結腸鏡檢查前腸道準備質(zhì)量影響因素的Meta 分析

王田田，尤麗麗

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院,北京100730

結腸鏡是診斷和篩查結腸病變的重要手段，對結腸癌的篩查起著重要作用。結腸鏡診斷的準確性和治療的安全性很大程度上取決于腸道清潔質(zhì)量[1]，但就目前而言，腸道準備合格率不容樂觀。國內(nèi)外已有研究表明，病人腸道準備不合格率為9.4%～39.1%[2‐5]。不充分的腸道準備會降低結直腸病變檢出率和盲腸插管成功率，延長進鏡操作時間，提高并發(fā)癥發(fā)生率[6]，其也可導致病人反復行結腸鏡檢查，增加醫(yī)療費用[7]。雖然國內(nèi)外先后制定了結腸鏡腸道準備指南[8‐9]，但腸道準備質(zhì)量影響因素尚未明確。有研究者對腸道準備質(zhì)量影響因素進行探討，發(fā)現(xiàn)病人人口學特征、合并癥、特殊藥物的使用等能夠影響腸道準備質(zhì)量[3,10‐12]。但由于樣本量限制、腸道清潔劑種類不一致、納入影響因素不同等，研究結論并不統(tǒng)一。本研究采用Meta 分析方法對國內(nèi)外相關研究結果進行綜合評價，旨在探討腸道準備質(zhì)量的影響因素。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 病例對照研究、隊列研究和橫斷面研究。

1.1.2 研究對象 行結腸鏡檢查的門診或住院病人；年齡≥18 歲。

1.1.3 干預措施 使用聚乙二醇(PEG)作為腸道清潔劑進行腸道準備。

1.1.4 結局指標 腸道準備質(zhì)量因素，如年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、慢性便秘、合并糖尿病、闌尾切除術史、末次排便性狀、抗抑郁藥物。

1.1.5 排除標準 ①重復發(fā)表文獻；②無全文、信息不全或無法進行數(shù)據(jù)提取的研究；③會議論文、綜述和案例報告；④非中文或英文文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、MedLine、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)和維普數(shù)據(jù)庫(VIP)，搜集腸道準備質(zhì)量相關影響因素研究，檢索時限均為建庫至2019 年12 月31 日。檢索詞采用主題詞與自由詞相結合的方式確定，英文檢 索 詞 為bowel preparation、colonoscopy、cleaning、evacuation、cathartics、purgative、risk、correlat*、influenc*、predict*、impact，中文檢索詞為腸道準備、腸道清潔、結腸鏡檢查、影響因素、危險因素、相關因素。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并核對，如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內(nèi)容主要包括第一作者、發(fā)表時間、發(fā)表國家、研究類型、樣本量、飲食、腸道準備方式、腸道準備質(zhì)量評價工具、所關注的結局指標、文獻質(zhì)量評價關鍵要素等。

1.4 方法學質(zhì)量評價 由2 名評價員獨立進行文獻質(zhì)量評價，如遇分歧，請第三方協(xié)助判斷。①病例對照研究和隊列研究的質(zhì)量評價采用紐卡斯爾‐渥太華量表（NOS）。該量表共8 個條目，分為研究人群的選擇、可比性、暴露或結果評價3 部分，每個條目均采用星級評分法評價，符合評價標準得1 分或2 分，滿分9 分，≥7 分為高質(zhì)量文獻，<7 分為較低質(zhì)量文獻。②橫斷面研究采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構標準（AHRQ）推薦的質(zhì)量評價標準進行評價[13]。該標準包括11 個條目，每個條目分別采用“是”“否”“不清楚”評價，“是”計1 分，“否”或“不清楚”計0 分，總分0～3 分、4～7 分、8～11 分分別定義為低、中、高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.3 軟件進行Meta分析。分類變量采用比值比（odds ratio，OR）作為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%置信區(qū)間（CI）。若異質(zhì)性檢驗P≥0.1，I2≤50%，提示研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應模型進行合并分析；若P<0.1，I2>50%，提示研究間異質(zhì)性較大，采用敏感性分析或亞組分析尋找異質(zhì)性來源，若異質(zhì)性仍較大則采用隨機效應模型進行合并分析。通過比較固定效應模型和隨機效應模型效應合并值的差異分析研究結果的敏感性。采用漏斗圖分析各危險因素的發(fā)表偏倚，若漏斗圖圖形兩側對稱，說明發(fā)表偏倚可能性較小，反之說明發(fā)表偏倚可能性較大。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索獲得文獻2 084 篇（英文1 586 篇，中文498 篇），經(jīng)逐層篩選后，最終納入文獻19 篇[2‐5,10,12,14‐26]，其 中 英文 文 獻13 篇[4‐5,10,14‐15,18‐19,21‐26]，中 文 文 獻6 篇[2‐3,12,16‐17,20]，包 括15 082 例 病 人。文 獻 篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征（見表1）

