 病人的CISC‐KAPS 探索性因子分析結(jié)果

圖1 CISC‐KAPS 因子分析陡階檢驗(yàn)碎石圖

2.3.3 相關(guān)性分析 量表各因子得分與總量表得分的相關(guān)系數(shù)分別為0.866，0.892，0.677，各因子得分之間的相關(guān)系數(shù)為0.439～0.668，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見(jiàn)表3。

表3 量表Pearson 相關(guān)分析結(jié)果(r 值)

2.4 量 表 信 度 檢 驗(yàn) 總 量 表Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.937，3 個(gè) 因 子 的Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.876，0.891，0.889?？偭勘矸职胄哦葹?.897，3 個(gè)因子的分半信度為0.838，0.859，0.878?？偭勘碇販y(cè)信度為0.904,3 個(gè)因子的重測(cè)信度為0.863，0.842，0.889，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見(jiàn)表4。

表4 量表Cronbach′s α 系數(shù)、分半信度、重測(cè)信度

3 討論

3.1 編制NB 病人CISC‐KAPS 的意義 病人在自身慢性疾病管理中發(fā)揮著重要作用，在全球范圍內(nèi)，以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)、個(gè)體被動(dòng)接受的衛(wèi)生保健模式正逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐苑?wù)對(duì)象為中心、提高個(gè)體健康自我管理能力、使雙方共同參與的現(xiàn)代衛(wèi)生保健模式[24‐25]。病人不了解CISC 相關(guān)知識(shí)、消極態(tài)度是病人接受、學(xué)習(xí)、堅(jiān)持CISC 的最大阻礙。20 世紀(jì)60 年代有學(xué)者提出一種健康行為改變理論——KAP 理論[26]，該理論認(rèn)為知識(shí)、態(tài)度和行為之間存在漸進(jìn)關(guān)系，知識(shí)是行為改變的基礎(chǔ)，信念和態(tài)度是行為改變的驅(qū)動(dòng)力。該理論的應(yīng)用對(duì)提高病人疾病管理能力具有重要意義，許多研究者基于KAP 理論開(kāi)發(fā)了評(píng)價(jià)認(rèn)知行為水平的工具[27‐29]，為了解某領(lǐng)域的現(xiàn)況、評(píng)估學(xué)習(xí)需求和檢驗(yàn)健康教育效果提供了依據(jù)。但是，尚未檢索到針對(duì)NB病人的CISC‐KAPS。因此，本研究就此方面進(jìn)行了研究，制定出包括3個(gè)維度、19個(gè)條目的NB病人CISC‐KAPS，并對(duì)其進(jìn)行了信度效度檢驗(yàn)，旨在幫助醫(yī)護(hù)人員了解NB 病人的CISC 知識(shí)、態(tài)度和行為水平，使其能采用具有針對(duì)性的健康教育工具，制定有效的健康教育策略；同時(shí)也為了解NB 病人的CISC 知識(shí)、態(tài)度、行為水平，提高病人CISC 依從性提供依據(jù)。

3.2 NB 病人CISC‐KAPS 的科學(xué)性 本研究以知信行理論為框架，通過(guò)文獻(xiàn)檢索，參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南[5,30]，經(jīng)過(guò)課題小組多次討論，形成了NB病人CISC‐KAPS的38 個(gè)條目。通過(guò)邀請(qǐng)熟悉該專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域并具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家進(jìn)行2 輪專(zhuān)家咨詢(xún)，根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)反復(fù)修訂，選取15 例NB 病人對(duì)條目的表述、理解進(jìn)行測(cè)試，擬定包括24個(gè)條目的NB 病人CISC‐KAPS，其條目表述通俗易懂，內(nèi)容科學(xué)、可行。編制高質(zhì)量量表的前提是條目篩選。量表?xiàng)l目篩選的方法很多，運(yùn)用較普遍的方法包括因子分析法、項(xiàng)目分析法、相關(guān)系數(shù)法、Cronbach′s α 系數(shù)法等[31]。本研究綜合運(yùn)用這些方法對(duì)初步擬定的NB 病人CISC‐KAPS 進(jìn)行條目篩選，盡量避免單一取舍條目造成的偏差，有利于保證條目的代表性、獨(dú)立性、敏感性和一致性。量表項(xiàng)目分析結(jié)果顯示，條目5、條目12、條目14 未達(dá)到顯著水平（P>0.05）。因子分析結(jié)果顯示，條目6、條目18 因子載荷率<0.4，予以刪除，從而簡(jiǎn)化了量表，并提高了量表信效度。

