醫養結合背景下養老機構老年人護理問題評估體系的構建

黃安樂，卜子涵，薛夢婷，李青云，丁亞媛，徐桂華

南京中醫藥大學護理學院,江蘇210023

隨著社會發展及醫療事業進步，老年人口數量增加。據聯合國人口司發布的2019 年世界人口展望預測，未來我國老年人口占比將持續上升，預計2050 年比例將達到26.1%[1]。老年人年齡增長一方面引起了失能人口呈漸進性提高[2]，另一方面由于身體老化、生理衰退，其罹患各種慢性疾病的風險增加[3]，可導致健康照護需求增加，家庭及社會養老負擔增重。當前，家庭小型化、空巢化現象逐漸加劇，導致家庭照護資源不足、照護能力弱化，其在滿足老年群體專業化、精細化及多樣化的照護需求時暴露出較多不足[4]。為有效應對當前養老困境，我國在養老政策的頂層設計上提出“醫養結合”的新型養老模式，該模式通過整合養老和醫療兩方面資源，有利于滿足老年人對健康與醫療服務的需求，其中由養老機構增設專業化的醫療護理服務是重要的實踐形式之一[5]。目前，國內學者對養老機構老年人的照護需求進行了初步探索，但如何從整體上把握老年人健康狀況，有效識別老年人的照護需求尚未得到有效解決。因此，本研究從養老機構老年人護理問題角度出發，構建相應的護理問題評估體系，旨在幫助養老機構管理人員了解老年人健康狀況，為養老護理人員識別老年人護理問題提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 研究小組成員共5 名，包括老年護理教育專家2 名、護理管理專家1 名、護理專業碩士研究生2 名。研究小組3 名專家工作年限均>20 年，均為碩士及以上學歷，副教授及以上職稱。研究小組主要負責確立課題、編制問卷、遴選專家、整理專家意見、統計分析結果和研究全程的質量控制。

1.2 初步擬定指標 研究小組成員在現場調查、文獻研究和專家座談基礎上，初步擬定養老機構老年人護理問題評估體系。①現場調查：采用國際居民長期照護評估工具（interRAI‐LTCF）對江蘇省3 所養老機構，共725 名老年人展開調查，共獲得老年人存在的21 個護理問題。②文獻研究：分別以英文關鍵詞“nursing home”“long term care”“needs”和 中 文 關 鍵 詞“養 老 機構”“護理院”“長期照護”“護理問題”“需求”等檢索PubMed、Web of Science、中國知網（CNKI）、萬方、維普等數據庫，根據檢索結果對前期調查結果進行修訂，并選取有代表性的結果對老年人護理問題進行補充。③座談：通過對護理問題進行維度的劃分，明確具體的護理問題，對護理問題進行概念界定，對評估對象存在的表現、癥狀或體征做出具體描述4 個步驟，初步擬定包括5 個一級指標、31 個二級指標和93 個三級指標的養老機構老年人護理問題評估體系。

1.3 擬定專家咨詢問卷 根據初步擬定的養老機構老年人護理問題評估體系編制專家咨詢問卷，問卷分為4 部分：①致專家信，包括本研究的目的、意義和前期研究基礎；②本研究涉及的護理問題的概念界定；③問卷主體，要求咨詢專家采用Likert 5 級評分法對一級指標、二級指標、三級指標的重要性進行評價，從“不重要”至“很重要”依次計1～5 分，同時設有備注欄,以便專家提出建議及意見；④專家基本情況調查表，包括專家一般資料、以專家自評為主的判斷依據、專家對研究內容的熟悉程度等。

1.4 確定咨詢專家 依據研究目的和內容，確定咨詢專家的納入標準：①從事養老機構護理管理、臨床老年護理或老年護理教育等工作；②具有本科及以上學歷；③具有中級及以上職稱；④具有10 年及以上工作經歷；⑤愿意接受咨詢，對本研究有一定的積極性。最終納入咨詢專家21 名，一般資料見表1。

表1 專家一般資料（n=21）

1.5 進行專家咨詢 采用問卷星軟件、電子郵件2 種形式發放和回收專家咨詢問卷。根據第1 輪專家咨詢的結果，以指標重要性均數<3.5 分或變異系數>0.25為剔除標準，由研究小組成員對問卷進行整理、統計和分析，修改條目，形成第2 輪專家咨詢問卷。第2 輪咨詢后，專家意見基本達成一致，結束咨詢。

1.6 統計學分析 運用Excel 2013 錄入數據，運用IBM SPSS 22.0 進行統計分析。計算各級指標的重要性賦值均數、標準差和變異系數；專家積極程度用問卷回收率和提出意見的專家比例表示；專家權威程度用權威系數表示；專家意見協調程度用變異系數和肯德爾和諧系數（Kendall′s W）表示。

2 結果

2.1 專家積極程度 本研究共進行2 輪專家咨詢，分別發放問卷23 份和21 份，均有效回收問卷21 份，有效回收率分別為91.3%和100.0%，其中提出意見的專家比例分別為61.9%和14.3%。

2.2 專家的權威程度 專家權威系數=（專家判斷依據結果+自評熟悉程度）/2，本研究專家判斷依據結果為0.89，自評熟悉程度為0.81，計算得專家權威系數為0.85。