2.3 納 入 研 究 的 質(zhì) 量 評 價 19 篇 文 獻[2‐5,10,12,14‐26]中，病例對照研究1 篇[23]，質(zhì)量評價得分為7 分，屬于高質(zhì)量文獻；隊列研究5 篇[10,14,21‐22,26]，質(zhì)量評價得分為6 分或7 分，其中，屬于高質(zhì)量的文獻有1 篇；橫斷面研究13篇[2‐5,12,15‐20,24‐25]，質(zhì)量評價得分為6～9 分，屬于中等質(zhì)量和高等質(zhì)量文獻。納入研究的質(zhì)量評價見表2、表3。

表3 橫斷面研究質(zhì)量評價結果

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 年齡 共5 項研究[4,14‐17]報告了年齡對腸道準備質(zhì)量的影響。各研究間異質(zhì)性較大（P<0.000 01，I2=93%），故采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示：年齡>60 歲的人群腸道準備質(zhì)量低于年齡≤60 歲的 人 群[OR=0.55，95%CI（0.41，0.72），P<0.000 1]，見圖2。

圖2 年齡與腸道準備質(zhì)量關系的Meta 分析

2.4.2 性別 共4 項研究[12,14,18‐19]報告了性別對腸道準備質(zhì)量的影響。各研究間異質(zhì)性較大（P<0.000 01，I2=95%），故采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示：男性腸道準備質(zhì)量低于女性[OR=0.42，95%CI（0.29，0.60），P<0.000 01]，見圖3。

圖3 性別與腸道準備質(zhì)量關系的Meta 分析

2.4.3 BMI 共4 項 研 究[20‐23]報 告 了BMI 對 腸 道 準 備質(zhì)量的影響。各研究間異質(zhì)性較大（P<0. 001，I2=99%），經(jīng)敏感性分析，Sharara 等[21]的研究是異質(zhì)性主要來源，排除該研究后各研究間異質(zhì)性較小（P=0.23，I2=31%），故采用固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示：BMI≥30 kg/m2人群腸道準備質(zhì)量低于BMI<30 kg/m2人 群[OR=0.91，95%CI（0.84，0.99），P=0.02]，見圖4。

圖4 BMI 與腸道準備質(zhì)量關系的Meta 分析

2.4.4 慢性便秘 共6 項研究[2,5,16‐17,20,24]報告了慢性便秘對腸道準備質(zhì)量的影響。各研究間異質(zhì)性較大（P<0.000 01，I2=96%），故采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示：有慢性便秘人群腸道準備質(zhì)量低于無慢性便秘人群[OR=0.47，95%CI（0.27，0.81），P=0.007]，見圖5。

圖5 慢性便秘與腸道準備質(zhì)量關系的Meta 分析

2.4.5 末次排便性狀 共3 項研究[3,16,25]報告了末次排便性狀對腸道準備質(zhì)量的影響。各研究間異質(zhì)性較大（P<0.000 01，I2=96%），故采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示：末次排便為非清水樣便人群腸道準備質(zhì)量低于末次排便為清水樣便人群[OR=0.37，95%CI（0.20，0.68），P=0.001]，見圖6。

圖6 末次排便性狀與腸道準備質(zhì)量關系的Meta 分析

2.4.6 合并糖尿病 共5 項研究[5,12,15,18,22]報告了合并糖尿病對腸道準備質(zhì)量的影響。各研究間異質(zhì)性較大（P<0.000 01，I2=99%），故采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示：合并糖尿病人群腸道準備質(zhì)量低 于 未 合 并 糖 尿 病 人 群[OR=0.34，95%CI（0.17，0.69），P=0.003]，見圖7。

圖7 合并糖尿病與腸道準備質(zhì)量關系的Meta 分析

2.4.7 闌尾切除術史 共4 項研究[4,15‐17]報告了闌尾切除術史對腸道準備質(zhì)量的影響。各研究間異質(zhì)性較大（P<0.000 01，I2=94%），故采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示：有闌尾切除術史人群腸道準備質(zhì) 量 低 于 無 闌 尾 切 除 術 史 人 群[OR=0.56，95%CI （0.36，0.87），P=0.009]，見圖8。

圖8 闌尾切除術史與腸道準備質(zhì)量關系的Meta 分析

2.4.8 抗抑郁藥物 共2 項研究[10,26]報告了抗抑郁藥物對腸道準備質(zhì)量的影響。各研究間異質(zhì)性較小（P=0.32，I2=1%），采用固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示：使用抗抑郁藥物人群腸道準備質(zhì)量低于未使用抗抑郁藥物人群[OR=0.32，95%CI（0.29，0.34），P<0.000 01]，見圖9。