3.3 量表的信效度評(píng)價(jià)

3.3.1 量表的效度評(píng)價(jià) 效度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)量表的準(zhǔn)確度、有效性和正確性，反映實(shí)際測(cè)量結(jié)果與預(yù)想結(jié)果的符合程度[32]。本研究制定的NB 病人CISC‐KAPS 可以很好地反映NB 病人CISC 的知識(shí)、態(tài)度、行為水平。首先，本研究中，量表I‐CVI 為0.846～1.000，S‐CVI 為0.888，符合I‐CVI>0.78，S‐CVI>0.80 的標(biāo)準(zhǔn)[33]，說(shuō)明量表內(nèi)容效度較好。其次，本研究探索性因子分析提取的3 個(gè)公因子（知識(shí)、態(tài)度、行為）與KAP 理論相一致，且提取的3 個(gè)因公子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為63.275%，高于50%的標(biāo)準(zhǔn)。所有因子負(fù)荷均>0.4，表明公因子和條目之間存在密切關(guān)系[34]。此外，3 個(gè)因子得分與總量表得分的相關(guān)系數(shù)為0.866，0.892，0.677，各因子得分之間的相關(guān)系數(shù)為0.439～0.668，各因子得分之間的相關(guān)系數(shù)低于因子得分與總量表得分的相關(guān)系數(shù)，說(shuō)明NB 病人CISC‐KAPS 的3 個(gè)維度之間不相互重合，能從不同方面反映NB 病人對(duì)CISC 的知識(shí)、態(tài)度、行為水平，具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

3.3.2 量表的信度評(píng)價(jià) 信度檢驗(yàn)可評(píng)價(jià)該量表的精確性、穩(wěn)定性和一致性，即測(cè)量過(guò)程中隨機(jī)誤差造成的測(cè)定值的變異程度[35]。本研究采用Cronbach′s α 系數(shù)、分半信度、重測(cè)信度對(duì)量表的信度進(jìn)行評(píng)價(jià)。一般認(rèn)為Cronbach′s α 系數(shù)、分半信度系數(shù)>0.8 為較好[36]。本研究中總量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.937，3 個(gè)因子的Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.876，0.891 和0.889，表明量表內(nèi)部一致性較好?？偭勘矸职胄哦葹?.897，3 個(gè)因子的分半信度分別為0.838，0.859，0.878，說(shuō)明各條目之間內(nèi)在相關(guān)性較好。2 周后總量表的重測(cè)信度為0.904，3 個(gè)維度重測(cè)信度分別為0.863，0.842，0.889，表明量表有較好的穩(wěn)定性。

4 小結(jié)

NB 病人CISC‐KAPS 是以行為改變理論知信行作為理論框架，通過(guò)文獻(xiàn)分析、專(zhuān)家咨詢(xún)、條目篩選以及信效度檢驗(yàn)步驟設(shè)計(jì)而形成。量表分為3 個(gè)維度，共19個(gè)條目，具有較好的信效度。NB病人CISC‐KAPS是一個(gè)科學(xué)、可靠的工具，但也有一定的局限性，首先，由于目前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與NB 病人CISC‐KAPS 非常相似的調(diào)查表，因此無(wú)法分析量表效標(biāo)效度；其次，樣本量無(wú)法隨機(jī)分成兩部分同時(shí)進(jìn)行探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析。