2.3 專家意見協調程度 第1 輪專家咨詢問卷一級指標、二級指標和三級指標的Kendall′s W 分別為0.374，0.308 和0.288（均P<0.01），一級指標符合指標篩選標準，說明指標擬定合理，不參與下一輪咨詢。第2 輪專家咨詢問卷二級指標和三級指標的Kendall′s W分別為0.374 和0.302（P<0.01）。

2.4 指標修訂 第1 輪專家咨詢后，一級指標無改動；刪除“預防性健康措施不足”和“煙酒濫用”2 項二級指標及其下屬的7 項三級指標，將“社會交往受限”和“社會活動不足”2 項二級指標合并為“缺乏社會活動”；另外刪除15 項三級指標，將三級指標“不能獨立移動”細化為“不能獨立完成床椅移動”和“不能獨立平地行走”，新增“存在胸痛、呼吸困難、心律失常或眩暈癥狀”1 項三級指標，將7 項三級指標合并為2 項指標。

第2 輪專家咨詢后，一級指標、二級指標無改動；修改4 項三級指標，如將“近3 d 沒有排便”修改為“近3 d 沒有排便或自覺排便過程困難費力”，補充“老年人3 d 內體力活動時間少于2 h”中體力活動的界定標準等。最后形成的養老機構老年人護理問題評估體系包括5 項一級指標、28 項二級指標、68 項三級指標，見表2。

表2 養老機構老年人護理問題評估體系

（續表）

3 討論

3.1 構建養老機構老年人護理問題評估體系的必要性 在全面推進“醫養結合”養老模式的背景下，養老機構護理服務需完成從簡單的日常生活照料到“醫療衛生+養老服務”的轉型和發展。目前，我國養老機構多使用日常生活能力評定量表（Activities of Daily Living，ADL)對老年人身體功能進行評價，并按照失能等級提供護理服務[6]。雖然該量表相對簡易、成熟，但對健康狀況復雜老年人的照護指導有限，且未充分考慮老年人多維度、多層次、個性化的照護需求，可能在一定程度上造成護理服務供需失衡。《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》明確提出“為老年人提供精準化個性化專業化服務”。養老需求評估是提供精準養老服務的基礎[7]，我國學者在養老機構老年人護理需求評估方面展開初步探索，明確了老年人在生理功能、精神心理功能、活動能力、社會功能等領域存在照護需求[8]。曹培葉[9]對護理院失能老年人長期照護需求評估量表進行編制，編制的量表包括日常生活照料、基礎醫療護理需求、健康指導、精神慰藉和社會參與5 個維度，共38 項護理服務項目，由老年人自主判斷對服務項目的需求程度，從“不需要”到“非常需要”分為5 個等級，其為了解我國護理院失能老年人長期照護需求現狀提供了有利條件，但就養老護理人員如何識別老年人客觀的照護需求指導性有限。因此，本研究以德爾菲法構建養老機構老年人護理問題評估體系，旨在為養老護理人員評估、識別老年人存在的護理問題，制定基本的、個性化的養老機構護理服務計劃，提高照護資源的有效利用率提供參考。

3.2 養老機構老年人護理問題評估體系的可靠性本研究通過現場調查、文獻研究和專家座談，按照評價指標體系的研究步驟構建養老機構老年人護理問題評估體系。其中，納入的咨詢專家來自7 個省市，涉及臨床老年護理、老年護理教育及護理管理等領域，具有良好的代表性。2 輪專家咨詢問卷回收率均在90%以上，說明專家積極性較高。經計算，專家權威程度系數為0.85，說明專家權威性較高。專家咨詢協調系數經檢驗有統計學意義(P<0.01)，說明專家意見具有一致性，有利于保證指標的可靠性。專家咨詢問卷回收后，研究小組成員對專家提出的意見和建議均進行充分考慮，對評估指標做出相應的調整和修改，有利于保證咨詢結果的科學性。

3.3 養老機構老年人護理問題評估體系的特點分析 本研究形成的養老機構老年人護理問題評估體系包括功能表現、認知和心理健康、社會功能狀況、臨床健康問題和風險管理5 個維度，共28 個護理問題。對比國內學者采用奧馬哈系統現場調查養老機構老年人護理問題的結果，發現本研究與其具有較強的一致性[10]，說明納入指標較為全面。其次，研究小組針對每個護理問題進行明確的概念界定，最大限度保證了咨詢專家對護理問題理解的一致性。此外，本研究制定的各級指標相對具體，其中三級指標補充了舉例內容，便于護理人員理解。

4 小結

本研究遵循科學性、權威性、專業性的原則，運用德爾菲法構建了包括5 項一級指標、28 項二級指標、68項三級指標的養老機構老年人護理問題評估體系。研究結果表明，各級評價指標專家咨詢意見趨于一致、可信度高，可以為有效識別養老機構老年人護理問題，科學、合理地制定老年人個性化的護理計劃提供借鑒，有利于促進有限的護理資源合理分配，養老照護質量全面提高。但本課題著重研究指標體系的評估內容，關于各級指標的權重、計算方法等仍有待于進一步深入探索。