圖9 抗抑郁藥物與腸道準備質(zhì)量關系的Meta 分析

2.5 敏感性分析 對納入的影響因素分別采用固定效應模型和隨機效應模型進行分析，結果基本一致，表明本研究Meta 分析結果具有穩(wěn)定性，見表4。

表4 敏感性分析結果

2.6 發(fā)表偏倚評價 針對納入研究較多的指標（慢性便秘）繪制漏斗圖，結果顯示：漏斗圖兩側不對稱，提示本研究可能存在發(fā)表偏倚。見圖10。

圖10 漏斗圖

3 討論

年齡是腸道準備質(zhì)量的影響因素。Mcnabb‐Baltar等[27]研究表明，年齡每增加10 歲，腸道準備質(zhì)量不合格發(fā)生率上升1.29 倍。年齡較大腸道準備質(zhì)量較低的原因可能是：①PEG 作為目前臨床使用最廣泛的腸道清潔劑，在服用時需要大量飲水，老年人耐受性差，更容易出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應，導致依從性降低[28]；②老年人日常生活活動能力下降，活動受限，活動量減少可引起結腸蠕動減少[29‐30]，造成腸道準備質(zhì)量不佳。男性病人腸道準備質(zhì)量低于女性，與既往研究結果一致[31]，可能與其依從性較低有關。BMI 是腸道準備質(zhì)量的影響因素。Borg 等[32]對1 588 例病人進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，BMI≥25 kg/m2是腸道準備不佳的獨立危險因素，與本研究結果：BMI≥30 kg/m2人群腸道準備質(zhì)量低于BMI<30 kg/m2人群相似。但Mahmood 等[33‐34]的 研 究 尚 未 發(fā) 現(xiàn)BMI 與 腸 道 準 備 質(zhì)量的關系。以上研究結果不同可能與研究人群、測量工具及研究設計類型不同有關。

我國成人慢性便秘患病率為4.0%～10.0%，且隨著年齡增長而升高[35]。本研究結果表明，慢性便秘是腸道準備質(zhì)量的影響因素，與既往研究結果[28,33]一致，這可能與便秘病人伴有多種病理生理改變，如腸道動力障礙、腸道分泌紊亂等[35]有關。且本研究結果顯示：末次排便性狀也是腸道準備質(zhì)量影響因素，末次排便為清水樣便人群腸道準備質(zhì)量高于末次排便為非清水樣便人群。因此，對于有慢性便秘、末次排便性狀為非清水樣便的病人，應適當采取其他輔助措施以進一步完善病人腸道準備情況[8]。

合并糖尿病是導致腸道準備質(zhì)量不佳的因素之一。Jung 等[36]研究表明，與正常人相比，糖尿病病人腸道運動速度減慢，排便時間明顯延長。藍宇等[37]研究結果也顯示：高血糖病人胃排空速度較正常人減慢，后期更為明顯。這可能是與糖尿病可造成自主神經(jīng)病變、胃腸激素異常、腸道微生態(tài)改變，引發(fā)胃腸道病變有關[38]。

本研究表明，有闌尾切除術史的病人腸道準備質(zhì)量不佳。孫東輝等[2,12]研究指出，腹部手術史是腸道準備質(zhì)量的影響因素。Chung 等[15]研究也發(fā)現(xiàn)，闌尾切除術史、結直腸切除術史是腸道準備質(zhì)量不佳的重要原因。腹部手術影響腸道準備質(zhì)量，可能與術后腸道運動功能改變及腸道粘連有關。

使用抗抑郁藥物可以影響腸道準備質(zhì)量，與既往研究結果[39]一致。可能與該類藥物的抗膽堿能作用有關[40]。此外，使用抗抑郁藥物影響腸道準備質(zhì)量也可能與抑郁癥狀會降低病人行動力，影響其腸道準備依從性有關[26]。

4 局限性

①本研究納入研究均是觀察性研究，納入的腸道準備質(zhì)量影響因素以人口學特征為主，研究結果可信度有待進一步提高；②部分影響因素納入的文獻數(shù)量有限，研究結果仍需進一步驗證；③部分影響因素，如服用藥物后排便總次數(shù)、末次服用藥物至腸鏡開始時間等數(shù)據(jù)受數(shù)據(jù)呈現(xiàn)形式限制，未能納入本研究。

5 小結

本研究結果顯示，年齡、性別、BMI、慢性便秘、末次排便性狀、合并糖尿病、闌尾切除術史及抗抑郁藥物是腸道準備質(zhì)量的影響因素。臨床醫(yī)務人員應充分評估病人情況，針對以上因素，適當制定病人腸道準備的輔助措施，以提高病人腸道準備質(zhì)量。